VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2009 M. SPALIO 1 D. ĮSAKYMO Nr. 1K-169 „DĖL E 106 FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2009 m. gruodžio 23 d. Nr. 1K-202

Vilnius

Atsižvelgdamas į susiklosčiusią praktiką ir siekdamas racionaliai naudoti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšas bei tinkamai įstatymų nustatyta tvarka tvarkyti draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registrą:

Pakeičiu E 106 formos pažymų tvarkymo aprašą, patvirtintą Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. spalio 1 d. įsakymu Nr. 1K-169 (Žin., 2009, Nr. 120-5182):

1. Papildau 5 punktą 5.7 papunkčiu ir išdėstau jį taip:

„5.7. asmenys, nurodyti 4.1 punkte, jei jie gyvenamojoje ES šalyje narėje arba kitoje ES šalyje narėje vykdo kitą veiklą (t. y. gauna pajamų, nuo kurių turi būti mokamos sveikatos draudimo įmokos), papildomai pateikia Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos užsienio išmokų tarnybos išduotą E 101 formos pažymą.“

2. Išdėstau 7.5.1 papunktį taip:

„7.5.1. jei pažyma išduodama LR apdraustajam, dirbančiam Lietuvoje ir gyvenančiam kitoje ES šalyje, pažymi kryželiu 6.3 punktą ir nurodo pažymos galiojimo pabaigos datą, bet ne vėlesnę kaip vieneri metai nuo E 106 LT formos pažymos 5 dalyje nurodytos dienos.“

3. Aprašo 1 priedą „Prašymo išduoti E 106 LT formos pažymą pavyzdys“ išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Direktorius Algis Sasnauskas

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

1 priedas

(Prašymo išduoti E 106 LT formos pažymą formos pavyzdys)

PRašymas išduoti E 106 LT formos pažymą

□□□□□□□□□□ teritorinei ligonių kasai

□□□□-□□-□□

(prašymo užpildymo data)

PRAŠAU man išduoti E 106 LT formos pažymą. Esu apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje kaip:

□ dirbantis pagal darbo sutartį Lietuvos Respublikoje;

□ valstybės tarnautojas;

□ kita (įrašyti) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

PASIŽADU nedelsdamas (-a) pranešti E 106 LT formos pažymą išdavusiai teritorinei ligonių kasai apie mano ir mano šeimos narių draustumo statuso pasikeitimą.

Nuo □□□□ m. □□ mėn. □□ d. gyvenu (gyvensiu) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(nurodomas ES šalies pavadinimas)

Prašau E 106 LT formos pažymą išsiųsti šiuo adresu: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(asmens, prašančio išduoti E 106 LT formos pažymą, parašas, vardas ir pavardė)

1. ASMENS DUOMENYS

Vardas □□□□□□□□□□□□□□		Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Gimimo data □□□□ m.□□ mėn.□□ d.		Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□
Adresas Lietuvoje: gatvė □□□□□□□□□□□□, namo Nr. □□□□, buto Nr. □□□□, tel. □□□□□□□□□ miestas □□□□□□□□□□□□□, pašto kodas □□□□□□□□□
Adresas gyvenamojoje ES šalyje: gatvė □□□□□□□□□□□□, namo Nr. □□□□, buto Nr. □□□□, tel. □□□□□□□□□ miestas □□□□□□□□□□□□□, pašto kodas □□□□□□□□, šalis □□□□□□□□
Gyvenimo gyvenamojoje ES šalyje trukmė:	nuo □□□□-□□-□□		iki □□□□-□□-□□
Darbo gyvenamojoje ES šalyje trukmė^{^[1]}^,[2]:	nuo □□□□-□□-□□		iki □□□□-□□-□□

2. INFORMACIJA APIE ASMENS VYKDOMĄ VEIKLĄ KITOSE es ŠALYSE

2.1. PATVIRTINU, kad šiuo metu nevykdau jokios veiklos, iš kurios gaunu pajamų, nuo kurių turi būti mokamos sveikatos draudimo įmokos, kitose ES šalyse □

2.2. PATVIRTINU, kad šiuo metu kitoje ES šalyje esu^{^[3]}:

□ samdomas darbuotojas	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ savarankiškai dirbantis asmuo	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ pasienio darbuotojas (samdomas)	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ pasienio darbuotojas (savarankiškai dirbantis)	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ bedarbiu tapęs darbuotojas	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ pensininkas	nuo □□□□-□□-□□	□□
□ kita □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□	nuo □□□□-□□-□□	□□

3. Šeimos nariai, išvykstantys kartu:

3.1. SUTUOKTINIO DUOMENYS:

Vardas □□□□□□□□□□□□□□		Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Gimimo data □□□□-□□-□□		Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□
Gyvenimo užsienyje trukmė:	nuo □□□□-□□-□□		iki □□□□-□□-□□
□Sutuoktinis apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje
□Sutuoktinis neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

3.2. VAIKŲ IKI 18 METŲ DUOMENYS:

Vardas □□□□□□□□□□□□□□		Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Gimimo data □□□□-□□-□□		Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□
Gyvenimo užsienyje trukmė:	nuo □□□□-□□-□□		iki □□□□-□□-□□
□Vaikas apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje
□Vaikas neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

Vardas □□□□□□□□□□□□□□		Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Gimimo data □□□□-□□-□□		Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□
Gyvenimo užsienyje trukmė:	nuo □□□□-□□-□□		iki □□□□-□□-□□
□Vaikas apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje
□Vaikas neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

4. Pateiktų dokumentų sąrašas^{^[4]}:

4.1. Asmens dokumentas:

□ pasas

□ asmens tapatybės kortelė

□ kitas

4.2. □ E 101 LT formos pažymos kopija

4.3. □ pažyma apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą

4.4. □ kiti dokumentai (išvardinti):

4.4.1. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.4.2. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.4.3. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

______________

⁴ Prašome pridėti kartu išvykstančių šeimos narių tapatybę patvirtinančių dokumentų, santuokos liudijimo kopijas.

^{^[1]} Pildo asmenys, komandiruojami dirbti į kitą ES šalį.

^{^[2]} Prašome nurodyti abi datas.

^{^[3]} Prašome reikiamą punktą pažymėti kryžiuku, nurodyti datą, nuo kada vykdote atitinkamą veiklą, ir nurodyti ES, EEE šalies narės ar Šveicarijos dviženklį šalies kodą.