ATITAISYMAS

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2007 m. birželio 26 d. nutarimo Nr. N-52 „Dėl Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d. nutarimo Nr. N-108 „Dėl draudimo įmonės lėšų investavimo ataskaitų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2007, Nr. 71-2829) priedai:

IN1 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d. nutarimo

Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

DRAUDIMO ĮMONĖS LĖŠŲ INVESTAVIMO ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Turtas	Balansinė vertė, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį
			Lt	%	Lt	%
1	2	3	4	5	6	7
1.	Investavimo kryptys (1.1+1.2+1.3+1.4+1.5+1.6+1.7+1.8+1.9+1.10+1.11+1.12+1.13+1.14+1.15):
1.1.	Vyriausybės, centrinio banko ir savivaldybės vertybiniai popieriai
1.2.	Nekilnojamasis turtas
1.3.	Terminuoti indėliai bankuose
1.4.	Paskolos, užtikrintos nekilnojamuoju turtu
1.5.	Hipotekinės obligacijos
1.6.	Akcijos, kurios yra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.7.	Akcijos, kurios nėra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.8.	Įmonių obligacijos, kurios yra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.9.	Įmonių obligacijos, kurios nėra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.10.	Investicinių kintamo kapitalo bendrovių akcijos ir investicinių fondų investiciniai vienetai
1.11.	Išvestinės priemonės, kuriomis siekiama sumažinti investicijų riziką
1.12.	Pinigai atsiskaitomojoje sąskaitoje ir kasoje
1.13	Pinigų rinkos priemonės, kurios yra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.14	Pinigų rinkos priemonės, kurios nėra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.15	Kiti investavimo objektai
2.	Kita (2.1+2.2):
2.1.	Perdraudikų skolos
2.2.	Nepareikalautos įmokėti draudimo ir perdraudimo įmokos
3.	Iš viso (1+2):
4.	Bendra techninių atidėjinių suma:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

_________________

IN2 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

VALIUTŲ SUDERINAMUMO ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Valiutos pavadinimas	Valiutos kodas	Techniniai atidėjiniai (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui), Lt							Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui), Lt
			Perkeltų įmokų	Gyvybės draudimo matematinis	Numatomų išmokėjimų	Draudimo įmokų grąžinimo	Nuostolių svyravimo išlyginimo	Kiti	Bendra suma (4+5+6+7+8+9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.1	Litas
1.2.	Euras
1.3.
...
2	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN3 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

VYRIAUSYBĖS, CENTRINIO BANKO IR SAVIVALDYBĖS VERTYBINIŲ POPIERIŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Vertybinių popierių kodas	Išpirkimo data	Valiutos kodas	Metinė palūkanų norma		Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
						Kintama dalis	Pastovi dalis, %
										Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Vyriausybės vertybiniai popieriai
1.1.	ES valstybės:
1.2.	Užsienio valstybės:
2.	Centrinio banko vertybiniai popieriai
2.1.	ES valstybės:
2.2.	Užsienio valstybės:
3.	Savivaldybės vertybiniai popieriai
3.1.	ES valstybės:
3.2.	Užsienio valstybės:
4.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN4 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

NEKILNOJAMOJO TURTO ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Unikalus numeris	Valstybės kodas	Adresas	Valiutos kodas	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
								Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	ES valstybės teritorijoje:
2.	Užsienio valstybės teritorijoje:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN5 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

TERMINUOTŲ INDĖLIŲ BANKUOSE ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Indėlio termino pradžia	Indėlio termino pabaiga	Metinė palūkanų norma		Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
						Kintama dalis	Pastovi dalis, %
										Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	ES valstybės bankuose:
2.	Užsienio valstybės bankuose:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN6 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

PASKOLŲ, UŽTIKRINTŲ NEKILNOJAMUOJU TURTU, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Įkeisto turto pavadinimas, adresas	Įkeisto turto hipotekos identifikavimo kodas	Įkeisto turto vertė, nustatyta nepriklausomo turto vertintojo, Lt	Paskolos išdavimo data	Paskolos grąžinimo data	Metinė palūkanų norma		Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
									Kintama dalis	Pastovi dalis, %
													Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1.	ES valstybės ūkio subjektai:
2.	Užsienio valstybės ūkio subjektai:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN7 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

HIPOTEKINIŲ OBLIGACIJŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.*

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Įmonės kodas	Vertybinių popierių kodas	Išpirkimo data	Metinė palūkanų norma		Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
							Kintama dalis	Pastovi dalis, %
											Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

* Detalią informaciją apie kiekvieną hipotekinę obligaciją pateikti IN7 formos aiškinamajame rašte

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN8 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

AKCIJŲ, KURIOS YRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių rūšis	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Nuosavybės, suteikiančios balsavimo teisę, dalis % *	Akcijų skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
											Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

* – pildoma, kai sudaro daugiau kaip 10%

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN9 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

AKCIJŲ, KURIOS NĖRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Įmonės kodas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių rūšis	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Nuosavybės, suteikiančios balsavimo teisę, dalis, %*	Akcijų skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
												Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN10 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

ĮMONIŲ OBLIGACIJŲ, KURIOS YRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ

REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Metinė palūkanų norma		Emisijos data	Išpirkimo data	Vertybinių popierių skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
						Kintama dalis	Pastovi dalis, %
													Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN11 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

ĮMONIŲ OBLIGACIJŲ, KURIOS NĖRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ

REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ________________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Įmonės kodas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Metinė palūkanų		Emisijos data	Išpirkimo data	Vertybinių popierių skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
							Kintama dalis	Pastovi dalis, %
														Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1.	Įmonių obligacijų, kurios nėra įtrauktos į prekybą reguliuojamose rinkose
1.1.	ES valstybės:
1.2.	Užsienio valstybės:
2.	Naujai išleidžiamos obligacijos (jeigu emisijos sąlygose numatytas jų įtraukimas į prekybą reguliuojamose rinkose)*
2.1.	ES valstybės:
2.2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

* – pildomi duomenys apie naujai išleidžiamas obligacijas, jeigu emisijos sąlygose yra numatytas įsipareigojimas ne vėliau kaip per 1 metus nuo šių vertybinių popierių išleidimo įtraukti juos į prekybą reguliuojamose rinkose

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN12 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

INVESTICINIŲ KINTAMO KAPITALO BENDROVIŲ AKCIJŲ IR

INVESTICINIŲ FONDŲ INVESTICINIŲ VIENETŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Valdymo įmonės pavadinimas	Vertybinių popierių ar investicinių vienetų kodas	Klasė	Orientacinio indekso pavadinimas	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
										Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	ES valstybės ūkio subjektai:
2.	Užsienio valstybės ūkio subjektai:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN13 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

IŠVESTINIŲ PRIEMONIŲ, KURIOMIS SIEKIAMA SUMAŽINTI INVESTICIJŲ RIZIKĄ, ATASKAITA 200__ M. ______________D.*

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Sandorio kitos šalies pavadinimas	Sandorio kitos šalies valstybės kodas	Sandorio kitos šalies kodas	Išvestinės priemonės rūšis	Valiutos kodas	Sandorio sudarymo data	Sandorio pasibaigimo data	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
										Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	ES valstybės sandorio šalis:
2.	Užsienio valstybės sandorio šalis:
3.	Iš viso:

* Detalią informaciją apie kiekvieną sudarytą sandorį pateikti IN13 formos aiškinamajame rašte

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN14 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

PINIGŲ ATSISKAITOMOJOJE SĄSKAITOJE IR KASOJE ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
						Lt	%	Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Atsiskaitomoji sąskaita:
1.1.	ES valstybės teritorijoje:
1.2.	Užsienio valstybės teritorijoje:
2.	Kasa:
2.1.	ES valstybės teritorijoje:
2.2.	Užsienio valstybės teritorijoje:
3.	Iš viso (1.1.+1.2+2.1.+2.2.):

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN15 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

PINIGŲ RINKOS PRIEMONIŲ, KURIOS YRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ

REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Emitentas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Metinė palūkanų norma		Išpirkimo data, termino pabaiga	Vertybinių popierių skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
							Kintama dalis	Pastovi dalis, %
													Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN16 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

PINIGŲ RINKOS PRIEMONIŲ, KURIOS NĖRA ĮTRAUKTOS Į PREKYBĄ

REGULIUOJAMOSE RINKOSE, ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Emitentas	Emitento kodas	Vertybinių popierių kodas	Vertybinių popierių biržos pavadinimas, valstybės kodas	Metinė palūkanų norma		Išpirkimo data, termino pabaiga	Vertybinių popierių skaičius, vnt.	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
								Kintama dalis	Pastovi dalis, %
														Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN17 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

KITŲ INVESTAVIMO OBJEKTŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Pavadinimas	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Esminiai duomenys apie investavimo objektą	Balansinė vertė, Lt	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
							Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	ES valstybės teritorijoje:
2.	Užsienio valstybės teritorijoje:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN18 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

PERDRAUDIKŲ SKOLŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.	Perdraudiko	Valstybės kodas	Valiutos kodas	Perdraudikų skola, Lt							Iš viso (5+6+7+8+9+10+ 11)	Mokėtinos sumos perdraudikams, Lt	Perdraudikų skola atidėjiniams padengti, Lt (12-13)	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
				Perdraudikų dalis techniniuose atidėjimuose						Gautinos sumos iš perdraudikų, mokėjimo terminai nesuėję
				Perkeltų įmokų	Gyvybės matematinis,*	Numatomų išmokėjimų	Draudimo įmokų gražinimo	Gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui	Kiti						Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1.	ES valstybės:
2.	Užsienio valstybės:
3.	Iš viso:

* išskyrus, kai investavimo rizika tenka draudėjui

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

______________

IN19 forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2004 m. rugsėjo 14 d.

nutarimu Nr. N-108

(Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros

komisijos 2007 m. birželio 26 d.

nutarimo Nr. N-52 redakcija)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės pavadinimas didžiosiomis paryškintomis raidėmis)

_________________________________________________________________

(draudimo įmonės kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

NEPAREIKALAUTŲ ĮMOKĖTI DRAUDIMO IR PERDRAUDIMO ĮMOKŲ ATASKAITA 200__ M. ______________D.

__________________ Nr. ______________

(sudarymo data)                               (numeris)

Eil. Nr.		Valstybės kodas	Valiutos kodas	Balansinė vertė, Lt	Mokėtinos sumos, išskyrus atidėjinius, Lt	Perdraudikų dalis nepareikalautose įmokėti įmokose, Lt	Nepareikalautos įmokėti įmokos atidėjiniams padengti, Lt (5-6-7)	Turto vertė, kuriai apribotas disponavimas, Lt	Turtas, dengiantis draudimo techninius atidėjinius (išskyrus gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui)		Turtas, dengiantis gyvybės draudimo, kai investavimo rizika tenka draudėjui, techninį atidėjinį, Lt
									Lt	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.	Nepareikalautos įmokėti draudimo įmokos:
2.	Nepareikalautos įmokėti perdraudimo įmokos:
2.1.	ES valstybės perdraudėjas:
2.2.	Užsienio valstybės perdraudėjas:
3.	Iš viso:

_________________________________           ____________                                                            

(draudimo įmonės vadovo pareigų pavadinimas)                   (parašas)                                         (vardas ir pavardė)

_________________________________           ____________                                                            

(atsakingo asmens pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                                        (vardas ir pavardė)

KOMISIJOS PIRMININKAS                                                                    miNDAUGAS ŠALČIUS

______________