VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
Į S A K Y M A S
DĖL PAŽYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
2007 m. liepos 17 d. Nr. 1A-853
Vilnius
Vadovaudamasi Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1995 m. rugsėjo 4 d. įsakymu Nr. 451 (Žin., 1995, Nr. 74-1740; 1998, Nr. 44-1220), 9.25 ir 12.4 punktais bei atsižvelgdama į Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymo (Žin., 2006, Nr. 78-3056) 64 straipsnio nuostatas, Narkotinių ir psichotropinių medžiagų gamybos ir laikymo patalpų įrengimo reikalavimus, patvirtintus Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. rugpjūčio 25 d. įsakymu Nr. 342/482 (Žin., 1998, Nr. 77-2195), Reikalavimus vaistinėms, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 7 d. įsakymu Nr. V-7 (Žin., 2003, Nr. 3-77):
1. Tvirtinu pridedamas:
1.2. Pažymos apie patalpų ir įrenginių tinkamumą farmacinei veiklai su psichotropiniais vaistiniais preparatais ir vaistinėmis medžiagomis formą;
2. Pripažįstu netekusiu galios Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2000 m. sausio 19 d. įsakymą Nr. 14 „Dėl pažymų formų patvirtinimo“ (Žin., 2000, Nr. 7-210).
Forma patvirtinta
Valstybinės vaistų kontrolės
tarnybos prie Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos
ministerijos viršininko 2007 m.
liepos 17 d. įsakymu Nr. 1A-853
VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
APIE PATALPŲ IR ĮRENGINIŲ TINKAMUMĄ FARMACINEI VEIKLAI
Nr.:
(sudarymo vieta)
| £ Vaistinė |
£ Vaistinės filialas |
£ Farmacinių atliekų tvarkymas, išskyrus šalinimą |
|
|
||
| £ Licencijai įgyti |
£ Licencijai pakeisti |
£ Licencijos duomenims ir informacijai pakeisti |
| 1. |
Juridinio asmens pavadinimas: / kodas: |
|||||||||
| 2. |
Juridinio asmens buveinė: / Telefonas: |
|||||||||
| 3. |
Vertinamos veiklos vietos adresas: / Telefonas: |
|||||||||
| 4. |
Juridinio asmens licencija verstis farmacine veikla: £ Neturi £ Turi
Licencijos numeris: / Išdavimo data: |
|||||||||
| 5. |
Licencijos rūšis: |
Vaistinės veiklos licencija £ |
||||||||
| Gamybinės vaistinės veiklos licencija £ |
||||||||||
| Farmacinių atliekų tvarkymo, išskyrus šalinimą, licencija £ |
||||||||||
| 6. |
Mažmeninės veiklos pobūdis (pildoma vaistinei arba filialui): |
Visuomenės vaistinė £ |
||||||||
| Gamybinė visuomenės vaistinė £ |
||||||||||
| Ligoninės vaistinė £ |
||||||||||
| Gamybinė ligoninės vaistinė £ |
||||||||||
| Universiteto vaistinė £ |
||||||||||
| Labdaros vaistinė £ |
||||||||||
| 7. |
Leidimas – Numeris: higienos pasas: Išdavimo data: Galiojimo data: |
|||||||||
| 8. |
Patalpų apibūdinimas (b-e punktai pildomi vertinant juridinio asmens, siekiančio vaistinės arba vaistinės filialo licencijos, patalpas, f-t punktai pildomi vertinant juridinio asmens, siekiančios farmacinių atliekų tvarkymo, išskyrus šalinimą, licencijos, patalpas) |
|||||||||
| a. |
Patalpų paskirtis: |
b. Patalpos vienoje to paties pastato vietoje £ |
||||||||
| c. |
Patalpų plotas: |
Bendras: m2 |
||||||||
| Oficina: m2 |
||||||||||
| Vaistinių preparatų atsargų patalpos: m2 |
||||||||||
| Vaistinių preparatų gamybos laboratorija: m2 |
||||||||||
| Administracinės patalpos: m2 |
||||||||||
| Buitinės patalpos: m2 |
||||||||||
| Pagalbinės patalpos: m2 |
||||||||||
| d. |
Įrangos apibūdinimas: |
Baldai £ |
||||||||
| Šaldytuvas (šaldytuvai) £ |
||||||||||
| Laikymo sąlygų kontrolės prietaisai £ |
||||||||||
| Apsaugos ir priešgaisrinės signalizacijos £ |
||||||||||
| e. |
Reikalavimai vaistinės oficinai: |
Atskiras įėjimas £ |
||||||||
| Pirmame aukšte £ |
||||||||||
| Ne pirmame aukšte (sveikatos priežiūros įstaigoje) £ |
||||||||||
| Prieinama neįgaliesiems: Pandusas £ Kita kompensacinė priemonė £ |
||||||||||
| Natūralus apšvietimas £ |
||||||||||
| f. |
Patalpos, tinkamos vaistinių preparatų laikymui |
£ |
g. |
Patalpos reagentų ir cheminių medžiagų laikymui |
£ |
|||||
| h. |
Patalpos farmacinių atliekų tvarkymui |
£ |
i. |
Patalpos farmacinių atliekų pakavimui |
£ |
|||||
| j. |
Patalpos farmacinių atliekų ženklinimui |
£ |
k. |
Patalpos farmacinių atliekų saugojimui |
£ |
|||||
| l. |
Nuosava transporto priemonė, skirta vežti pavojingus krovinius |
£ |
m. |
Apdorotų farmacinių atliekų išdavimo patalpos |
£ |
|||||
| n. |
Naikintinų vaistinių preparatų, turinčių gyvsidabrio ir aerozolių, saugojimo ir apdorojimo patalpos |
£ |
o. |
Įrengimai ir inventorius, reikalingas farmacinių atliekų tvarkymui, pakavimui, ženklinimui, saugojimui, laikymui, vežimui |
|
|||||
| p. |
Naikintinų vaistinių preparatų, įskaitant neidentifikuotus, ir netinkamų naudoti chemikalų saugojimui ir apdorojimo patalpos |
£ |
q. |
Saugojimo patalpos suskirstytos į zonas: |
|
|||||
| Iki apdorojimo |
£ |
|||||||||
| Apdorojimo |
£ |
|||||||||
| Saugojimo |
£ |
|||||||||
| r. |
Administracinės patalpos |
£ |
||||||||
| s. |
Sanitarinės patalpos |
£ |
t. |
Techninis reglamentas |
£ |
|||||
|
||||||||||
| 9. |
Patalpų ir įrenginių apibudinimas (Trumpai žodžiais aprašoma tai, ko neatspindi žymėjimas pažymos 8 punkte):
|
| 10. |
Išvada:
|
| 11. |
Pastabos:
|
| 12. |
Pažyma galioja 3 mėn.
|
| 13. |
Pažymą surašė (pareigos, vardas, pavardė, parašas):
|
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės vaistų kontrolės
tarnybos prie Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos
ministerijos viršininko 2007 m.
liepos 17 d. įsakymu Nr. 1A-853
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
APIE PATALPŲ IR ĮRENGINIŲ TINKAMUMĄ FARMACINEI VEIKLAI SU PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS
Nr.:
(sudarymo vieta)
| £ Didmeninė veikla |
£ Mažmeninė veikla |
£ Farmacinių atliekų tvarkymas, išskyrus šalinimą |
||||
| £ Vaistinė |
£ Filialas |
|||||
| 1. |
Juridinio asmens pavadinimas: / kodas: |
|||||
| 2. |
Juridinio asmens buveinė: / Telefonas: |
|||||
| 3. |
Vertinamos veiklos vietos adresas: / Telefonas: |
|||||
| 4. |
Juridinio asmens licencija verstis farmacine veikla:
Licencijos numeris: / Išdavimo data: |
|||||
| 5. |
Juridinio asmens licencija verstis farmacine veikla su psichotropiniais vaistiniais preparatais ir vaistinėmis medžiagomis: a) Buvo išduota £ Licencijos numeris: / Išdavimo data: / Galiojimo data: |
|||||
| b) Nebuvo išduota £ |
||||||
| 6. |
Licencijos rūšis: |
Didmeninio platinimo licencija £ |
||||
| Vaistinės veiklos licencija £ |
||||||
| Gamybinės vaistinės veiklos licencija £ |
||||||
| 7. |
Mažmeninės veiklos pobūdis (pildoma vaistinei arba filialui): |
Visuomenės vaistinė £ |
||||
| Gamybinė visuomenės vaistinės £ |
||||||
| Ligoninės vaistinė £ |
||||||
| Gamybinė ligoninės vaistinė £ |
||||||
| Universiteto vaistinė £ |
||||||
| Labdaros vaistinė £ |
||||||
| 8. |
Leidimas – Numeris: higienos pasas: Išdavimo data: Galiojimo data: |
|||||
| 9. |
Reikalavimai patalpoms, kuriose laikomos į III sąrašą įtrauktos medžiagos ir verčiamasi mažmenine jų prekyba |
|||||
|
|
Neprieinamos pašaliniams asmenims £ |
|||||
| Vientisos medinės užrakinamos durys, padidinto saugumo arba analogiškos konstrukcijos durys £ |
||||||
| Iš vidinės patalpų pusės ant langų įrengtos grotos arba apsauginės žaliuzės £ |
||||||
| Belangė patalpa £ |
||||||
| Dviejų ruožų apsauginė įsilaužimo ir gaisro vietinė arba įjungta į centralizuoto stebėjimo pultą signalizacija £ |
||||||
| Metalinės spintos (seifai) £ |
||||||
| 10. |
Reikalavimai patalpoms, kuriose gaminamos, laikomos į III sąrašą įtrauktos medžiagos ir verčiamasi didmenine jų prekyba arba kuriose vykdoma farmacinė veikla su farmacinėmis atliekomis, turinčiomis III sąrašo psichotropinių medžiagų bei jų pirmtakų |
|||||
|
|
Neprieinamos pašaliniams £ |
|||||
| Atskira patalpa ar bendroje sandėlio patalpoje įrengta izoliuota patalpa £ |
||||||
| Dvigubos durys (išorinės, atidaromos į išorę ir rakinamos dviejose vietose, ir vidinės –grotinės, atidaromos į vidų) arba padidinto saugumo durys ir kt. £ |
||||||
| Iš vidinės pusės ant langų, dūmtraukiuose ir ventiliacijos kanaluose grotos arba apsauginės žaliuzės £ |
||||||
| Dviejų ruožų apsauginė įsilaužimo ir gaisro vietinė arba įjungta į centralizuoto stebėjimo pultą signalizacija £ |
||||||
| Užrakinamos spintos £ |
||||||
| Neprieinamos pašaliniams asmenims £ |
||||||
| 11. |
Patalpos, kuriose vykdoma farmacinės veikla su farmacinėmis atliekomis, turinčiomis II sąrašo narkotinių medžiagų bei jų pirmtakų £ |
|||||
| 12. |
Patalpų ir įrenginių apibudinimas:
|
| 13. |
Išvada:
|
| 14. |
Pastabos:
|
| 15. |
Pažyma galioja 3 mėn.
|
| 16. |
Pažymą surašė (pareigas, vardas, pavardė, parašas):
|
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės vaistų kontrolės
tarnybos prie Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos
ministerijos viršininko 2007 m.
liepos 17 d. įsakymu Nr. 1A-853
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
APIE VAISTINĖS TINKAMUMĄ APRŪPINTI VAISTAIS KAIMO GYVENTOJUS PER PIRMINES SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAS
Nr.:
(sudarymo vieta)
| 1. |
Juridinio asmens pavadinimas: / kodas: |
|||||||||||||
| 2. |
Juridinio asmens buveinė: / Telefonas: |
|||||||||||||
| 3. |
Vertinamos veiklos vietos adresas: / Telefonas: |
|||||||||||||
| 4. |
Juridinio asmens licencijos verstis farmacine veikla numeris: / Išdavimo data: |
|||||||||||||
| 5. |
Licencijos rūšis: |
Vaistinės veiklos licencija £ |
||||||||||||
| Gamybinės vaistinės veiklos licencija £ |
||||||||||||||
| 6. |
Licencija verstis farmacine veikla su psichotropiniais vaistiniais preparatais ir vaistinėmis medžiagomis: Licencijos numeris: / Išdavimo data: / Galiojimo data: |
|||||||||||||
| 7. |
Farmacinės veiklos vadovas: Licencijos numeris: / Išdavimo data: |
|||||||||||||
| 8. |
Leidimas – higienos Numeris: pasas: Išdavimo data: / Galiojimo data: |
|||||||||||||
| 9. |
Vaistinės patalpų ir įrangos apibūdinimas: |
|||||||||||||
| a) |
Vaistinių preparatų atsargų patalpų plotas: m2 |
|||||||||||||
| b) |
Vaistinės specialistų, atsakingų už kaimo gyventojų aprūpinimą, skaičius: |
|||||||||||||
| c) |
Vaistinės specialistų, atsakingų už kaimo gyventojų aprūpinimą, vardas, pavardė, licencijos duomenys:
|
|||||||||||||
| d) |
Įrangos apibūdinimas: |
Baldai £ |
||||||||||||
| Šaldytuvas (šaldytuvai) £ |
||||||||||||||
| Laikymo sąlygų kontrolės prietaisai £ |
||||||||||||||
| Apsaugos ir priešgaisrinės signalizacijos £ |
||||||||||||||
| 10. |
Vaistinės darbo laikas |
|||||||||||||
| Pr £ |
An £ |
Tr £ |
Kt £ |
Pt £ |
Št £ |
Sk £ |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
| 11. |
Transporto priemonės |
Nuosavybės teisė valdomos £ |
||||||||||||
| Kitu pagrindu valdomos £ |
||||||||||||||
| Esant kitam pagrindui, įrašyti dokumento pavadinimą, datą ir Nr. |
||||||||||||||
| 12. |
Sutartis su teritorine ligonių kasa (data, Nr., galiojimo terminas): |
|||||||||||||
| 13. |
Aprūpinimas (jeigu jau vykdomas): |
1. savivaldybė aprūpinamos pirminės sveikatos priežiūros įstaigos: |
||||||||||||
| 14. |
Numatomas aprūpinimas (nurodyti pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, kurias nori aprūpinti) |
1. savivaldybė aprūpinamos pirminės sveikatos priežiūros įstaigos: |
||||||||||||
| 15 |
Patvirtinta vaistinių preparatų tiekimo, laikymo, pardavimo (išdavimo) ir apskaitos kaimo pirminės sveikatos priežiūros įstaigose tvarka |
Patvirtinta £ |
||||||||||||
| Nepatvirtinta £ |
||||||||||||||
| 16. |
Techninis personalas |
|||||||||||||
| 17. |
Kompiuterinė vaistinių preparatų paieškos sistema |
Yra £ |
SKS |
Kita |
||||||||||
| Nėra £ |
|
|
||||||||||||
| 18. |
Kompiuterinė važtaraščių išrašymo ir apskaitos sistema |
Yra £ |
|
|||||||||||
| Nėra £ |
|
|||||||||||||
| 19. |
Kompiuterinė kompensuojamųjų vaistinių preparatų apskaitos sistema |
Yra £ |
|
|||||||||||
| Nėra £ |
|
|||||||||||||
| 20. |
Licencijuoto ir vaistinės direktoriaus įsakymu paskirto vaistininko, atsakingo už gyventojų aprūpinimą vaistiniais preparatais, vardas ir pavardė: Licencijos numeris: / Išdavimo data:
|
|||||||||||||
| 21. |
Išvados:
|
|||||||||||||
| 22. |
Pastabos:
|
|||||||||||||
| 23. |
Pažyma galioja 3 mėn.
|
|||||||||||||
| 24. |
Pažymą surašė (pareigos, vardas, pavardė, parašas):
|
|||||||||||||
______________