LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO
2007 m. sausio 2 d. Nr. V-1
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 10 straipsnio 1 dalimi (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402):
1. Tvirtinu pridedamas:
2. Išbraukiu iš Vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ (Žin., 2000, Nr. 70-2084; 2003, Nr. 16-673; 2004, Nr. 155-5661), 13 punkto žodžius „(prašymo forma pridedama)“.
3. Pripažįstu netekusiais galios:
3.1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 12 d. įsakymo Nr. V-94 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2003, Nr. 16-673) priedą;
3.2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 21 d. įsakymo Nr. V-732 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2004, Nr. 157-5725) 3.3 punktą;
3.3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. kovo 8 d. įsakymą Nr. V-160 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 33-1077);
3.4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 13 d. įsakymą Nr. V-576 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ papildymo“ (Žin., 2005, Nr. 89-3346).
4. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui.
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1
(Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos forma)
__________________________________________________________________________
(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas)
__________________________________________________________________________
(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas)
Farmacijos departamentui
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
PARAIŠKA
DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ*
_____________________ Nr. ____
(data)
Prašome įrašyti žemiau pateiktą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas.
INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ
1 lentelė
| Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas |
Vaistinio preparato pavadinimas |
ATC kodas |
Vaistinio preparato stiprumas |
Forma |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pakuotė |
Pakuotė |
Pakuotė |
Pakuotė |
| Pakuotės dydis |
|
|
|
|
| Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina** litais arba eurais (be PVM) |
|
|
|
|
Pastabos:
* Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai.
** Deklaruota vaistinio preparato kaina – CIP kaina Lietuvai (INCOTERMS 2000) arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina, jei vaistinis preparatas tiekiamas vadovaujantis Neregistruotų būtinųjų vaistinių preparatų atidavimo į rinką arba Vardinių vaistinių preparatų įsigijimo taisyklėmis.
Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse (nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir / ar kitokių mokesčių)
2 lentelė
| Šalis |
Vaistinio preparato pavadinimas |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
| Airija |
|
|
|
|
|
|
|
| Austrija |
|
|
|
|
|
|
|
| Belgija |
|
|
|
|
|
|
|
| Čekija |
|
|
|
|
|
|
|
| Danija |
|
|
|
|
|
|
|
| Didžioji Britanija |
|
|
|
|
|
|
|
| Estija |
|
|
|
|
|
|
|
| Graikija |
|
|
|
|
|
|
|
| Ispanija |
|
|
|
|
|
|
|
| Italija |
|
|
|
|
|
|
|
| Kipras |
|
|
|
|
|
|
|
| Latvija |
|
|
|
|
|
|
|
| Lenkija |
|
|
|
|
|
|
|
| Liuksemburgas |
|
|
|
|
|
|
|
| Malta |
|
|
|
|
|
|
|
| Olandija |
|
|
|
|
|
|
|
| Portugalija |
|
|
|
|
|
|
|
| Prancūzija |
|
|
|
|
|
|
|
| Slovakija |
|
|
|
|
|
|
|
| Slovėnija |
|
|
|
|
|
|
|
| Suomija |
|
|
|
|
|
|
|
| Švedija |
|
|
|
|
|
|
|
| Vengrija |
|
|
|
|
|
|
|
| Vokietija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse).
Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas.
____________
(parašas) (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo
ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos
turėtojo vardas ir pavardė)
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1
(Medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną paraiškos forma)
________________________________________________________________
(medicinos pagalbos priemonės gamintojo (atstovybės) ar tiekėjo pavadinimas)
________________________________________________________________
(medicinos pagalbos priemonės gamintojo (atstovybės) ar tiekėjo adresas, telefonas, faksas)
Farmacijos departamentui prie
Sveikatos apsaugos ministerijos
PARAIŠKA
DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ
_______________________ Nr. _____
(data)
Prašome įrašyti medicinos pagalbos priemonę į 200 m. Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jos (jų) mažmeninę ir bazinę kainas:
INFORMACIJA APIE MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ
1 lentelė
| Medicinos pagalbos priemonės pavadinimas pagal Medicinos pagalbos priemonių, kurių išlaidos ambulatorinio gydymo metu kompensuojamos iš PSDF biudžeto lėšų, sąrašą (C sąrašas), patvirtintą 2000 m. spalio 6 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 529 (Žin., 2000, Nr. 85-2609) |
Prekinis medicinos pagalbos priemonės pavadinimas ir prekės kodas pagal Kombinuotąją prekių nomenklatūrą (KPN), gamintojas |
Pakuotė |
Medicinos pagalbos priemonės gamintojo ar jo atstovo medicinos pagalbos priemonės pakuotės kaina (CIP Lietuva – INCOTERMS 2000), Lt (be PVM) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Medicinos pagalbos priemonės gamintojo ar jo atstovo medicinos pagalbos priemonės kaina, kuria medicinos pagalbos priemonė parduodama ES šalyse (nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir / ar kitokių mokesčių)
2 lentelė
| Šalis |
Medicinos pagalbos priemonės pavadinimas |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
| Čekija |
|
|
|
|
|
|
|
| Estija |
|
|
|
|
|
|
|
| Latvija |
|
|
|
|
|
|
|
| Lenkija |
|
|
|
|
|
|
|
| Slovakija |
|
|
|
|
|
|
|
| Vengrija |
|
|
|
|
|
|
|
| * |
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba. * Nurodoma medicinos pagalbos priemonės gamintojo šalis (jei medicinos pagalbos priemonė neregistruota ES šalyse).
Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas.
____________________
(parašas) (medicinos pagalbos priemonės gamintojo
ar jo atstovo vardas ir pavardė)
______________