VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS DIREKTORIAUS

 

Į S A K Y M A S

DĖL KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ PASŲ IŠDAVIMO, SAUGOJIMO, APSKAITOS IR APMOKĖJIMO TVARKOS

 

2002 m. balandžio 29 d. Nr. 48

Vilnius

 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. 112 „Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo)“:

1. Tvirtinu Kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimo, saugojimo, apskaitos ir apmokėjimo tvarką (pridedama).

2. Skiriu atsakinga už minėtos tvarkos įgyvendinimo organizavimą ir kontrolę Ūkio skyriaus viršininkę Reginą Kurbedienę.

3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti direktoriaus pavaduotojui valdymui ir darbo organizavimui Vidmantui Juršėnui.

 

 

Direktorius                                                                                   Saulius Julius Janonis

______________


PATVIRTINTA

Valstybinės ligonių kasos direktoriaus

2002 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. 48

 

KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ PASŲ IŠDAVIMO, SAUGOJIMO, APSKAITOS IR APMOKĖJIMO TVARKA

 

1. Bendrosios nuostatos

 

1.1. Ši tvarka reglamentuoja kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimą, saugojimą, apskaitą, apmokėjimą bei nustato teritorinių ligonių kasų (toliau – TLK), Valstybinės ligonių kasos (toliau – VLK) ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų (toliau ASPĮ), pasirašiusių sutartis su TLK ir įsipareigojusių išduoti kompensuojamųjų vaistų pasus, funkcijas.

1.2. Kompensuojamųjų vaistų pasas (toliau – KVP) – tai receptų knygelė (metalo kniede susegti 25 vnt. dvigubų (3 formos) receptų blankų su viršeliu) ir kompensuojamųjų vaistų paso titulinis lapas (asmens duomenų lapas), kuris, išduodant KVP apdraustajam, užpildomas ir priklijuojamas receptų knygelės viršelio vidinėje pusėje.

1.3. Kompensuojamųjų vaistų paso titulinis lapas yra griežtos apskaitos dokumentas, numeruojamas spaustuvėje skaitmenimis ir brūkšniniu kodu. KVP tituliniame lape turi būti spaustuvės įklijuota holograma.

1.4. Receptas yra griežtos apskaitos dokumentas, kurį sudaro du tuo pačiu eilės numeriu spaustuvės pažymėti receptų blankai (3 formos). Recepto numeris spausdinamas skaitmenimis ir brūkšniniu kodu.

1.5. Receptas (3 formos) skirtas vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms, kurių įsigijimo išlaidos arba jų dalis yra kompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, išrašyti apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – apdraustasis).

1.6. Receptų knygelės ir tituliniai lapai gaminami, išduodami, saugomi ir apskaitomi vadovaujantis šia tvarka ir laikantis griežtos apskaitos dokumentams nustatytos tvarkos.

1.7. Informacinė sistema užtikrina, kad apdraustasis gali turėti vieną galiojantį kompensuojamųjų vaistų pasą.

 

2. Kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimo organizavimas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje

 

2.1. Kompensuojamųjų vaistų pasus gali išduoti ASPĮ, pasirašiusi su teritorine ligonių kasa susitarimą dėl KVP išdavimo ir įrengusi nustatytus reikalavimus atitinkančią darbo vietą.

2.2. ASPĮ vadovas įsakymu skiria asmenį (asmenis), atsakingą už KVP išdavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigoje bei Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo reikalavimų laikymąsi išduodant kompensuojamųjų vaistų pasus. Patvirtinta įsakymo dėl atsakingo asmens skyrimo kopija pateikiama teritorinei ligonių kasai, nurodant asmens telefono numerį ir elektroninio pašto adresą.

2.3. Asmuo, atsakingas už kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimą ASPĮ, supažindina kompensuojamųjų vaistų pasus išduodančius įstaigos darbuotojus su Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo reikalavimais. Darbuotojai, išduodantys KVP, pasirašo tipinės formos įsipareigojimą saugoti asmens duomenų paslaptį (1 priedas), kurį parašu tvirtina ASPĮ vadovas ar asmuo, atsakingas už kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimą.

2.4. ASPĮ pateikia teritorinei ligonių kasai nustatytos formos (2 priedas) darbuotojų, išdavinėsiančių KVP, sąrašą bei jų įsipareigojimų saugoti asmens duomenų paslaptį nuorašus, patvirtintus ASPĮ antspaudu.

2.5. TLK darbuotojas, atsakingas už SVEIDROS informacinės sistemos priežiūrą (administravimą), gavęs iš ASPĮ kompensuojamųjų vaistų pasus išdavinėsiančių darbuotojų sąrašą ir jų įsipareigojimų saugoti asmens duomenų paslaptį nuorašus, suteikia nurodytiems ASPĮ darbuotojams KVP informacinės sistemos vartotojo teises. Atskiras kiekvieno darbuotojo pirmojo prisijungimo prie KVP informacinės sistemos slaptažodis įteikiamas ASPĮ vadovui ar jo įsakymu paskirtam atsakingam asmeniui užklijuotame voke. ASPĮ vadovas ar atsakingas asmuo slaptažodžius išdalija darbuotojams, išdavinėsiantiems KVP.

2.6. Pirmojo prisijungimo prie KVP informacinės sistemos metu darbuotojas, informacinės sistemos reikalavimu, pakeičia slaptažodį nauju ir atsako už tai, kad jis nebūtų atskleistas kitiems asmenims.

2.7. Kompensuojamųjų vaistų pasus išduodantis asmuo, sužinojęs ar įtaręs, kad jo slaptažodis atskleistas, nedelsdamas tarnybiniu raštu informuoja įstaigos vadovą ar atsakingą už KVP išdavimą darbuotoją. Tarnybinis raštas nedelsiant faksu siunčiamas TLK. TLK darbuotojas, atsakingas už SVEIDROS informacinės sistemos priežiūrą, nedelsdamas pakeičia šio KVP informacinės sistemos vartotojo slaptažodį. Naujasis slaptažodis pateikiamas 2.5 punkte nustatyta tvarka.

2.8. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, atleidusi ar perkėlusi į kitas pareigas KVP išduodantį darbuotoją ar dėl kitų priežasčių jam tapus neatsakingam už KVP išdavimą, nedelsdama nustatyta forma (2 priedas) faksu ir raštu apie tai informuoja TLK. Teritorinės ligonių kasos darbuotojas, atsakingas už SVEIDROS informacinės sistemos priežiūrą (administravimą), gavęs ASPĮ pranešimą, nedelsdamas sustabdo nurodyto darbuotojo KVP informacinės sistemos vartotojo teises.

2.9. TLK įveda nemokamą telefono liniją, kuria darbo valandomis TLK darbuotojai teikia informaciją bei sprendžia dėl KVP išdavimo kilusias problemas, o ASPĮ sudaro galimybę savo darbuotojams, išduodantiems KVP, naudotis minėta linija.

 

3. Kompensuojamųjų vaistų pasų tiekimas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms

 

3.1. ASPĮ pateikia teritorinei ligonių kasai paraišką (3 priedas) dėl įstaigos aprūpinimo KVP, atsižvelgdama į tai, kad paraiškos pateikimo dieną įstaigoje esančių kompensuojamųjų vaistų pasų likučio užtektų ne mažiau kaip vieno mėnesio poreikiui tenkinti.

3.2. Teritorinė ligonių kasa, gavusi ASPĮ paraišką, ne vėliau kaip per 2 darbo dienas ją pateikia Valstybinei ligonių kasai.

3.3. VLK pagal teritorinės ligonių kasos pateiktas paraiškas ne vėliau kaip per 2 darbo dienas parengia užsakymą ir jį pateikia KVP tiekėjui.

3.4. KVP tiekėjas iki kompensuojamųjų vaistų pasų pristatymo gavėjams, t. y. ASPĮ, pateikia Valstybinei ligonių kasai numatomų pristatyti gavėjams receptų blankų bei titulinių lapų numerių sąrašą.

3.5. VLK tvirtina numatomų pristatyti gavėjams receptų blankų bei titulinių lapų numerių sąrašą ir jo kopiją grąžina KVP tiekėjui, o gautus duomenis perduoda į atitinkamą TLK, kuri nedelsdama juos įtraukia į KVP informacinę sistemą.

3.6. KVP tiekėjas, gavęs VLK patvirtintą numatomų pristatyti gavėjams titulinių lapų ir receptų blankų numerių sąrašą, ne vėliau kaip per 2 savaites pristato kompensuojamųjų vaistų receptų knygeles ir titulinius lapus į ASPĮ. KVP tiekėjas perduoda kompensuojamųjų vaistų receptų knygeles ir titulinius lapus ASPĮ įgaliotiesiems asmenims (įgaliojimo forma Nr. M-2) ir įformina griežtos apskaitos krovinio važtaraščiais.

3.7. ASPĮ, gavusi iš KVP tiekėjo kompensuojamųjų vaistų receptų knygeles ir titulinius lapus, pasirašo griežtos apskaitos krovinio važtaraštį.

 

4. Kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimo apdraustiesiems asmenims tvarka

 

4.1. KVP išduodami privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims, pateikusiems asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. KVP išduodant vaikams, neturintiems paso, reikia pateikti vaiko gimimo liudijimą.

KVP apdraustojo vardu gali paimti ir kitas asmuo. Tokiu atveju jis turi pateikti jo tapatybę patvirtinantį dokumentą bei asmens, kuriam reikalingas KVP, prašymą ir tapatybę patvirtinantį dokumentą.

4.2. Asmuo, pageidaujantis atsiimti KVP jam patogiu laiku, turi užpildyti prašymą (4 priedas) ir pateikti jį gydytojui, registratorei ar kitam įgaliotajam įstaigos darbuotojui. Įstaigos darbuotojas, priimantis prašymą, patikrina, ar jame nurodyti asmens duomenys sutampa su asmens tapatybę patvirtinančio dokumento duomenimis, ir informuoja apdraustąjį, kada ir kur bus galima atsiimti KVP.

Prašymas perduodamas KVP išduodančiam darbuotojui ir įregistruojamas. KVP titulinis lapas užpildomas ir duomenys į informacinę sistemą perduodami nedalyvaujant prašymą pateikusiam asmeniui.

4.3. Įstaigos darbuotojas, išduodantis KVP, patikrina, ar VLK informacinės sistemos duomenys apie asmenį, pageidaujantį gauti KVP, sutampa su Gyventojų registro duomenimis, ar apdraustajam anksčiau neišduotas KVP, jei taip, ar grąžintas senasis KVP.

4.4. Jei informacinė sistema patvirtina, kad asmeniui neišduotas KVP, įstaigos darbuotojas užpildo KVP titulinį lapą, naudodamasis specialia informacine sistema ir vadovaudamasis šios sistemos vartotojo instrukcija. Išspausdintas titulinis lapas priklijuojamas vaistų paso viršelio vidinėje pusėje.

Informacija apie užpildytą konkretaus apdraustojo KVP automatiškai perduodama į KVP informacinę sistemą.

4.5. Jei informacinės sistemos duomenys rodo, kad asmeniui jau išduotas KVP, bet apdraustasis jo negrąžino, įstaigos darbuotojas informuoja apdraustąjį, kad naujas KVP bus išduotas tik grąžinus senąjį arba 4.8 punkte nurodytomis sąlygomis.

4.6. Jei informacinės sistemos duomenys rodo, kad asmens, pateikusio prašymą, duomenys nesutampa su VLK informacinės sistemos duomenimis, įstaigos darbuotojas pakartotinai tikslina asmens duomenis pagal asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus.

Jei pateikti duomenys teisingi, tačiau VLK informacine sistema ir toliau negalima identifikuoti asmens, įstaigos darbuotojas nemokamu telefonu informuoja TLK darbuotoją apie duomenų neatitikimą.

Jei problemos nepavyksta išspręsti per kelias minutes, apdraustojo prašoma užpildyti prašymą ir informuojama, kada ir kur jis galės atsiimti KVP, bei primenama, kad atvykęs pakartotinai jis turės pateikti pasą.

ASPĮ pateikia teritorinei ligonių kasai neidentifikuoto asmens prašymą. TLK privalo išnagrinėti pateiktus duomenis ir per 2 savaites imtis visų priemonių, kad ASPĮ galėtų apdraustajam išduoti KVP.

Kol asmens duomenys tikslinami TLK, informuojamas jį gydantis gydytojas ir, jei esama indikacijų, išrašomas kompensuojamųjų vaistų 3 formos receptas, skirtas išimties atvejams.

4.7. Senasis kompensuojamųjų vaistų pasas keičiamas nauju tik nustatyta tvarka grąžinus senąjį vaistų pasą ir sumokėjus KVP keitimo mokestį.

4.8. Jei apdraustasis negrąžina senojo kompensuojamųjų vaistų paso (arba grąžina sugadintą dėl netinkamo saugojimo), naujas vaistų pasas išduodamas sumokėjus KVP praradimo (arba sugadinimo) mokestį.

Jei apdraustasis pateikia policijos pažymą apie KVP vagystę ar jo praradimą dėl gaisro (ASPĮ lieka pažymos kopija, patvirtinta kompensuojamųjų vaistų pasą išduodančio asmens parašu), naujas KVP išduodamas apdraustajam sumokėjus nustatytą KVP keitimo mokestį. Šiais atvejais anksčiau išduotas KVP ir nepanaudoti jo receptų blankai skelbiami negaliojančiais. Informacija apie negaliojantį KVP ir nepanaudotus jo receptų blankus perduodama į KVP duomenų bazę, o TLK šią informaciją skelbia spaudoje.

4.9. Mokestį už naujai išduodamą kompensuojamųjų vaistų pasą (4.7. ir 4.8. punktuose numatytais atvejais) apdraustasis moka asmens sveikatos priežiūros įstaigoje arba banke į konkrečios ASPĮ sąskaitą (informaciją apie banko sąskaitą teikia kompensuojamųjų vaistų pasus išduodanti įstaiga).

4.10. Keičiant kompensuojamųjų vaistų pasą, naujai išduoto KVP viršelyje turi būti įrašoma informacija apie anksčiau išduotus vaistus, jei paso keitimo metu gydymas šiais vaistais dar nepasibaigęs (t. y., į viršelyje esančios lentelės „Vaistai, kurių gydymo kursai KVP keitimo metu dar nėra pasibaigę“ grafą „Išduoto vaisto pavadinimas ir kiekis“ įrašomi duomenys pagal recepto 10 punktą, o į grafą „Vaisto pakanka iki“ – pagal 11 punktą). Šią informaciją perrašo įstaigos darbuotojas.

KVP išduodamas tik pateikus dokumentą, patvirtinantį, kad mokestis už išduodamą KVP sumokėtas.

4.11. Jeigu KVP apdraustojo vardu atsiima kitas asmuo, jis turi pateikti savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą bei asmens, kuriam reikalingas KVP, prašymą ir tapatybę patvirtinantį dokumentą. Atsiimančio KVP už kitą asmenį tapatybė turi būti patikrinta pagal VLK informacinės sistemos duomenis.

Jei šiuo atveju KVP duomenų bazėje nėra informacijos, leidžiančios identifikuoti kompensuojamųjų vaistų pasą atsiimantį asmenį, ASPĮ atsakingas darbuotojas, išduodantis kompensuojamųjų vaistų pasą, duomenų bazėje daro tam tikrą žymą.

KVP išduodamas tik pateikus dokumentą, patvirtinantį, kad mokestis už išduodamą KVP sumokėtas.

4.12. Jei užpildyto KVP asmuo neatsiima per 3 mėnesius, jis laikomas negaliojančiu, o atsakingasis ASPĮ darbuotojas nedelsdamas perduoda duomenis apie sugadintų titulinių lapų ir receptų blankų (3 formos) numerius teritorinei ligonių kasai.

4.13. Dingus asmens sveikatos priežiūros įstaigoje saugomiems KVP tituliniams lapams ir (ar) receptų knygelėms, taip pat asmeniui pranešus apie jam išduoto KVP dingimą (vagystę), ASPĮ nedelsdama faksu ir raštu informuoja teritorinę ligonių kasą apie dingusių KVP titulinių lapų ir (ar) receptų blankų (3 formos) numerius.

4.14. Sugadinus asmens sveikatos priežiūros įstaigoje saugomus KVP titulinius lapus ir (ar) receptų knygeles dėl netinkamo saugojimo ar KVP išdavimo metu, ASPĮ atsakingasis darbuotojas skelbia juos negaliojančiais, t. y. duomenis nedelsdamas įtraukia į KVP informacinę sistemą. Sugadinti KVP tituliniai lapai ir receptų blankai, nurodžius sugadinimo priežastis, pateikiami TLK.

4.15. Pacientų grąžintus KVP asmens sveikatos priežiūros įstaiga pateikia teritorinei ligonių kasai.

 

5. Mokėjimo už kompensuojamųjų vaistų pasų išdavimą tvarka

 

5.1. ASPĮ, pasibaigus mėnesiui, iki kito mėnesio 10 dienos pateikia teritorinei ligonių kasai sąskaitą-faktūrą, kurioje nurodoma:

5.1.1. išduotas kompensuojamųjų vaistų pasų kiekis ir už išdavimą (1,35 lito už vieno KVP išdavimą) asmens sveikatos priežiūros įstaigai mokėtina suma;

5.1.2. naujai išduotų kompensuojamųjų vaistų pasų (kai grąžinami senieji KVP) kiekis ir teritorinei ligonių kasai grąžintina suma;

5.1.3. naujai išduotų kompensuojamųjų vaistų pasų (kai negrąžinami senieji KVP) kiekis ir teritorinei ligonių kasai grąžintina suma;

5.1.4. galutinė suma.

5.2. TLK, patikrinusi sąskaitos-faktūros duomenis pagal KVP informacinę sistemą ir nustačiusi, kad:

5.2.1. už ataskaitinį mėnesį liko skolinga asmens sveikatos priežiūros įstaigai, per 5 dienas pateikia VLK apskaitos skyriui lėšų, reikalingų sumokėti asmens sveikatos priežiūros įstaigai už KVP išdavimą, paraišką;

5.2.2. už ataskaitinį mėnesį asmens sveikatos priežiūros įstaiga liko skolinga TLK, tai įformina kaip debitorinį įsiskolinimą.

5.3. Jeigu pasibaigus metams asmens sveikatos priežiūros įstaiga lieka skolinga TLK, iki kitų metų sausio 10 dienos ASPĮ perveda įsiskolinimo sumą teritorinei ligonių kasai arba atlieka tarpusavio įsiskolinimų užskaitą, t. y. asmens sveikatos priežiūros įstaigos įsiskolinimas užskaitomas kaip gautos lėšos už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas.

______________


1 priedas

 

______________________________________________________________________

(duomenų valdytojo, duomenų tvarkytojo arba duomenų gavėjo pavadinimas)

 

Darbuotojo įsipareigojimas saugoti asmens duomenų paslaptį

 

Aš suprantu

- kad savo darbe tvarkysiu asmens duomenis, kurie negali būti atskleisti ar perduoti neįgaliotiesiems asmenims ar institucijoms;

- kad draudžiama perduoti neįgaliotiesiems asmenims slaptažodžius ir kitus duomenis, leidžiančius programinėmis ir techninėmis priemonėmis sužinoti asmens duomenis ar kitaip sudaryti sąlygas susipažinti su asmens duomenimis;

- kad netinkamas asmens duomenų tvarkymas gali užtraukti atsakomybę pagal Lietuvos Respublikos įstatymus.

Aš įsipareigoju

- saugoti asmens duomenų paslaptį;

- tvarkyti asmens duomenis, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos įstatymais ir kitais teisės aktais, taip pat pareiginiais nuostatais ir taisyklėmis, reglamentuojančiomis man patikėtas asmens duomenų tvarkymo funkcijas;

- neatskleisti, neperduoti tvarkomos informacijos ir nesudaryti sąlygų įvairiomis priemonėmis su ja susipažinti nė vienam asmeniui, kuris nėra įgaliotas naudotis šia informacija tiek įstaigos viduje, tiek už jos ribų;

- pranešti savo vadovui ir duomenų apsaugos įgaliotiniui apie kiekvieną įtartiną situaciją, kuri gali kelti grėsmę asmens duomenų saugumui.

Aš žinau

- kad už šio įsipareigojimo nesilaikymą ir Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo pažeidimą turėsiu atsakyti pagal galiojančius Lietuvos Respublikos įstatymus;

- kad asmuo, patyręs žalą dėl neteisėto asmens duomenų tvarkymo arba kitų duomenų valdytojo ar duomenų tvarkytojo veiksmų ar neveikimo, turi teisę reikalauti atlyginti jam padarytą turtinę ar neturtinę žalą (pagal Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 29 str.1 d.);

- kad duomenų valdytojas, duomenų tvarkytojas arba kitas asmuo, atlygina asmeniui padarytą žalą, patirtą nuostolį išreikalauja įstatymų nustatyta tvarka iš asmens duomenis tvarkančio darbuotojo, dėl kurio kaltės atsirado ši žala (29 str. 3 d.);

- kad šis įsipareigojimas galios visą mano darbo laiką šioje įstaigoje ir pasitraukus iš valstybės tarnybos, perėjus dirbti į kitas pareigas arba pasibaigus darbo santykiams (pagal Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 21 str. 5 d.).

Aš esu susipažinęs su

Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu,

 

________________________________________________________________ (kita įrašyti)

 

Darbuotojas:                                                     Šis pasižadėjimas buvo pasirašytas dalyvaujant:

 

___________________________________                                                                     

         (vardas, pavardė)                                                      (vardas, pavardė)

___________________________________                                                                     

                (pareigos)                                                                  (pareigos)

___________________________________                                                                      

            (data, parašas)                                                             (data, parašas)

______________


2 priedas

 

ASPĮ pavadinimas___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ASPĮ kodas___________________

 

____________________ teritorinei ligonių kasai

 

PRAŠYMAS

 

SUTEIKTI (ANULIUOTI) TEISĘ ASMENIMS NAUDOTIS KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ PASŲ IŠRAŠYMO IR KONTROLĖS SISTEMA

 

 

Asmens kodas

 

Vardas*

Pavardė*

Suteikti laikotarpiui

Anuliuoti nuo

nuo

iki

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Pildyti didžiosiomis raidėmis

 

 

 

___________________________________                                                                                     

                 (ASPĮ vadovo vardas, pavardė)                                                                                                  (parašas)

 

                                      

                                                                                                                                                                                (data)

______________


3 priedas

 

ASPĮ pavadinimas___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ASPĮ kodas______________________

 

_____________________ teritorinei ligonių kasai

 

 

KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ PASŲ

 

PARAIŠKA

 

 

Kompensuojamųjų vaistų pasas

Likutis paraiškos pateikimo dieną, vnt.

Reikiamas kiekis, vnt.

Kompensuojamųjų vaistų paso titulinis lapas

 

 

Receptų knygelė

 

 

 

 

______________________________________________________________________________

                   (ASPĮ vadovo vardas, pavardė)                                                                                              (parašas)

 

                                                  

                                                                                                                                                                             (data)

______________


4 priedas

 

________________________________________________________________________________

(apdraustojo vardas, pavardė; pildoma didžiosiomis raidėmis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(asmens kodas; 11 ženklų)

 

Pildoma, jei nėra asmens kodo

Gimimo data
							
(metai,	mėnuo,	diena)

Dokumentas išduotas Lietuvos Respublikoje: taip £ ne £

Dokumento tipas: gimimo liudijimas £ pasas £ kitas £

Serija	Nr._____________________
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


________________________________________________________________________________

(gyvenamoji vieta; miestas (rajonas), kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai)

 

PRAŠYMAS

 

200___m.                            mėn._____d.

 

Prašau išduoti man kompensuojamųjų vaistų pasą.

 

                                            

                                                                                                                                                             (parašas)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Prašymas priimtas 200___m._________________ mėn.____d. Registracijos Nr.________________

 

Grąžinto KVP titulinio lapo numeris_______________________

 

________________________________________________________________________________

(asmens, priėmusio prašymą, vardas, pavardė, pareigos)

______________