VALSTYBINĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS FORMOS PATVIRTINIMO

2006 m. gruodžio 7 d. Nr. V-106

Vilnius

Vadovaudamasis Juridinių asmenų licencijavimo visuomenės sveikatos priežiūros veiklai tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. V-43 (Žin., 2003, Nr. 18-793), 13 punktu:

1. Tvirtinu Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos formą (pridedama).

2. Pripažįstu netekusiu galios Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2003 m. birželio 23 d. įsakymą Nr. V-65 „Dėl juridinio asmens licencijos visuomenės sveikatos priežiūros veiklai ir prašymo visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijai gauti formų patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 64-2930).

DIREKTORIUS                                                                                      VYTAUTAS BAKASĖNAS

______________

Forma patvirtinta

Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2006 m. gruodžio 7 d. įsakymu Nr. V-106

(Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos forma)

(herbas)

VALSTYBINĖ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJA

NR.

Licencijos turėtojas___________________________________________________________

                                                                            (juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma)

__________________________________________________________________________

Licencijos turėtojo kodas______________________________________________________

Licencijos turėtojo buveinė____________________________________________________

Licencija išduota_________________________       Reg. Nr. _________________________

(data)

Licencija patikslinta_______________________       Reg. Nr. ________________________

(data)

Licencija patikslinta_______________________       Reg. Nr. ________________________

(data)

Licencija patikslinta_______________________       Reg. Nr. ________________________

(data)

Licencijos dublikatas išduotas_______________       Reg. Nr. ________________________

(data)

Licencijos turėtojas gali verstis:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Direktorius       A. V.                                 (parašas)                                 (vardas, pavardė)

______________