LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA

Į S A K Y M A S

DĖL PIRMINĖS MEDICININĖS APSKAITOS FORMOS PATVIRTINIMO

1996 m. lapkričio 28 d. Nr. 622

Vilnius

Vadovaudamasis Sveikatos apsaugos, Vidaus reikalų ir Krašto apsaugos ministerijų 1994 m. spalio 5 d. įsakymu Nr. 337/700/816 „Dėl keitimosi informacija oprastl ir ypatingą situaciją atvejais“,

ĮSAKAU:

1. Patvirtinti pirminės medicininės apskaitos formą Nr. 704/a „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ (pridedama).

2. Respublikiniam specializuotam higienos centrui iki 1996 12 31 parengti formos Nr. 704/a „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ pildymo tvarką.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                                        ANTANAS VINKUS

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
	ĮOK
(Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos įstaigos pavadinimas) CHEMINIO UŽTERŠIMO ŽIDINIO KORTELĖ
	VDK
	Forma Nr. 704/a

199 _______________  Nr. _______________

1. Objekto, kuriame įvyko avarija, pavadinimas

2. Adresas

3. Objekto veiklos pobūdis

4. Įvykio pradžia (data, val.)

5. Įvykio pabaiga (data, val.)

6. Įvykio pobūdis:

6.1. ___gaisras, 6.2.___sprogimas, 6.3. ___ avarija gamyboje, 6.4.___ transporto avarija,

6.5.___ išsiliejimas iš talpyklų, 6.6.___kita.

7. Apie įvykį informavo:

7.1.___Civilinės saugos skyrius, 7.2. ___Aplinkos apsaugos skyrius, 7.3.___objekto vadovas,

7.4. ___gyventojai, 7.5. ___ darbuotojai, 7.6. ___gelbėjimo tarnybos, 7.7. ___nukentėjusieji,

7.8. ___teritorinė ekstremalių situacijų komisija,

7.9.___informacija gauta iš visuomenės informavimo priemonių,

7.10.___informacijos nebuvo (sužinota atsitiktinai).

8. Cheminė medžiaga:

8.1.___žinoma, 8.2.___nežinoma, 8.3.___skystis, 8.4.___dujos,

8.5.___kieta medžiaga, 8.6.___mišinys.

9. Cheminių medžiagų pavadinimai ir kiekiai

10. Visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos specialistai atvyko į užteršimo židinį:

10.1.___iš karto gavę informaciją,

10.2.___gavę informaciją iš gelbėjimo tarnybų apie likvidavimo darbų pabaigą,

10.3.___visai nebuvo užteršimo židinyje.

11. Ar buvo (nurodyti skaičių):

11.1. nukentėjusiųjų – ___taip _____, ___ne, tarp jų apsinuodijusių – ___taip _____,___ne,

11.2. žuvusių – ___taip _____, ne.

12. Ar taikytos aplinkos nukenksminimo priemonės:

12.1.___taip, 12.2.___ne,

13. Kokios visuomenės sveikatos saugos priemonės buvo taikytos:

Gyventojų informavimas:___taip,___ne,

13.2. individualios apsaugos priemonės (dujokaukės, respiratoriai, speciali apranga): ___taip, ___ne,

13.3. evakuacija:___taip, ___ne,

13.4. nusiųsta profilaktiškai pasitikrinti sveikatą: ___taip,___ne,

13.5. laboratorinis geriamojo vandens tyrimas: ___taip, ___ne,

13.6. laboratorinis maisto produktų tyrimas: ___taip,___ne,

13.7. laboratorinis atmosferos oro tyrimas:___taip,___ne,

13.8. laboratorinis dirvožemio tyrimas: ___taip,___ne,

13.9. uždraustas objekto eksploatavimas: ___taip,___ne,

13.10. kitos priemonės:___taip,___ne.

14. Ar visuomenės sveikatos priežiūros specialistai dalyvavo teritorinės ekstremalių situacijų komisijos darbe tiriant šį atvejį:

14.1.___taip, 14.2.___ne.

15. Ar buvo vykdoma objekto higieninė priežiūra iki įvykio: 15.1.___taip, 15.2.___ne.

16. Ar buvo išduotas higienos pasas – leidimas: 16.1.___taip, 16.2.___ne.

17. Kiti duomenys

Įstaigos vadovas                                                                                                                                     

                                                            (Parašas)                                                                    (Vardo raidė, pavardė)

Užpildė                                                                                                                                                   

                                                           (Parašas)                                                                     (Vardo raidė, pavardė)

Užpildymo data ____________________

Pažymėti taip: X_

PASTABOS:

1. „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ pildoma dviem egzemplioriais. Kortelė užpildoma per 10 dienų nuo įvykio datos,1 egz. lieka visuomenės sveikatos centre, kitas išsiunčiamas Respublikiniam specializuotam higienos centrui.

2. „Cheminio užteršimo židinio kortelės“ pagrindu visuomenės sveikatos centruose vedamas vietinis cheminio užteršimo židinių registras.

3. Jeigu buvo atlikti geriamojo vandens, atmosferos oro, maisto produktų, dirvožemio laboratoriniai tyrimai (punktai 13.5., 13.6., 13.7., 13.8.), jų duomenys pateikiami šio pavyzdžio lentelėje:

Cheminė medžiaga	Atliktų tyrimų skaičius	DLK	Rastos koncentracijos (minimali ir maksimali)	Kiek kartų viršyta DLK
1	2	3	4	5

______________