LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSIOJO VALSTYBINIO DARBO INSPEKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL SIUNTIMO ĮTARIAMOS PROFESINĖS LIGOS IŠTYRIMUI FORMOS PATVIRTINIMO

1999 m. birželio 11 d. Nr. 236

Vilnius

Vykdydamas Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus ir Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio gydytojo higienisto 1999 m. birželio 1 d. įsakymu Nr. 218/9 patvirtinto Profesinių ligų priežasčių tyrimo reglamento 8 punkto reikalavimą:

1. Tvirtinu siuntimo įtariamos profesinės ligos ištyrimui formą (pridedama).

2. Siuntimo įtariamos profesinės ligos ištyrimui formos pildymas taikomas nuo 1999 m. liepos 1 dienos.

LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSIASIS

VALSTYBINIS DARBO INSPEKTORIUS                                                                M. PLUKTAS

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio

darbo inspektoriaus 1999 m. birželio 11 d.

įsakymu Nr. 236

SIUNTIMAS

įtariamos profesinės ligos ištyrimui

(pildomas Profesinių ligų priežasčių tyrimo reglamento nustatyta tvarka)

1. Valstybinės darbo inspekcijos Inspektavimo skyrius ____________________________________

________________________________________________________________________________

(pavadinimas, adresas, telefonas)

2. Nukentėjęs asmuo _______________________________________________________________

(vardas, pavardė, asmens kodas, profesija, pareigos)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Darbovietė _____________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas, adresas, kodas, telefonai, faksas)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Siuntimo pagrindas______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, į kurią siunčiamas nukentėjęs asmuo____________________

________________________________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas)

________________________________________________________________________________

______________________________                                                     

                                                             (siuntėjo pareigos, parašas)                                               (vardas, pavardė)

________m. ___________________  d.

_____________