LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SU ST SEGMENTO PAKILIMU
(TLK-10 I 21, I 22) DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2010 m. gruodžio 17 d. Nr. V-1078
Vilnius
Siekdamas pagerinti pacientų, sergančių ūmiais išeminiais (koronariniais) sindromais, gydymo kokybę,
tvirtinu Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašą (pridedamas).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2010 m. gruodžio 17 d.
įsakymu Nr. V-1078
ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SU ST SEGMENTO PAKILIMU (TLK-10 I 21, I 22) DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Lietuvoje hospitalinis mirštamumas stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose nuo ūmaus miokardo infarkto siekia 17 proc., o Europos Sąjungos valstybėse – nesiekia 10 proc. Kai kuriose Lietuvos ligoninėse hospitalinis mirštamumas nuo ūmaus miokardo infarkto siekia net 30–40 proc.
2. Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (toliau – STEMI) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir organizavimą prieš patenkant į stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą (toliau – ASPĮ) (ikistacionarinės pagalbos), stacionarinėje ASPĮ ir tolesnius sveikatos priežiūros specialistų veiksmus, išrašius pacientą iš ASPĮ.
3. Šiame apraše vartojami terminai:
3.1. Antitrombozinė terapija – vaistai, veikiantys trombocitų funkciją ir krešėjimo sistemą.
3.2. Ankstyvoji stacionarinė pagalba – sveikatos priežiūros paslaugų teikimas per 12 val. nuo skausmų pradžios.
3.3. Fibrinolizinė terapija – farmakologinė miokardo reperfuzija, atliekama su fibrinolitikais (toliau – fibrinolizė).
3.4. Ikistacionarinė pagalba – pagalba, teikiama pacientams pirmo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu.
3.5. Ilgalaikis STEMI gydymas – tai stacionarinių ir ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, įskaitant ir medicininės reabilitacijos, teikimas pagal indikacijas.
3.6. Invazinė taktika – ūmių koronarinių sindromų (toliau – ŪKS) gydymo metodai, pagrįsti koronarografija ir galimai miokardo revaskuliarizacija.
3.7. Miokardo reperfuzija – kraujotakos atstatymas, esant ūmiems koronariniams sindromams be ST pakilimo, vainikinėse kraujagyslėse ir širdies raumenyje.
3.8. Perkutaninė koronarinė intervencija – perkutaniniai miokardo revaskuliarizacijos gydymo metodai (toliau – PKI):
3.8.1. Pirminė perkutaninė koronarinė intervencija – gydymo metodas, taikomas pacientams su STEMI per pirmas 12 val. (toliau – pirminė PKI);
3.9. Pirmas paciento kontaktas su sveikatos priežiūros specialistais – sveikatos priežiūros paslaugų teikimo greitosios medicinos pagalbos specialistų, šeimos gydytojų ar kitų gydytojų, dirbančių ambulatorines paslaugas teikiančiose ASPĮ, pradžia.
3.10. Reperfuzinė terapija – farmakologinių ir mechaninių metodų visuma, atstatant kraujotaką vainikinėse kraujagyslėse ir širdies raumenyje.
3.11. Rutininis gydymo metodas – medikamentinis gydymo metodas, taikant reperfuzinę terapiją ar be jos, pacientams ūminėje miokardo infarkto fazėje.
3.12. Skubi konsultacinė pagalba – specializuota skubioji medicinos pagalba, teikiama gydytojo kardiologo ar gydytojo anesteziologo-reanimatologo ir slaugytojo su specializuotu greitosios medicinos pagalbos reanimobiliu, siekiant pervežti pacientą į ASPĮ, kurioje atliekamos intervencinės radiologijos procedūros vadovaujantis Skubios konsultacinės sveikatos priežiūros pagalbos organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 16 d. įsakymu Nr. V-39 (Žin., 2008, Nr. 33-1190).
3.13. Ūminiai koronariniai sindromai – tai ūminės širdies kraujagyslių būklės dėl kraujotakos nepakankamumo vainikinėse arterijose, pasireiškiančios širdies raumens pakenkimu ir (ar) žuvimu. Jie skirstomi į:
3.13.1. ŪKS be ST segmento pakilimo – nestabili krūtinės angina (toliau – NKA) ir ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (toliau – NSTEMI).
II. ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ TEIKIMO ORGANIZAVIMAS
III. IKISTACIONARINĖ PAGALBA
5. Išsivysčius ar vystantis STEMI simptomams ikistacionariniu periodu pacientams sveikatos priežiūros paslaugas pagal priskirtą kompetenciją ir galimybes teikia:
6. Pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu privaloma pažymėti paciento medicininėje dokumentacijoje:
7. Diagnozuojant STEMI pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu (lentelė Nr. 1), pagal jiems priskirtą kompetenciją:
7.3. atliekama ir įvertinama 12 derivacijų EKG (persistuojantis ST segmento pakilimas arba naujai atsiradusi kairės Hiso pluošto kojytės blokada);
7.5. atliekama paciento apžiūra (bendros būklės įvertinimas, arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, plaučių auskultacijos duomenys).
Lentelė Nr. 1. STEMI diagnozės nustatymas
| - Krūtinės skausmas / diskomfortas anamnezėje |
| - EKG: persistuojantis ST segmento pakilimas arba naujai atsiradusi kairės Hiso pluošto kojytės blokada - EKG pokyčių vertinimas |
| - Kardiospecifinių žymenų padidėjimas (kreatinkinazės-MB frakcija, troponinai)** |
| ** jei yra galimybė atlikti |
8. Pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu nustačius STEMI diagnozę, pagal indikacijas ir galimybes pradedamas skausmo, dusulio ir nerimo mažinimas bei antitrombozinė terapija (lentelė Nr. 2).
Lentelė Nr. 2. Skausmo, dusulio ir nerimo mažinimas ir antitrombozinė terapija
| Rekomendacijos |
Klasėa |
Lygisb |
| Intraveniniai opioidai (4–8 mg morfinas), kartojant papildomas 2 mg dozes 5–15 minučių intervalais |
I |
C |
| O2 (2–4 L / min.), esant dusuliui ar kitiems širdies nepakankamumo simptomams |
I |
C |
| Trankviliantai – pacientams, kuriems pasireiškia nerimas |
IIa |
C |
| Aspirino 500 mg dozė (jei dar nevartota) intraveniškai* arba sučiulpti 300 mg; |
I |
B |
| Klopidogrelio** peroralinė įsotinamoji 300–600 mg dozė, |
I |
B |
| jei amžius ≥ 75 m. – pradedama palaikomąja 75 mg doze* |
IIa |
B |
| Heparino 60 VV/kg intraveniškai ar mažos molekulinės masės heparino (toliau – MMMH)**: · Enoksaparinas – 1 mg/kg į poodį · Dalteparinas – 120 VV/kg į poodį · Nadroparinas – 86 VV/kg į poodį · Fondaparinuksas – 2,5 mg į poodį
|
I |
C |
| Glicerolio trinitratas, nesant hipotenzijos |
II b |
A |
| * išrašomas vardiniu receptu ** GMP – esant galimybei |
|
|
a – Rekomendacijų klasė.
b – Įrodymų lygis.
Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar metaanalizėmis.
Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių imčių tyrimu.
Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.
Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad procedūra / gydymas yra naudingas ir veiksmingas.
Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros / gydymo naudą / veiksmingumą prieštaringi.
Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra naudingas / veiksmingas.
Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra nenaudingas / neveiksmingas.
Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad gydymas nenaudingas / neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.
9. Suteikus pirmąją medicinos pagalbą (lentelė Nr. 2) pagal šio skirsnio nuostatas organizuojamas paciento pervežimas į ASPĮ, kurioje atliekama PKI pagal schemą Nr. 1 ir Nr. 2.
1 schema. Pagalbos organizavimas
|
STEMI SIMPTOMAI
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| Privatus transportas |
|
GMP |
|
Šeimos gydytojas ar vidaus ligų gydytojas ar gydytojas kardiologas |
|
Privatus transportas |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
| Artimiausia ASPĮ su PKI galimybe |
|
Reanimobilis |
|
Artimiausia ASPĮ be PKI galimybės |
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
| ––> |
prioritetinis patekimo kelias |
|
|||||||||||||||||
10. Sprendžiant dėl paciento transportavimo ir dėl intervencinės radiologijos procedūrų atlikimo, pacientai transportuojami į ASPĮ su PKI galimybe, išskyrus šiuos atvejus:
10.4. diagnozuota sunki psichikos liga, kai pacientas negali vykdyti gydytojo nurodymų ir yra socialiai neadaptuotas;
11. Jei transportavimas užsitęs (nuo pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais iki PKI turi būti praėjusios ne daugiau kaip 2 valandos) ir nesant kontraindikacijų (lentelė Nr. 3), GMP gydytojas ar kitas GMP sveikatos priežiūros specialistas** gali atlikti fibrinolizinę terapiją (lentelė Nr. 4).
12. Nuo miokardo infarkto praėjus daugiau kaip 24 val., ligonis gali būti gydomas bet kurioje specializuotas stacionarines paslaugas teikiančioje ASPĮ.
_________________
** – baigęs miokardo infarkto gydymo ir diagnostikos GMP sąlygomis mokymo kursą pagal tobulinimo programą, skirtą slaugos sveikatos priežiūros specialistams.
Lentelė Nr. 3. Fibrinolizinės terapijos kontraindikacijos
| Absoliučios kontraindikacijos |
| – Hemoraginis insultas arba nežinomos etiologijos insultas – Išeminis insultas pastarųjų 6 mėnesių laikotarpiu – Centrinės nervų sistemos trauma arba neoplazma – Nesena masyvi trauma / operacija / galvos sužeidimas per pastarąsias 3 savaites – Gastrointestinalinis kraujavimas pastarojo mėnesio laikotarpiu – Žinomas krešumo sutrikimas – Aortos disekacija – Ne-kompresinės biopsijos (kepenų, plaučių) |
| Reliatyvios kontraindikacijos |
| – Tranzitorinė išeminė ataka pastarųjų 6 mėnesių laikotarpiu – Peroralinė antikoaguliantų terapija – Nėštumas ar 1 mėn. laikotarpis po gimdymo – Rezistentiška hipertenzija (> 180/110 mmHg) – Pažengusi kepenų liga – Infekcinis endokarditas – Aktyvi peptinė opa – Nesėkmingas gaivinimas |
Lentelė Nr. 4. Fibrinolizinė terapija
| Alteplazė (t-PA) * |
15 mg intraveninė smūginė dozė 0,75 mg/kg per 30 min., tada 0,5 mg/kg per 60 min. į veną. Suminė dozė < 100 mg |
| Tenekteplazė (TNK-tPA) * |
Vienkartinė smūginė dozė 30 mg, jei < 60 kg, 35 mg, jei 60–70 kg, 40 mg, jei 70–80 kg, 45 mg, jei 80–90 kg, 50 mg, jei >90 kg |
| * GMP – esant galimybei |
|
IV. STACIONARINĖ PAGALBA
13. Stacionarinėje ASPĮ diagnozė nustatoma remiantis šiais kriterijais:
13.2. atliekama ir įvertinama 12 derivacijų EKG (persistuojantis ST segmento pakilimas arba naujai atsiradusi kairės Hiso pluošto kojytės blokada);
13.4. kraujo tyrimas paimamas iš karto pacientui atvykus į stacionarinę ASPĮ, ir atsakymas turi būti gautas per 30–60 minučių nuo jo paėmimo. Atliekami šie laboratoriniai tyrimai: troponino T arba troponino I ir kreatinkinazės-MB frakcijos, kreatinino, hemoglobino, leukocitų skaičiaus, gliukozės kiekio kraujyje, lipidograma, C reaktyvinio baltymo ir, esant galimybei, NT pro BNP ar BNP.
14. Nustatęs STEMI diagnozę, gydytojas kiekvienam pacientui turi parinkti individualų sprendimą, taikydamas rutininį gydymo metodą, ir, įvertinęs paciento gretutines ligas, jo sveikatos būklę, spręsti dėl reperfuzinės terapijos metodo parinkimo (schema Nr. 2).
15. Stacionarinėje ASPĮ, kurioje atliekamas PKI, negaištamas laikas ir pacientas gali būti transportuojamas iš priėmimo skyriaus į PKI operacinę arba per reanimacijos intensyvios terapijos skyrių į PKI operacinę, maksimaliai sutrumpinant laiką iki intervencinės radiologinės procedūros, siekiant kuo skubiau atstatyti kraujotaką pakenktoje vainikinėje kraujagyslėje.
16. PKI procedūra atliekama, įvertinus rizikos ir naudos santykį bei gavus paciento sutikimą, vadovaujantis Intervencinės radiologijos paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų aprašu bei Ligų ir būklių, kurioms esant taikomos intervencinės radiologijos procedūros, ir šių procedūrų taikymo indikacijų sąrašo bei Intervencinės radiologijos paslaugų, apmokamų Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis, ir jų bazinių kainų sąrašu, patvirtintais sveikatos apsaugos ministro 2007 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. V-540 (Žin., 2007, Nr. 73-2907) (priedas Nr. 1).
17. Jeigu stacionarinėje ASPĮ nėra galimybės atlikti PKI:
17.1. nustačius STEMI diagnozę ir nesant kontraindikacijų (lentelė Nr. 3), atliekama fibrinolizinė terapija (lentelė Nr. 4) ir per 24 val. organizuojamas paciento pervežimas į ASPĮ, galinčią atlikti PKI;
17.2. jei pacientas nesutinka būti gydomas PKI metodu, tai pažymima medicininėje dokumentacijoje ir sprendžiama dėl kito gydymo būdo;
V. ILGALAIKIS STEMI GYDYMAS
20. Ilgalaikis gydymas po STEMI taikomas specifiniams koronarinės širdies ligos ir kairiojo skilvelio disfunkcijos rizikos faktoriams gydyti (priedas Nr. 4).
21. Gydant pacientą stacionarinėje ASPĮ, kartu su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju sprendžiama dėl medicininės reabilitacijos priemonių taikymo.
22. Išrašant pacientą iš stacionarinės ASPĮ, tolesnės medicininės reabilitacijos paslaugos ir adekvatus fizinis krūvis derinamas su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju ir sprendžiama dėl antrojo medicininės reabilitacijos etapo – reabilitacijos II skyrimo.
Ūminio miokardo infarkto su ST
segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22)
diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo
1 priedas
Reperfuzinės terapijos metodai, indikacijos, medikamentų skyrimo taktika ir medikamentų dozavimas
| Reperfuzinės terapijos indikacijos |
Klasėa |
Lygisb |
|||
| Reperfuzinė terapija indikuotina visiems pacientams, kuriems pasireiškė krūtinės skausmas ar diskomfortas mažiau nei prieš 12 valandų, su persistuojančiu ST segmento pakilimu arba naujai atsiradusia KHPKB |
I |
A |
|||
| Sprendžiama dėl reperfuzinės terapijos, jeigu klinikiniai ir (ar) EKG požymiai rodo besitęsiančią išemiją daugiau kaip 12 valandų nuo simptomų pradžios |
IIa |
C |
|||
| Sprendžiama dėl PKI stabilios būklės pacientams, kuriems nuo simptomų pradžios praėjo 12–24 valandos |
IIb |
C |
|||
| PKI, esant visiškai koronarinės arterijos okliuzijai, praėjus daugiau kaip 24 valandoms nuo simptomų pradžios, pacientams be išemijos klinikos |
III |
B |
|||
| Reperfuzinės terapijos metodai: 1. Pirminė PKI |
|
|
|||
| PKI turi būti atliekama kaip galima greičiau po pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais |
I |
A |
|||
| Nuo pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais iki PKI bet kuriuo atveju turi praeiti mažiau kaip 2 valandos ir mažiau kaip 90 min. pacientams, kuriems pasireiškė ankstyva ir masyvi išemija su maža kraujavimo rizika |
I |
B |
|||
| PKI indikuotina pacientams su kardiogeniniu šoku ir turintiems kontraindikacijų fibrinolizinei terapijai, nepriklausomai nuo paciento kreipimosi laiko |
I |
B |
|||
| Pirminė PKI – medikamentai |
|
|
|||
| Trombocitų funkcijos modifikacija: |
|
|
|||
| • Aspirinas |
I |
B |
|||
| • NVNU ir COX-2 selektyvūs inhibitoriai |
III |
B |
|||
| • Klopidogrelio įsotinamoji dozė |
I |
C |
|||
| • Gp IIb/IIIa antagonistas: |
|
|
|||
| * Tirofibanas |
IIb |
B |
|||
| * Eptifibatidas |
IIb |
C |
|||
| Antitrombozinė terapija: |
|
|
|||
| • Heparinas |
I |
C |
|||
| • Bivalirudinas |
IIa |
B |
|||
| • Fondaparinuksas |
III |
B |
|||
| Papildomos priemonės |
|
|
|||
| Trombo aspiracija |
IIb |
B |
|||
| Gelbstinti PKI |
|
|
|||
| Po nepavykusios trombolizės pacientams su plačiu infarktu, jei atliekama per 12 valandų nuo simptomų pradžios |
IIa |
A |
|||
| COX – ciklooksigenazė, NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, KHKB – kairės Hiso pluošto kojytės blokada |
|
|
|||
| 2. Fibrinolizinė terapija |
|
|
|||
| Nesant kontraindikacijų bei negalint atlikti PKI per rekomenduojamą laiką |
I |
A |
|||
| Parenkamas fibrinolizinis vaistas |
I |
B |
|||
| Fibrinolizinė terapija pradedama ikistacionariniu periodu |
IIa |
A |
|||
| Kartu skiriama antitrombozinė terapija*: |
|
|
|||
| - aspirinas (jei dar nevartota) intraveniškai*** arba sučiulpti |
I |
B |
|||
| - jaunesniems kaip 75 m. klopidogrelio peroralinė įsotinamoji dozė |
I |
B |
|||
| - vyresniems kaip 75 m. – pradėti palaikomąja doze |
IIa |
B |
|||
| Kartu skiriama antitrombozinė terapija*: |
|
|
|||
| su tenekteplaze ar alteplaze: |
|
|
|||
| - enoksaparino intraveninė smūginė dozė, vėliau, po 15 min., – poodinė dozė; jei pacientas vyresnis kaip 75 m. – be smūginės dozės, pradedama mažesne doze į poodį |
I |
A |
|||
| - vietoj enoksaparino, nadroparino, daltaparino: pagal kūno svorį dozuojama heparino smūginė dozė į veną; toliau pagal kūno svorį titruojama intraveninė heparino infuzija į veną, dozuojant pagal aPTT kas 4–6 val. |
I |
A |
|||
| - intraveninė fondaparinukso smūginė dozė**, vėliau skiriant į poodį kas 24 valandas |
IIa |
B |
|||
| aPTT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas * atliekant PKI ar (ir) fibrinolizinę terapiją ** atliekant fibrinolizinę terapiją ***išrašomas vardiniu receptu |
|
|
|||
| 3. Antitrombozinė terapija Su pirmine PKI |
|
||||
| Aspirinas |
Peroralinė 300–500 mg arba intraveninė 500 mg dozė*, jei per os neįmanoma |
||||
| Klopidogrelis |
Peroralinė įsotinamoji dozė mažiausiai 300 mg, geriausiai – 600 mg |
||||
| Su fibrinolizine terapija |
|
||||
| Aspirinas |
Peroralinė 300–500 mg arba 250 mg intraveninė dozė*, jei per os neįmanoma |
||||
| Klopidogrelis |
Įsotinamoji 300 mg dozė jaunesniems kaip 75 m.; 75 mg – vyresniems kaip 75 m. |
||||
| Be reperfuzinės terapijos |
|
||||
| Aspirinas |
Peroralinė 300–500 mg dozė |
||||
| Klopidogrelis |
Peroralinė 75 mg dozė |
||||
| *išrašomas vardiniu receptu |
|
|
|||
3.1. Antitrombozinė terapija be reperfuzinės terapijos ir dozės
| Rekomendacijos |
Klasėa |
Lygisb |
|
| Antitrombozinė terapija |
|
|
|
| Aspirinas (jei dar nevartotas) – tirpi ar čiulpiama nedengta tabletė; intraveninė dozė, jeigu per os negalima* |
I |
A |
|
| Peroralinė klopidogrelio dozė |
I |
B |
|
| Antitrombozinė terapija* |
|
|
|
| Intraveninė fondaparinukso smūginė dozė, vėliau, skiriant kas 24 valandas po oda |
I |
B |
|
| Vietoj fondaparinukso: enoksaparino intraveninė smūginė dozė, po 15 min. skiriant pirmą poodinę dozę; vyresniems kaip 75 m. – be intraveninės smūginės dozės, pradedama nuo mažesnės poodinių injekcijų dozės |
I |
B |
|
| Intraveninis heparinas su vėlesne pagal kūno svorį titruojama infuzija, dozuojant pagal aPTT kas 4–6 val. |
I |
B |
|
| *išrašomas vardiniu receptu |
|
|
|
| Su pirmine PKI |
|
||
| Heparinas |
Intraveninė smūginė dozė: 100 VV/kg kūno svorį (60 VV, jei yra naudojami GP IIb/IIIa antagonistai). Infuzija nutraukiama pasibaigus procedūrai |
||
| Bivalirudinas |
Intraveninė 0,75 mg/kg smūginė dozė, vėliau – 1,75 mg/kg/val. |
||
| Su fibrinolizine terapija |
|
||
| Enoksaparinas Fraksiparinas Deltaparinas |
Jaunesniems kaip 75 m. ir jei kreatinino mažiau kaip 221 mcmol/l vyrams ir mažiau kaip 177 mcmol/l moterims: intraveninis 30 mg boliusas su vėliau skiriamomis leidžiamomis poodinėmis 1 mg/kg injekcijomis kas 12 valandų iki 8 parų. Pirmos 2 poodinės dozės neturi viršyti 100 mg. Jei amžius daugiau kaip 75 m. – be intraveninės smūginės dozės; pradedama nuo pirmos poodinės 0,75 mg/kg dozės, neviršijant 75 mg per pirmąsias 2 dozes. Pacientams su kreatinino klirensu < 30 ml/min., nepriklausomai nuo amžiaus, injekcijos atliekamos kas 24 valandas |
||
| Heparinas |
Intraveninis boliusas 60 VV/kg iki maksimalios 4000 VV; vėliau intraveninė infuzija 12 VV/kg iki maksimalios 1000 VV/val. dozės 24–48 valandas. aPTT turėtų būti 50–70 sekundžių, monitoruojama 3, 6, 12 ir 24 valandą |
||
| Fondaparinuksas |
2,5 mg intraveninis boliusas, vėliau – 2,5 mg vienkartinė paros dozė; gydoma iki 8 parų iki išrašymo iš ligoninės, jei kreatinino mažiau kaip 265 mcmol / l |
||
| Be reperfuzinės terapijos |
|
||
| Fondaparinuksas |
Ta pati dozė, kaip ir taikant fibrinolizinę terapiją |
||
| Enoxaparinas |
Ta pati dozė, kaip ir taikant fibrinolizinę terapiją |
||
| Heparinas |
Ta pati dozė, kaip ir taikant fibrinolizinę terapiją |
||
Ūminio miokardo infarkto su ST
segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22)
diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo
2 priedas
Rutininės terapijos taikymas
| Rutininės terapijos ūminėje fazėje taikymo rekomendacijos |
Klasėa |
Lygisb |
| Aspirinas: palaikomoji 75–100 mg dozė |
I |
A |
| Klopidogrelis: palaikomoji 75 mg dozė |
I |
A |
| Neselektyvūs ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai |
III |
C |
| Intraveniniai beta-blokatoriai |
IIb |
A |
| Peroraliniai beta-blokatoriai |
I |
A |
| AKF-inhibitoriai: per os pirmąją dieną |
|
|
| - visiems pacientams, kuriems nekontraindikuotinas |
IIa |
A |
| - aukštos rizikos pacientams |
I |
A |
| Nitratai |
IIb |
A |
| Kalcio kanalų blokatoriai |
III |
B |
| Magnis |
III |
A |
| Lidokainas |
III |
B |
| Gliukozės-insulino-K+ infuzija |
III |
B |
|
|
|
|
Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitorių dozės
| Medikamentai |
Pradinė dozė |
Tikslinė dozė |
| Lizinoprilis |
5 mg |
Iki 10 mg per dieną |
| Perindoprilis |
2,5 mg |
Iki 10 mg per dieną |
| Kaptoprilis |
6,25 mg, 12,5 mg po 2 val., 25 mg kas 10–12 val. |
Iki 50 mg 2*/d. |
| Kaptoprilis |
6,25 mg, 12,5 mg po 2 valandų, jei toleruojama |
Iki 12,5 mg 3*/d. |
| Zofenoprilis |
7,5 mg, kartojama po 12 valandų ir dvigubinama, jei toleruojama |
Iki 30 mg 2*/d. |
| Ramiprilis |
2,5 mg 2*/d., didinant iki 5 mg 2*/d., jei toleruojama |
Iki 5 mg 2*/d., jei toleruojama |
| Kaptorpilis |
Bandoma 6,25 mg, didinant iki 25 mg 2*/d., jei toleruojama |
Iki 50 mg 3*/d. |
| Tandolaprilis |
Bandoma 0,5 mg |
Iki 4 mg per dieną |
| Valsartanas |
Iš pradžių 20 mg, titruojant 4 kartus |
Iki 160 mg 2*/d. |
| Losartanas |
12,5 mg |
Iki 50 mg per dieną |
| Eplerononas |
25 mg vieną kartą |
Iki 50 mg per dieną |
| */d. – kartai per dieną |
|
|
Ūminio miokardo infarkto su ST
segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22)
diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo
3 priedas
STEMI komplikacijos ir jų gydymas
| Paciento būklės: |
|
| Normali |
Kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis normalūs, gera periferinė kraujotaka |
| Hiperdinaminė |
Tachikardija, skambūs širdies tonai, gera periferinė kraujotaka |
| Hipotenzinė |
|
| - Bradikardija |
„Šilta hipotenzija“, bradikardija, venų dilatacija, normalus jungo venų spaudimas, sumažėjusi audinių perfuzija. Paprastai ši būklė būna esant apatiniam infarktui, kartais ją sukelia opiatai. Efektyviai gydoma atropinu arba taikant elektrokardiostimuliaciją |
| - Dešiniojo skilvelio infarktas |
Aukštas jungo venų spaudimas, bloga audinių perfuzija arba šokas, bradikardija, hipotenzija. |
| - Hipovolemija |
Venokonstrikcija, žemas jungo venų spaudimas, bloga audinių perfuzija. Efektyviai kontroliuojama intraveninė skysčių infuzija |
| Širdies nepakankamumas |
|
| - Stazė plaučiuose |
Tachikardija, tachypnoea, karkalai bazinėse skiltyse |
| - Plaučių edema |
Tachikardija, tachypnoea, karkalai apima daugiau kaip 50 proc. plaučių ploto |
| Kardiogeninis šokas |
Klinikiniai blogos audinių perfuzijos požymiai (oligurija, sąmonės slopinimas), hipotenzija, silpno prisipildymo pulsas, tachikardija, plaučių edema |
Širdies nepakankamumo ir kardiogeninio šoko gydymas
|
|
Klasėa |
Lygisb |
| Lengvo laipsnio širdies nepakankamumo gydymas (Killip klasė II) |
|
|
| - O2 |
I |
C |
| - Kilpiniai diuretikai: furozemidas: 20–40 mg į veną, kartojant 1–4 k. per dieną pagal reikalą |
I |
C |
| - Nitratai, jei nėra hipotenzijos |
I |
C |
| - AKF-inhibitoriai: jei nėra hipotenzijos, hipovolemijos ar inkstų nepakankamumo |
I |
A |
| - ARB, jei AKF-inhibitoriai netoleruojami |
I |
B |
| Sunkaus laipsnio širdies nepakankamumo gydymas (Killip klasė III) |
|
|
| - O2 |
I |
C |
| - Pagalbinė ventiliacija, atsižvelgiant į kraujo dujas |
I |
C |
| - Furozemidas |
I |
C |
| - Nitratai, jei nėra hipotenzijos |
I |
C |
| - Inotropiniai preparatai: dopaminas |
IIb |
C |
| ir (ar) dobutaminas* |
IIa |
B |
| - Perkateterinė hemodinamikos stebėsena |
IIb |
B |
| - Ankstyva revaskuliarizacija |
I |
C |
| Kardiogeninio šoko gydymas (Killip klasė IV) |
|
|
| - O2 |
I |
C |
| - Dirbtinė plaučių ventiliacija, atsižvelgiant į kraujo dujas |
I |
C |
| - Perkateterinis hemodinamikos monitoringas |
IIb |
C |
| - Inotropiniai vaistai: dopaminas ir |
IIb |
B |
| - dobutaminas* |
IIa |
C |
| - Intraaortinė balioninė kontrapulsacija |
I |
C |
| - Kairiojo skilvelio pagalbinės sistemos |
IIa |
C |
| - Ankstyva revaskuliarizacija |
I |
B |
| AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai *išrašomas vardiniu receptu |
|
|
Aritmijų ir laidumo sutrikimų gydymas ūminėje miokardo infarkto fazėje
| Rekomendacijos |
Klasėa |
Lygisb |
| Hemodinamiškai nestabili skilvelinė tachikardija ar skilvelių virpėjimas |
|
|
| Elektrinė kardioversija |
I |
C |
| Hemodinamiškai nestabili polimorfinė pastovi skilvelinė tachikardija, refrakteriška elektrinei kardioversijai |
|
|
| Intraveninis amiodaronas |
IIa |
B |
| Intraveninis lidokainas ar sotalolis* |
IIa |
C |
| Transveninis kateterinis impulsų slopinimas, jei refrakteriška kardioversijai arba dažnai kartojasi, nors ir vartojami antiaritminiai vaistai |
IIa |
C |
| Grįžtamosios simptominės nepastovios skilvelinės tachikardijos salvės |
|
|
| Intraveninis amiodaronas ar kiti beta-blokatoriai** |
IIa |
C |
| Polimorfinė skilvelinė tachikardija |
|
|
| Jeigu QT yra normalus - intraveninis betablokatorius, amiodaronas ar lidokainas |
I |
C |
| Jeigu QT pailgėjęs |
|
|
| - koreguojami elektrolitai, skiriama magnio, izoproterenolio, lidokaino |
I |
C |
| - koreguojamas ritmas |
I |
C |
| - sprendžiama dėl ekstrinės angiografijos |
|
|
| Dažnio kontrolė, esant prieširdžių virpėjimui |
|
|
| Intraveniniai beta-blokatoriai, ne-dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas, verapamilis*) – jei nėra klinikinių AV blokados, širdies nepakankamumo ar bronchospazmo (tik beta-blokatoriams) požymių |
I |
C |
| Intraveninis amiodaronas skilveliniam atsakui lėtinti ir kairiojo skilvelio funkcijai pagerinti |
I |
C |
| Intraveninis digoksinas*, esant žymiai kairiojo skilvelio disfunkcijai ir (ar) širdies nepakankamumui |
IIb |
C |
| Elektrinė kardioversija, jei pablogėjusi hemodinamika arba ryškėjanti išemija; kai adekvati dažnio kontrolė nepasiekiama medikamentiniu gydymu |
I |
C |
| Rekomendacijos |
Klasėa |
Lygisb |
| Antikoaguliacija, esant prieširdžių virpėjimui |
|
|
| Intraveninis heparinas arba MMMH |
I |
C |
| Sinusinė bradikardija, susijusi su hipotenzija |
|
|
| Intraveninis atropinas |
I |
C |
| Laikina elektrokardiostimuliacija, jei atropinas neefektyvus |
I |
C |
| II (Mobitz 2) arba III0 AV blokada su bradikardija, sukelianti hipotenziją ar širdies nepakankamumą |
|
|
| Intraveninis atropinas |
I |
C |
| Laikina elektrokardiostimuliacija, jei atropinas neefektyvus |
I |
C |
| *išrašomas vardiniu receptu **intraveninis beta-blokatorius neturėtų būti skiriamas, esant mažai išstūmimo frakcijai AV – antrioventrikulinis; MMMH – mažos molekulinės masės heparinas |
|
|
Antiaritminių vaistų (intraveninės) dozės
| Vaistas |
Boliusas |
Palaikomoji infuzija |
| Amiodaronas |
150 mg per 10 minučių. Papildomai 150 mg smūginė dozė kas 10–30 min., grįžtamajai aritmijai – iki 6–8 smūginių dozių per parą |
1 mg/min. 6 valandas, vėliau 0,5 mg/min. gali prireikti po pradinės smūginės dozės |
| Esmololis |
500 mcg/kg per 1 min.; vėliau 50 mcg/kg/min., per 4 min. |
60–200 mcg/kg/min. |
| Metoprololis |
2,5–5 mg per 2 min., iki 3 dozių |
|
| Atenololis* |
5–10 mg (1 mg/min.) |
|
| Propranololis* |
0,15 mg/kg |
|
| Digoksinas* |
0,25 mg per kiekvienas 2 valandas, iki 1,5 mg |
|
| Lidokainas |
0,5–0,75 mg / kg |
|
| Sotalolis* |
20–120 mg per 10 min. (0,5–1,5 mg/kg). Galima kartoti po 6 valandų (maks. 640 mg per parą) |
|
| Veramapilis* |
0,075–0,15 mg / kg per 2 min. |
|
| Diltiazemas |
0,25 mg / kg per 2 min. |
|
| Atropinas |
Greitas boliusas, mažiausiai 0,5 mg; kartoti iki suminės 1,5–2,0 mg dozės (0,04 mg / kg) |
|
| Izoproterenolis* |
0,05–0,1 mcg/kg/min., iki 2 mcg/kg/min. Dozė parenkama pagal širdies susitraukimų dažnį ir ritmą |
|
| * išrašomas vardiniu receptu |
||
Ūminio miokardo infarkto su ST
segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22)
diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo
4 priedas
Ilgalaikis specifinių koronarinės širdies ligos ir kairiojo skilvelio disfunkcijos rizikos faktorių gydymas ir rekomendacijos pacientui ir gydančiam gydytojui
| Rizikos faktorių korekcija. Rekomendacijos pacientui |
Klasėa |
Lygisb |
| Metimas rūkyti |
|
|
| Kiekvieno vizito metu paklausti, ar rūko, ir patarti mesti bei išvengti pasyvaus rūkymo |
I |
B |
| Rekomenduojamas gydymas bupropionu ar nikotinu pacientams, kurie nesugeba mesti rūkyti |
I |
B |
| Antidepresantai |
IIa |
C |
| Fizinis aktyvumas |
|
|
| Mažiausiai 5 kartus per savaitę vidutinio sunkumo pratimai pagal specialų režimą |
I |
B |
| Medicininės reabilitacijos programos aukštos rizikos pacientams |
I |
B |
| Diabeto gydymas |
|
|
| Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, gera glikemijos kontrolė (HbA1C mažiau nei 6,5 %) |
I |
B |
| Intensyvus kitų rizikos faktorių mažinimas (hipertenzija, nutukimas, dislipidemija) |
I |
B |
| Gydytojo endokrinologo konsultacija |
I |
C |
| Dieta ir kūno svorio mažinimas |
|
|
| Kūno svorio mažinimas rekomenduojamas, kai KMI yra didesnė arba lygi 30 kg/m2 ir pilvo apimtis didesnė kaip 102/88 cm (vyrai / moterys) |
I |
B |
| Dieta, pagrįsta druskos ir sočiųjų riebalų rūgščių vartojimo mažinimu ir reguliariu vaisių, daržovių ir žuvies vartojimu |
I |
B |
| Daugiau vartoti omega-3 riebiųjų rūgščių (riebiosios žuvys) |
IIb |
B |
| Papildomas 1 g žuvų taukų vartojimas pacientams, nevalgantiems žuvies |
IIa |
B |
| KMI – kūno masės indeksas |
|
|
| Rekomendacijos gydančiajam gydytojui |
Klasė |
Lygis |
| Kraujospūdžio kontrolė |
|
|
| Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, tikslinis AKS mažiau nei 130/80 |
I |
A |
| Dislipidemijos gydymas |
|
|
| Statinai skirtini visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos; pradėti gydymą kaip galima greičiau, siekiant tikslinės MTL cholesterolio koncentracijos plazmoje mažiau nei 2,5 mmol/l |
I |
A |
| Tolesnis MTL cholesterolio mažinimas aukštos rizikos pacientams iki 2,0 mmol/l |
IIa |
A |
| Akcentuotini gyvenimo būdo pokyčiai, jei trigliceridai daugiau nei |
I |
B |
| Pacientams, netoleruojantiems statinų, skirtini fibratai ir omega-3 riebiosios rūgštys, ypač jei trigliceridų daugiau nei 1,7 mmol/l ir (ar) DTL cholesterolio mažiau nei 1,0 mmol/l |
IIa |
B |
| Širdies nepakankamumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos gydymas |
|
|
| Peroraliniai beta-blokatoriai skirtini visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų |
I |
A |
| AKF-inhibitoriai skirtini visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų |
I |
A |
| ARB skirtini visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, kurie netoleruoja gydymo AKF-inhibitoriais |
I |
B |
| Aldosterono antagonistai, jei yra klinikinių širdies nepakankamumo požymių ir IF mažiau arba lygu 40 proc.; sergant diabetu, jei kreatinino yra mažiau nei 221 mcmol/l vyrams arba mažiau nei 177 mcmol/l moterims ir K+mažiau nei 5,0 mmol / l |
I |
B |
| Rekomenduojama širdies resinchronizacinė terapija pacientams, gaunantiems optimalų gydymą ir išliekantiems III-IV NYHA funkcinėje klasėje, kurių IF mažiau arba lygu 35 proc. ir QRS trukmė daugiau arba lygu 120 ms |
I |
A |
| Staigios mirties prevencijai rekomenduojama |
|
|
| Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius, jei IF mažiau arba lygu 30–40 proc. ir ne žemesnė nei antra funkcinė klasė pagal NYHA mažiausiai 40 dienų po STEMI |
I |
A |
| Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius, jei IF mažiau nei 30–35 proc. ir NYHA I mažiausiai 40 dienų po STEMI |
IIa |
B |
| IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; MTL – mažo tankio lipoproteinai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; AKS – arterinis kraujospūdis |
|
|
Gydymas po STEMI
| Medikamentai |
Klasėa |
Lygisb |
| Antitrombocitiniai vaistai / antikoaguliantai |
|
|
| Aspirinas visą likusį gyvenimą (75–100 mg per dieną) visiems nealergiškiems pacientams |
I |
A |
| Klopidogrelis (75 mg/dieną) rekomenduojamas 12 mėn.*, neatsižvelgiant į gydymo intensyvumą |
IIa |
C |
| Klopidogrelis (75 mg/dieną) visiems pacientams, turintiems kontraindikacijų aspirinui* |
I |
B |
| Peroraliniai antikoaguliantai, palaikant INR 2–3 ribose, pacientams, kurie netoleruoja gydymo aspirinu ar klopidogreliu |
IIa |
B |
| Peroraliniai antikoaguliantai, monitoruojant INR, kai indikuotini kliniškai (prieširdžių virpėjimas, trombas kairiajame skilvelyje, mechaniniai vožtuvai) |
I |
A |
| Peroraliniai antikoaguliantai (INR 2–3) kartu su mažomis aspirino dozėmis (75–100 mg), pacientams, turintiems didelę tromboembolijos riziką |
IIa |
B |
| Peroraliniai antikoaguliantai kartu su aspirinu ir klopidogreliu (neseniai implantuotas stentas ir esant indikacijoms peroralinių antikoaguliantų vartojimui) |
IIb |
C |
| Peroraliniai antikoaguliantai papildomai su aspirinu ir klopidogreliu (neseniai implantuotas stentas, esant peroralinių antikoaguliantų vartojimo indikacijoms ir padidėjusiai kraujavimo rizikai)* |
IIb |
C |
| Beta-blokatoriai |
|
|
| Peroraliniai beta-blokatoriai visiems pacientams, kurie toleruoja ir neturi kontraindikacijų, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją |
I |
A |
| * kompensuojama iš PSDF biudžeto tik 6 mėn. |
|
|
| Medikamentai |
Klasėa |
Lygisb |
| AKF-inhibitoriai ir ARB |
|
|
| AKF-inhibitoriai turėtų būti skiriami visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją |
IIa |
A |
| ARB turėtų būti skiriami visiems pacientams, kurie neturi kontraindikacijų ir netoleruoja AKF-inhibitorių, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją |
IIa |
C |
| Statinai |
|
|
| Nesant kontraindikacijų, statinus skirti visiems pacientams, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos, kuo greičiau pasiekti tikslinę MTL cholesterolio [< 2,5 mmol/L] koncentraciją |
I |
A |
| Rekomenduojami skiepai nuo gripo |
|
|
| Visiems pacientams |
I |
B |
|
* – jeigu indikuotinas ilgalaikis antikoaguliantų vartojimas, vaistų neišskiriančio stento implantavimas sutrumpintų trigubos terapijos trukmę ir sumažintų su kraujavimu susijusių komplikacijų riziką. AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; INR – tarptautinis standartizuotas koeficientas; MTL – mažo tankio lipoproteinai.
|
|
|
Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo
2 schema
Reperfuzinės terapijos strategija
| Laiko limitai |
|
ASPĮ atliekanti PKI• |
|
GMP |
|
ASPĮ neatliekanti PKI |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
PKI įmanoma mažiau kaip per 2 val.
PKI neįmanoma mažiau kaip per 2 val.# |
|
|
||||||||||
|
|
2 val. |
|
Pirminė PKI |
|
|
|
|
Ikihospitalinė, hospitalinė fibrinolizė |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
12 val. |
|
Gelbstinti PKI |
|
Nesėkminga |
|
Sėkminga |
|||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
24 val. |
|
Angiografija* |
|
|
|||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| #: Jeigu PKI mažiau kaip per 2 val. neįmanoma, nedelsiant pradėti fibrinolizinę terapiją |
|
|
|
|
| *: ne anksčiau kaip per 3 val. po fibrinolizinės terapijos |
|
|
|
|
| •: 24/7 darbo laikas |
|
|
|
|