LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PILDYMO INSTRUKCIJOS PATVIRTINIMO
2005 m. liepos 7 d. Nr. ISAK-1342
Vilnius
Vadovaudamasis Institucijų, atsakingų už Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų, skirtų Lietuvos 2004-2006 metų bendrojo programavimo dokumentui įgyvendinti, administravimą, atsakomybės ir funkcijų paskirstymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 31 d. nutarimu Nr. 649 (Žin., 2001, Nr. 48-1676; 2005, Nr. 51-1700), 9.8 punktu bei Lietuvos 2004-2006 m. bendrojo programavimo dokumento priemonių ir projektų, finansuojamų įgyvendinant šias priemones, administravimo ir finansavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K- 033 (Žin., 2004, Nr. 19-599, Nr. 93-3421; 2005 Nr. 21-667, Nr. 64-2314), 18 punktu:
2. Nustatau, jog šiuo įsakymu patvirtinta Mokėjimo prašymo pildymo instrukcija vadovaujasi projektų vykdytojai, pildydami Mokėjimo prašymo formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. birželio 2 d. įsakymu Nr. ISAK-1003 (Informaciniai pranešimai, 2005, Nr. 46-414).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo
ministro 2005 m. liepos 7 d. Įsakymu
Nr. ISAK-1342
MOKĖJIMO PRAŠYMO PILDYMO INSTRUKCIJA
Pildo įgyvendinančioji institucija
| Mokėjimo prašymo registravimo data: |
200_/_/_ Nurodykite mokėjimo prašymo registravimo įgyvendinančiojoje institucijoje datą |
| Mokėjimo prašymą užregistravo: |
__________________________________________________ vardas, pavardė, pareigos, parašas Nurodykite mokėjimo prašymą užregistravusio įgyvendinančiosios institucijos darbuotojo vardą, pavardę, pareigas, parašą |
| Įgyvendinančioji institucija: |
Įgyvendinančiosios institucijos, kuriai pateiktas mokėjimo prašymas, pavadinimas |
| Tarpinė institucija: |
Nurodykite už BPD priemonę, pagal kurią teikiama parama, atsakingos tarpinės institucijos pavadinimą |
| Data, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas: |
Nurodykite datą, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas pagal sutartyje nustatytą mokėjimo prašymu teikimo tvarkaraštį. Jei buvo atliekamas paramos sutarties keitimas, kuriame buvo keičiamas mokėjimo prašymu keitimo tvarkaraštis, nurodomi duomenys pagal mokėjimo prašymo teikimo įgyvendinančiajai institucijai dieną galiojančius paramos sutarties keitimus |
| Paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numeris ir data: |
Nurodykite šio mokėjimo prašymo pagrindu suformuotos paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numerį ir datą. Ši skiltis pildoma po to, kai buvo pateikta paraiška tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui |
(Įgyvendinančiosios institucijos prašymo gavimo registracijos žyma)
_________________________________________________________
(projekto vykdytojo pavadinimas)
juridinio asmens, su kuriuo pasirašyta paramos skyrimo sutartis, visas pavadinimas
MOKĖJIMO PRAŠYMAS
______________ Nr. _____
(data) Nurodoma mokėjimo prašymo parengimo data (metai, mėnuo, diena). Mokėjimo prašymo numeris suteikiamas chronologine eilės tvarka ir turi būti unikalus kiekvienam mokėjimo prašymui. Įgyvendinančiosios institucijos atmesti mokėjimo prašymai įtraukiami į chronologinę numeravimo eilės tvarką. Jei projekto vykdytojas įgyvendina daugiau nei vieną pagal BPD priemones finansuojamą projektą, mokėjimo prašymams numeriai suteikiami chronologine eilės tvarka pagal kiekvieną projektą.
___________________________
(sudarymo vieta)
Nurodoma mokėjimo prašymo parengimo vieta (pvz., Vilnius, Šilutė ir
pan.)
Pildo projekto vykdytojas
| Prašomo mokėjimo tipas |
□ avanso mokėjimas pažymima, jei mokėjimo prašymas teikiamas paramos sutartyje numatytam avanso mokėjimui gauti □ tarpinis pažymima, jei teikiamas tarpinio mokėjimo prašymas □ galutinis pažymima, jei teikiamas galutinio mokėjimo prašymas Viename mokėjimo prašyme gali būti pažymėtas tik vienas mokėjimo prašymo tipas |
|||
| Taikomas mokėjimo būdas |
□ išlaidų kompensavimas □ sąskaitų apmokėjimas Pažymimas atitinkamas paramos sutartyje nustatytas projektui taikomas išlaidu apmokėjimo būdas, pagal kurį prašoma apmokėti šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas. Jei paramos sutartyje Jūsų projektui finansuoti yra numatytas daugiau nei vienas mokėjimo būdas, vienas mokėjimo prašymas gali būti teikiamas tik išlaidoms pagal vieną mokėjimo būdą apmokėti (arba išlaidu kompensavimo, arba sąskaitų apmokėjimo). Jei per atsiskaitomąjį laikotarpį patirtas išlaidas pagal paramos sutarties nuostatas galima apmokėti pagal skirtingus mokėjimo būdus, tuomet turi būti pildomi atskiri mokėjimo prašymai |
|||
| Projekto pavadinimas |
Nurodomas visas projekto pavadinimas pagal paramos skyrimo sutartį |
|||
| Projekto kodas (SFMIS) |
Nurodomas projekto kodas pagal paramos skyrimo sutartį |
|||
| Programa Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumentas (BPD) |
Prioritetas Nurodomas BPD prioriteto, pagal kurį teikiama parama, pavadinimas |
Priemonė Nurodomas BPD priemonės, pagal kurią teikiama parama, pavadinimas |
Veiklos sritis Nurodoma BPD priemonės veiklos sritis, pagal kurią įgyvendinamas projektas |
|
| Projekto įgyvendinimo laikotarpis |
pradžia: 200_/_/_ pabaiga: 200_/_/_ Nurodomas paramos sutartyje nustatytas išlaidų tinkamumo finansuoti laikotarpis |
|||
| Paramos sutarties numeris |
Nurodomas paramos sutarties numeris |
|||
| Išlaidų, deklaruojamų mokėjimo prašyme, patyrimo periodas |
Nuo 200 iki 200 Nurodykite laikotarpį, per kurį patyrėte šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Deklaruojama suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
Nurodoma šiame mokėjimo prašyme deklaruojamų tinkamų finansuoti išlaidų suma litais. Tinkamos finansuoti išlaidos apibrėžiamos gairėse pareiškėjams ir paramos skyrimo sutartyje. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
Jei PVM išlaidos, susijusios su remiamo projekto įgyvendinimu, nėra tinkamos finansuoti, nurodoma tokių PVM išlaidų suma litais. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Prašoma finansuoti suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
Nurodoma deklaruojamų tinkamų finansuoti išlaidų suma, kurią prašoma apmokėti iš paramos lėšų šiame mokėjimo prašyme pagal paramos sutartyje nustatytą paramos lyginamąją dalį. Jei teikiamas avanso mokėjimo prašymas, nurodoma prašoma avanso suma. |
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
Nurodoma šiame mokėjimo prašyme prašoma apmokėti netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma, jei ją apmokėti yra numatyta paramos sutartyje arba atskiroje su įgyvendinančiąja ir tarpine institucijomis pasirašytoje sutartyje. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Asmenys, kurių išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
□ projekto vykdytojo □ partnerio______________________________________________________ Partnerio pavadinimas □ partnerio______________________________________________________ Partnerio pavadinimas □ partnerio______________________________________________________ Partnerio pavadinimas |
|||
| Projekto vykdytojo rekvizitai Nurodykite duomenis pagal paramos sutarti |
Subjekto kodas |
|||
| PVM mokėtojas □ Taip □ Ne |
||||
| PVM mokėtojo kodas |
||||
| Adresas |
||||
| Telefonas |
||||
| Faksas |
||||
| Pašto indeksas |
||||
| El. p. adresas |
||||
| Projekto partnerio, kurio išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme, rekvizitai Nurodykite duomenis pagal paramos sutarti |
Subjekto kodas |
|||
|
|
PVM mokėtojas □ Taip □ Ne |
|||
|
|
PVM mokėtojo kodas |
|||
|
|
Adresas |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
Pašto indeksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
| Projekto vykdytojo banko rekvizitai Nurodomas banko sąskaitos, skirtos atidarytos paramos lėšoms gauti, numeris, jei paramos sutartyje reikalaujama atidaryti atskirą sąskaitą arba kitos sąskaitos, į kurią bus pervedamos paramos lėšos, numeris |
Banko pavadinimas |
|||
|
|
Banko kodas |
|||
|
|
Projekto atsiskaitomoji IBAN sąskaita |
|||
| Projekto vadovas Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|||
|
|
Pareigos |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Mobilusis telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
| Vyr. buhalteris (buhalteris) Nurodomas projekto vykdytojo įmonės, įstaigos ar organizacijos vyr. buhalterio vardas, pavardė, pareigos, adresas, tel., faksas, el. p. Jei projekto vykdytojo įmonės ar įstaigos apskaitą tvarko apskaitos paslaugas teikianti įmonė, mokėjimo prašymą turi pasirašyti sutartyje su apskaitos paslaugas teikiančia įmone nustatytas apskaitos paslaugas teikiančios įmonės darbuotojas |
Vardas, pavardė |
|||
|
|
Pareigos |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Mobilusis telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
1. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorija Patirtos išlaidos nurodomos vadovaujantis paramos sutartyje nustatytu išlaidų kategorijų sąrašu |
Pridedamų prie šio mokėjimo prašymo dokumentų eilės numeris segtuve/ lapų skaičius |
Išlaidų pavadinimas Nurodomas patirtų išlaidų turinys, pvz., įsigytų prekių pavadinimas, apmokėtų paslaugų pavadinimas |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) Nurodomas dokumento, pateisinančio atskirą išlaidų eilutę (pvz., pirkimo sutartis, autorinė sutartis, sąskaita, darbų priėmimo-perdavimo aktas) pavadinimas, numeris, data. Jei teikiama apmokėti rangovo, atrinkto pagal Viešųjų pirkimų įstatymą sąskaita, nurodomas rangovo, paslaugų teikėjo ar prekių tiekėjo, iš kurio perkamas objektas, pavadinimas, sutarties data bei numeris ir teikiamos apmokėti sąskaitos numeris bei data |
Suma (be PVM), Lt Nurodykite sumą, priskiriamą projekto išlaidoms |
PVM, Lt Nurodykite sumą, priskiriamą projekto išlaidoms |
Suma su PVM, Lt Nurodykite sumą, priskiriamą projekto išlaidoms |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys, jei taikoma, dokumentai (nurodomas dokumento, įrodančio atskiros išlaidų eilutės išlaidų apmokėjimą, pavadinimas, numeris, data) |
Išmokėta suma, Lt Nurodykite sumą, priskiriamą projekto išlaidoms |
Deklaruojama suma Nurodykite sumą, kuri deklaruojama šiame mokėjimo prašyme, įvertinus netinkamą PVM |
Įgyvendinančiosios institucijos sprendimas / komentaras (Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt) |
||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Netinkamas Finansuoti PVN, mokėjimas iš spec. Programos, Lt |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso |
___ lapų |
|
|
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
7 |
|
| 1.1 |
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso |
___ lapų |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/ l. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas Patirtas išlaidas nurodykite pagal paramos sutartyje nustatytą išlaidų kategoriją sąrašą |
Mato vieneto pavadinimas Nurodykite pagal paramos sutarties priedą „Detalusis biudžetas „ |
Vnt. sk. |
Planuojama projekto biudžeto išlaidų kategorijai suma pagal paramos sutartį, Lt Prie kiekvienos išlaidų eilutes nurodykite paramos sutartyje atskirai išlaidų eilutei numatytą sumą |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose įgyvendinančiai institucijai deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute sumą kurią deklaravote pagal ankstesnius mokėjimo prašymus |
Įgyvendinančiosios institucijos patvirtintos tinkamos finansuoti išlaidos Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute, kokią sumą ankstesniuose mokėjimo prašymuose deklaruotų išlaidų (žr. 9 stulpelį) įgyvendinančioji institucija patvirtino kaip tinkamas finansuoti išlaidas |
Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas patirtas tinkamas finansuoti išlaidų sumas |
Iš viso nuo projekto pradžios deklaruota tinkamų finansuoti išlaidų, Lt Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute pagal ankstesnius mokėjimo prašymus (žr. 9 stulpelį) ir šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas patirtas tinkamas finansuoti išlaidas |
Likusios deklaruoti išlaidos, Lt Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute pagal paramos sutartį numatytas likusias deklaruoti išlaidas |
|||
| paramos sutartyje (detaliuose projekto biudžetuose) Nurodykite pagal paramos sutarties priedą „Detalusis biudžetas“ |
ankstesniuose mokėjimo prašymuose |
šiame mokėjimo prašyme |
likutis pagal paramos sutartį |
|||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12=9+11 |
13=8-9-11 |
| 1 |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. Mokėjimo prašymų sumų išskaidymas pagal finansavimo šaltinius (nurodykite išlaidų paskirstymą pagal paramos skyrimo sutartyje numatytus finansavimo šaltinius. Kai taikomas išlaidų kompensavimas, visos mokėjimo prašyme nurodomos išlaidos jau turi būti apmokėtos iš nuosavų paramos gavėjo (ir partnerių) lėšų. Tokiu atveju mokėjimo prašyme nurodoma per atsiskaitomąjį laikotarpį patirtų tinkamų išlaidų suma sąlyginai išskaidoma: nurodoma, kokia išlaidų dalis turėtų būti kompensuota pagal sutartį – „prašoma paramos suma „, ir kokią šios sumos dalį paramos gavėjas turėtų apmokėti pats pagal sutartį). Nepildoma avanso mokėjimo prašyme.
|
|
Patvirtinta paramos sutartyje, Lt Nurodykite ties atskiru finansavimo šaltiniu paramos sutartyje numatytą sumą |
Procentinė dalis, proc. Nurodykite, kokią procentinę dalį nuo visos tinkamų išlaidų sumos sudaro kiekvienas finansavimo šaltinis |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose nurodytos sumos, Lt Nurodykite ties atskiru finansavimo šaltiniu, kokias sumas deklaravote ankstesniuose mokėjimo prašymuose |
Šiame mokėjimo prašyme nurodytos sumos, Lt Nurodykite ties atskiru finansavimo šaltiniu šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas sumas (išmokėtos tik per atsiskaitomąjį laikotarpį) |
Nuo projekto pradžios nurodyta kartu su šiuo mokėjimo prašymu, Lt Nurodykite ties atskiru finansavimo šaltiniu, kokias sumas deklaravote ankstesniuose mokėjimo prašymuose nuo projekto įgyvendinimo pradžios kartu su šiame mokėjimo prašyme deklaruojamomis sumomis |
Sumos, kurias pagal paramos sutartį dar galima nurodyti likusiuose mokėjimo prašymuose, Lt Nurodykite ties atskiru finansavimo šaltiniu, kiek lėšų (tinkamų išlaidų ir netinkamo kompensuoti iš SF lėšų PVM, jei numatoma f į finansuoti) liko išmokėti pagal paramos sutartyje patvirtintas sumas |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5=3+4 |
6=1-5 |
|
| 1. Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų: |
|
|
|
|
|
|
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2. Tinkamos finansuoti išlaidos iš nuosavų lėšų (projekto vykdytojui pagal paramos sutartį tenkanti dalis): |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1. Nacionalinės lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, Privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos* |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.3. Kiti valstybės lėšų šaltiniai |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.2. Privačios paramos gavėjo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.3. Europos investicijų banko paskola |
|
|
|
|
|
|
| 1.4. Projekto pajamos |
|
|
|
|
|
|
| 2. Netinkamas finansuoti PVM |
|
|
|
|
|
|
| 3. Netinkamas PVM, prašomas apmokėti iš PVM specialiosios programos |
|
|
|
|
|
|
Lentelės tęsinys
|
|
Gautas avansas Nurodykite gautą avansą |
Likusios gauti paramos lėšos Jei taikomas kompensavimo su avansu mokėjimo būdas ir projekto vykdytojas yra gavęs avansą, tai 1.1 eilutės (prašoma paramos lėšų) 8 stulpelyje turi būti mažinama avanso suma) |
|
|
7 |
8=6-7 |
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
* Tarp jų savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialiosios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos
| Pastabos: |
4. Projekto įgyvendinimo eiga
| Projekto veiklos sritys Atsiskaitykite pagal kiekvieną projekto veiklos sritį, nustatytą paramos sutartyje |
Planuotas laikas (metai, mėnuo) Nurodykite paramos sutartyje nustatytą planuotą projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Faktinis laikas (metai, mėnuo) Nurodykite faktinę projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Įgyvendinimo laipsnis Nurodykite procentine išraiška planuotų projekto veiklos sričių įgyvendinimo laipsnį |
||||
| Nr. |
|
pradžia |
pabaiga |
pradžia |
pabaiga |
% |
Komentarai |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n |
|
|
|
|
|
|
|
| Pastabos: |
5. Projekto įgyvendinimo eiga siekiant nustatytų projekto tikslų
Pateikite informaciją apie paramos sutartyje nustatytų projekto pasiekimų ir rezultatų rodiklių pasiekimą
| Eil. Nr. |
Rodiklio pavadinimas Atsiskaitykite pagal kiekvieną rodiklį, nustatytą paramos sutartyje |
Matavimo vienetai |
Informacijos šaltinis |
Planuoti rodikliai pagal paramos sutartį Nurodykite paramos sutartyje Įsipareigotą pasiekti rodiklio kiekybinę išraišką |
Iki ataskaitinio laikotarpio, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas, pradžios pasiekti rodikliai Nurodykite kiekybine išraiška, kokia pažanga, įgyvendinant kiekvieną rodikli pasiekta iki atsiskaitymo laikotarpio |
Per ataskaitinį laikotarpį, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas, pasiekti rodikliai Nurodykite kiekybine išraiška, kokia pažanga, įgyvendinant rodiklį, pasiekta per atsiskaitymo laikotarpį |
Rodiklių įvykdymo rezultatas nuo projekto įgyvendinimo pradžios (6+7)/5* 100) Procentai Nurodykite procentine išraiška planuotų rodikliu pasiekimo laipsnį |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
| n |
|
|
|
|
|
|
|
| Pastabos: |
6. Prie mokėjimo prašymo pridedami dokumentai (neįskaitant 1 lentelėje nurodytų dokumentų)
Nurodykite pridedamus dokumentus ir pridedamų dokumentų lapų skaičių
□ Sąskaitos (kopijos / originalai)
□ Išankstinio apmokėjimo sąskaitos
□ Mokėjimo pavedimai (kopijos / originalai)
□ Pirkimo-pardavimo / nuomos sutartys
□ Darbų / prekių / paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai
□ Banko išrašai
□ Kasos pajamų orderiai
□ Kasos išlaidų orderiai
□ Kelionių dokumentai
□ Projekto audito išvada (teikiama kartu su audito ataskaita)
□ Metinė/ galutinė projekto įgyvendinimo ataskaita
□ Projekto įgyvendinimo priežiūros komiteto posėdžio protokolas
□ Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų užmokestis
□ Paskolos sutarties kopija
□ Metinio balanso kopija (UAB)
□ Kiti
Priedų skaičius _____________
7. Pareiškėjo deklaracija
| Patvirtinu, kad šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga.
Projekto vykdytojo institucijos/ organizacijos vadovas arba jo įgaliotas asmuo ______________________________________________________________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Projekto vadovas __________________________________________________________________________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Vyr. buhalteris (buhalteris) ___________________________________________________________________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) |
______________