VALSTYBĖS VAIKO TEISIŲ APSAUGOS IR ĮVAIKINIMO TARNYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL INFORMACIJOS APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ FORMOS PATVIRTINIMO
2009 m. birželio 19 d. Nr. BV-12
Vilnius
Vadovaudamasi Įvaikinimo apskaitos Lietuvos Respublikoje tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gegužės 20 d. nutarimu Nr. 457 (Žin., 2009, Nr. 62-2486), 5 punktu, tvirtinu:
PATVIRTINTA
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir
įvaikinimo tarnybos prie Socialinės
apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2009 m. birželio 19 d.
įsakymu Nr. BV-12
INFORMACIJA APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ
Tarnybos (skyriaus) pavadinimas
(data)
I. Duomenys apie galimą įvaikinti vaiką
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Lytis |
|
| Asmens kodas |
|
| Gimimo data |
|
| Gimimo vieta |
|
| Tautybė |
|
| Pilietybė |
|
| Kalba, kuria kalba vaikas |
|
| Gyvenamoji vieta * |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindas ** |
|
*globos (rūpybos) vieta
**tėvai mirę, pripažinti mirusiais, neveiksniais, neterminuotai apribota tėvų valdžia, duotas sutikimas įvaikinti ir pan.
II. Socialinė istorija chronologine tvarka
| Iki kada vaikas gyveno tėvų šeimoje? |
|
| Ar šeima buvo žinoma tarnybai iki vaiko paėmimo iš šeimos ar radimo? |
|
| Ar šeima įrašyta į socialinės rizikos šeimų apskaitą? Jei taip, nuo kada? |
|
| Kokios vaiko paėmimo iš tėvų priežastys? |
|
| Kur buvo įkurdintas iš tėvų paimtas vaikas? |
|
| Laikinosios globos nustatymas * |
|
| Nuolatinės globos nustatymas * |
|
| Globos formos pakeitimas ** |
|
* nurodyti sprendimo/potvarkio/įsakymo datą, globos formą (institucijoje/šeimynoje/šeimoje)
** jei globos forma buvo keičiama, nurodyti, į kokias formas ir sprendimų/potvarkių/įsakymų datas
III. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko tėvus
Motina
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė* |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas* |
|
|
| Specialybė* |
|
|
| Darbas* |
|
|
| Ligos, žalingi įpročiai, priklausomybės |
|
|
| Tėvų valdžios apribojimas** |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
* jei žinoma
** nurodyti sprendimo/potvarkio/įsakymo datą, kokio miesto (rajono) teismas ar administracijos direktorius priėmė sprendimą, įsakymą, potvarkį (jei valdžia buvo apribota)
Tėvas
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė* |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas* |
|
|
| Specialybė* |
|
|
| Darbas* |
|
|
| Ligos, žalingi įpročiai, priklausomybės |
|
|
| Tėvų valdžios apribojimas** |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
* jei žinoma
** nurodyti sprendimo/potvarkio/įsakymo datą, kokio miesto (rajono) teismas ar administracijos direktorius priėmė sprendimą, įsakymą, potvarkį (jei valdžia buvo apribota)
IV. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko brolius ir seseris
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko senelius, kitus giminaičius
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* ar asmuo palaiko ryšius su galimu įvaikinti vaiku
VII. Pridedami dokumentai (privaloma pateikti visus dokumentus)
| Pridedamas dokumentas |
Lapų skaičius |
| Vaiko gimimo akto įrašo kopija |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindą patvirtinančių dokumentų kopijos* |
|
| Turima informacija apie vaiko sveikatą ir raidą** |
|
| Vaiko charakteristika** |
|
| Vaiko nuotrauka (gali būti siunčiama elektroniniu paštu)** |
|
*tėvų mirties liudijmai; teismo sprendimai dėl tėvų pripažinimo neveiksniais, nežinia kur esančiais ar dėl neterminuoto tėvų valdžios apribojimo; tėvų, nepilnamečių tėvų globėjų (rūpintojų) ar vaiko globėjų (rūpintojų) sutikimai
**pateikia vaiko globėjas (rūpintojas)