Valstybinės geležinkelio inspekcijos Prie Susisiekimo ministerijos VIRŠININKO

į s a k y m a s

DĖL VALSTYBINĖS GELEŽINKELIO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO 2007 M. GEGUŽĖS 15 D. ĮSAKYMO Nr. V-39 „DĖL PRAŠYMO DĖL SAUGOS SERTIFIKATO A DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL SAUGOS SERTIFIKATO B DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE A DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE B DALIES IŠDAVIMO FORMOS, SAUGOS SERTIFIKATO A DALIES BLANKO FORMOS, SAUGOS SERTIFIKATO B DALIES BLANKO FORMOS, ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE A DALIES BLANKO FORMOS IR ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE B DALIES BLANKO FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2013 m. sausio 24 d. Nr. V-61

Vilnius

Vadovaudamasis Geležinkelio įmonių (vežėjų) ir geležinkelių infrastruktūros valdytojų saugos sertifikavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2003 m. sausio 23 d. įsakymu Nr. 3-37 (Žin., 2003, Nr. 13-520; 2011, Nr. 121-5730), 46, 51 punktais,

p a k e i č i u Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d. įsakymu Nr. V-39 „Dėl prašymo dėl saugos sertifikato A dalies išdavimo formos, prašymo dėl saugos sertifikato B dalies išdavimo formos, prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies išdavimo formos, prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies išdavimo formos, saugos sertifikato A dalies blanko formos, saugos sertifikato B dalies blanko formos, įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanko formos ir įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanko formos patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 55-2170) patvirtintas:

1. Prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies išdavimo ir prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies išdavimo formas (pridedama);

2. Įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanko formą (pridedama);

3. Įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanko formą (pridedama).

Viršininko pavaduotojas,

laikinai einantis viršininko pareigas                    Rokas Milovanovas

Forma patvirtinta

Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d. įsakymu Nr. V-39

(Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2013 m. sausio 24 d. įsakymo Nr. V-61

redakcija)

PARAIŠKA DĖL ĮGALIOJIMŲ GELEŽINKELIŲ TRANSPORTO EISMO SAUGOS SRITYJE A IR (AR) B DALIES IŠDAVIMO

___________________________________________________________________________

1. PRAŠAU IŠDUOTI ĮGALIOJIMŲ GELEŽINKELIŲ TRANSPORTO EISMO SAUGOS SRITYJE A DALĮ: £[]

nauji įgaliojimai £[]

atnaujinti  įgaliojimai £[]

pakeisti  įgaliojimai £[]

Privažiuojamųjų geležinkelio kelių numeriai, jų unikalūs numeriai Nekilnojamojo turto kadastre ir registre:     

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. PRAŠAU IŠDUOTI ĮGALIOJIMŲ GELEŽINKELIŲ TRANSPORTO EISMO SAUGOS SRITYJE B DALĮ: £[]

nauji įgaliojimai £[]

atnaujinti  įgaliojimai £[]

pakeisti  įgaliojimai £[]

Pareiškėjo informacija

3.1. Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas/Fizinio asmens vardas ir pavardė

___________________________________________________________________________

3.2. Juridinio asmens kodas/Fizinio asmens kodas ___________________________________

3.3. PVM mokėtojo kodas ______________________________________________________

3.4. Adresas _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.5. Telefono numeris ___________________ 3.6. Fakso numeris ______________________

3.7. El. pašto adresas _____________________ 3.8. Interneto svetainė __________________

Asmuo ryšiams

4.1. Vardas, pavardė __________________________________________________________

4.2. Adresas _________________________________________________________________

4.3. Telefono numeris ___________________ 4.4. Fakso numeris ______________________

4.5. El. pašto adresas __________________________________________________________

PRIDEDAMA

5.1. Dokumentų sąrašas

5.2. Pridedamų dokumentų lapų skaičius                                                 lapas (-ai).

_____________ (pareigų pavadinimas)

_____________ (vardas, pavardė)

Data _____________________                                                      Parašas _________________

A. V.

_________________

Blanko forma patvirtinta

Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d. įsakymu Nr. V-39

(Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2013 m. sausio 24 d. įsakymo Nr. V-61

redakcija)

(Įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanko forma)

(herbas)

Valstybinė geležinkelio inspekcija

Prie Susisiekimo ministerijos

ĮGALIOJIMAI EISMO SAUGOS SRITYJE

A DALIS

____________________________________

(išdavimo data)

_______________________________

(vieta)

Įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies identifikacinis  Nr. 

__________________________________________________________________________

(juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas/ fizinio asmens vardas, pavardė)

__________________________________________________________________________

(juridinio asmens kodas/ fizinio asmens kodas)

Patvirtina, kad

geležinkelių infrastruktūros valdytojas turi geležinkelių transporto eismo saugos valdymo sistemą, atitinkančią Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimus.

Nauji įgaliojimai £[]

Atnaujinti  įgaliojimai £[]

Pakeisti  įgaliojimai £[]

_____________ (pareigų pavadinimas)

_________ (parašas)

_____________ (vardas, pavardė)

A. V.

_________________

Blanko forma patvirtinta

Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d. įsakymu Nr. V-39

(Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2013 m. sausio 24 d. įsakymo Nr. V-61

redakcija)

(Įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanko forma)

(herbas)

Valstybinė geležinkelio inspekcija

Prie Susisiekimo ministerijos

ĮGALIOJIMAI EISMO SAUGOS SRITYJE

B DALIS

________________________________________

(išdavimo data)

___________________________________

(vieta)

Įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies identifikacinis Nr.

__________________________________________________________________________

(juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas/ fizinio asmens vardas, pavardė)

__________________________________________________________________________

(juridinio asmens kodas/ fizinio asmens kodas)

Patvirtina, kad

geležinkelių infrastruktūros valdytojas atitinka nustatytus geležinkelių transporto eismo saugos reikalavimus, tai yra užtikrina saugų geležinkelių infrastruktūros projektavimą, valdymą, priežiūrą ir naudojimą bei traukinių eismo valdymą ir organizavimą.

Nauji įgaliojimai £[]

Atnaujinti  įgaliojimai £[]

Pakeisti  įgaliojimai £[]

Įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies

identifikcinis Nr.

_____________ (pareigų pavadinimas)

_________ (parašas)

_____________ (vardas, pavardė)

A. V.

_________________