VALSTYBĖS VAIKO TEISIŲ APSAUGOS IR ĮVAIKINIMO TARNYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL PRAŠYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
2007 m. birželio 28 d. Nr. BV-13
Vilnius
Vadovaudamasi socialinės apsaugos ir darbo ministro 2006 m. kovo 24 d. įsakymu Nr. A1-87 „Dėl įgaliojimų suteikimo vykdyti centrinėms institucijoms priskirtas funkcijas vaiko teisių ir teisėtų interesų apsaugos srityje pagal tarptautines konvencijas“ (Žin., 2006, Nr. 37-1322):
1. Tvirtinu pridedamas:
1.1. Prašymo dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal 1980 m. Hagos konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų formą;
PATVIRTINTA
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus
2007 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. BV-13
..............................................................................................................................
(pareiškėjo vardas, pavardė arba centinės institucijos pavadinimas)
..............................................................................................................................
(adresas, telefonas)
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybai prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos
Sodų g. 15
LT-03211 Vilnius
LIETUVA
PRAŠYMAS
DĖL NETEISĖTAI IŠVEŽTO AR LAIKOMO VAIKO GRĄŽINIMO
PAGAL 1980 M. HAGOS KONVENCIJĄ DĖL TARPTAUTINIO
VAIKŲ GROBIMO CIVILINIŲ ASPEKTŲ
......................... Nr. ....................
(data)
........................................
(sudarymo vieta)
Prašome Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybą prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, pagal 1980 m. Hagos konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų 6 straipsnį vykdančią centrinės institucijos funkcijas, padėti užtikrinti neteisėtai išvežto(-os) ar laikomo(-os)...................................... ,
(vaiko vardas, pavardė)
kuriam(-iai).......................................................... sueis 16metų, grąžinimą ir atlikti visus reikalingus ir
(data)
tinkamus veiksmus, susijusius su šiuo prašymu.
1. Duomenys apie vaiką ir jo tėvus
1.1. Vaikas
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Asmens kodas |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Lytis |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Kalba, kurią supranta vaikas |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Vaiko gyvenamosios vietos iki neteisėto išvežimo ar laikymo adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės, vaiko kelionės dokumento ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
|
|
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Vaiko ypatumai ir fotografija (jei įmanoma) |
......................................................................................................... |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
1.2. Vaiko tėvai
1.2.1. Motina
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| .......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
1.2.2. Tėvas
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
.......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
| 1.2.3 |
Tėvų tarpusavio teisiniai santykiai (santuoka, ištuoka, gyvenimas skyrium ar kt.) |
......................................................................................................... |
| (data ir vieta) |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
......................................................................................................... |
2. Informacija apie asmenį ar instituciją, kuris(-i) faktiškai naudojosi globos teisėmis iki neteisėto vaiko išvežimo ar laikymo
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
.......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| .......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Institucijos pavadinimas, adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Ryšys su vaiku |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Teisės patarėjo (jei paskirtas) vardas, pavardė, adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
3. Informacija apie manomą vaiko buvimo vietą
| 3.1. |
Vaiko buvimo vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
| 3.2. |
Asmenys kurie galėtų suteikti papildomą informaciją apie vaiko buvimo vietą (jų vardai, pavardės, gyvenamosios vietos adresai, kontaktiniai telefonai) |
......................................................................................................... |
| .......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
| ............................................................................................................................................................................................................... |
||
| ............................................................................................................................................................................................................... |
||
4. Informacija apie vaiko neteisėtu išvežimu ar laikymu įtariamą asmenį
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Paskutinis žinomas adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens ypatumų aprašymas ir fotografija (jei įmanoma) |
......................................................................................................... |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
5. Neteisėto išvežimo ar laikymo data (laikas), vieta ir aplinkybės...................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Faktiniai ar teisiniai pagrindai, kuriais grindžiamas prašymas grąžinti vaiką............................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Šiuo metu vykstantys civiliniai procesiniai veiksmai, susiję su globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku nustatymu, vaiko grąžinimu ir kt........................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Informacija apie asmenį, kuriam vaikas turi būti grąžintas
| 8.1. |
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
| 8.2. |
Pasiūlymai dėl vaiko |
......................................................................................................... |
|
|
grąžinimo užtikrinimo |
......................................................................................................... |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
9. Kitos pastabos...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Pridedamų dokumentų sąrašas[1]....................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(Jeigu prašymą teikia centrinė institucija, jos (Parašas) (Vardas, pavardė)
atstovo pareigų pavadinimas)
A. V.
______________
PATVIRTINTA
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus
2007 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. BV-13
...............................................................................................................
(pareiškėjo vardas, pavardė arba centinės institucijos pavadinimas)
...............................................................................................................
(adresas, telefonas)
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybai prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos
Sodų g. 15
LT-03211 Vilnius
LIETUVA
PRAŠYMAS
DĖL TEISĖS MATYTIS SU VAIKU
PAGAL 1980 M. HAGOS KONVENCIJĄ DĖL TARPTAUTINIO VAIKŲ GROBIMO CIVILINIŲ ASPEKTŲ
......................... Nr. ....................
(data)
........................................
(sudarymo vieta)
Prašome Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybą prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, pagal 1980 m. Hagos konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų 6 straipsnį vykdančią centrinės institucijos funkcijas, imtis priemonių, kad būtų įgyvendinta ar užtikrinta teisė matytis su................. ,
(vaiko vardas, pavardė)
kuriam(-iai)..................... sueis 16 metų, ir atlikti visus reikalingus ir tinkamus veiksmus, susijusius su
(data)
šiuo prašymu.
1. Duomenys apie vaiką ir jo tėvus
1.1. Vaikas
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Asmens kodas |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Lytis |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Kalba, kurią supranta vaikas |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Vaiko gyvenamosios vietos iki neteisėto išvežimo ar laikymo adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės, vaiko kelionės dokumento ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Vaiko ypatumai ir fotografija (jei įmanoma) |
......................................................................................................... |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
1.2. Vaiko tėvai
1.2.1. Motina
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
1.2.2. Tėvas
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2.3 |
Tėvų tarpusavio teisiniai santykiai (santuoka, ištuoka, gyvenimas skyrium ar kt.) |
......................................................................................................... |
| (data ir vieta) |
||
|
|
||
|
|
|
......................................................................................................... |
2. Informacija apie asmenį ar instituciją, kuris prašo pašalinti kliūtis įgyvendinti ar užtikrinti teisę matytis su vaiku
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Gyvenamosios vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Institucijos pavadinimas, adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Ryšys su vaiku |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
|
|
||
|
|
Teisės patarėjo (jei paskirtas) vardas, pavardė, adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
3. Informacija apie manomą vaiko buvimo vietą
| 3.1. |
Vaiko buvimo vietos adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2. |
Asmenys kurie galėtų suteikti papildomą informaciją apie vaiko buvimo vietą (jų vardai, pavardės, gyvenamosios vietos adresai, kontaktiniai telefonai) |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
| ............................................................................................................................................................................................................... |
||
4. Informacija apie asmenį, įtariamą kliudymu įgyvendinti ar užtikrinti teisę matytis su vaiku
|
|
Vardas, pavardė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Gimimo data ir vieta |
......................................................................................................... |
|
|
|
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Darbovietė |
......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
Paskutinis žinomas adresas, kontaktinis telefonas |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys |
......................................................................................................... |
| ......................................................................................................... |
||
| ......................................................................................................... |
||
|
|
|
|
|
|
Asmens ypatumų aprašymas ir fotografija (jei įmanoma) |
......................................................................................................... |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
5. Aplinkybės, susijusios su kliudymu įgyvendinti ar užtikrinti teisę matytis su vaiku...................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Faktiniai ar teisiniai pagrindai, kuriais grindžiamas prašymas....................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Šiuo metu vykstantys civiliniai procesiniai veiksmai, susiję su globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku nustatymu, vaiko grąžinimu ir kt. ......................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Pasiūlymai dėl teisės matytis su vaiku įgyvendinimo ar užtikrinimo............................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Kitos pastabos...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Pridedamų dokumentų sąrašas[2]....................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(Jeigu prašymą teikia centrinė institucija, jos (Parašas) (Vardas, pavardė)
atstovo pareigų pavadinimas)
A. V.
______________
[1] Sprendimo ar susitarimo dėl globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku notariškai patvirtinta kopija;
centrinės įstaigos, kitos vaiko nuolatinės gyvenamosios vietos kompetentingos įstaigos arba asmens pažyma dėl tos valstybės šiam klausimui taikomų teisės nuostatų;
informacija apie socialinę vaiko padėtį;
įgaliojimas, suteikiantis centrinei institucijai teisę veikti pareiškėjo vardu (ar notariškai patvirtinta kopija);
tėvų tarpusavio teisinius santykius (santuoką, ištuoką, gyvenimą skyrium ar kt.) patvirtinantis dokumentas (ar notariškai patvirtinta kopija);
bet koks kitas su prašymu susijęs dokumentas.
[2] Sprendimo ar susitarimo dėl globos ar teisės matytis su vaiku notariškai patvirtinta kopija;
centrinės įstaigos, kitos vaiko nuolatinės gyvenamosios vietos kompetentingos įstaigos arba asmens pažyma dėl tos valstybės šiam klausimui taikomų teisės nuostatų; informacija apie socialinę vaiko padėtį;
įgaliojimas, suteikiantis centrinei institucijai teisę veikti pareiškėjo vardu (ar notariškai patvirtinta kopija);
tėvų tarpusavio teisinius santykius (santuoką, ištuoką, gyvenimą skyrium ar kt.) patvirtinantis dokumentas (ar notariškai patvirtinta kopija); bet koks kitas su prašymu susijęs dokumentas.