VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIUS
Į S A K Y M A S
DĖL ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ, VAISTINIŲ BEI KITŲ ĮMONIŲ IR ĮSTAIGŲ, SUDARIUSIŲ SUTARTIS SU VALSTYBINE LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS AR TERITORINĖMIS LIGONIŲ KASOMIS, KONTROLĖS TVARKOS APRAŠO
2006 m. kovo 24 d. Nr. 1K-41
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) 31 straipsnio 7 ir 8 punktais bei 33 straipsnio 6–8 punktais,
Tvirtinu Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės tvarkos aprašą (pridedama).
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006-03-24 įsakymu Nr. 1K-41
ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ, VAISTINIŲ BEI KITŲ ĮMONIŲ IR ĮSTAIGŲ, SUDARIUSIŲ SUTARTIS SU VALSTYBINE LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS AR TERITORINĖMIS LIGONIŲ KASOMIS, KONTROLĖS TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) ar teritorinėmis ligonių kasomis (toliau – TLK), kontrolės tvarkos aprašas (toliau – aprašas) reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto, kiekio ir kokybės, šių paslaugų ir jų teikimo reikalavimų atitikimo, kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių (toliau – MPP) išrašymo ir išdavimo teisėtumo bei su tuo susijusios šių įstaigų ir įmonių veiklos kontrolės, kurią vykdo VLK ar TLK, tikslus, būdus, rūšis, kontroliuojančiųjų asmenų teises ir pareigas, kontrolės procedūras ir jos rezultatų dokumentavimą.
2. VLK ir TLK, kontroliuodamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto, kiekį ir kokybę, šių paslaugų ir jų teikimo reikalavimų atitikimą, kompensuojamųjų vaistų ir MPP išrašymo ir išdavimo teisėtumą bei su tuo susijusią šių įstaigų ir įmonių veiklą, savo darbe taiko šiuos pagrindinius kontrolės būdus:
2.1. vykdo asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su VLK ar TLK (toliau – kontroliuojamųjų įstaigų), veiklos nuolatinę kontrolę pagal šių įstaigų teikiamas ataskaitas;
3. Šis aprašas netaikomas prieš sutarties sudarymą vertinant asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų pasirengimą teikti paslaugas.
4. Kontroliuojamosios įstaigos teikia teisės aktų ir (ar) sutarčių nustatyta tvarka VLK ar TLK nuolatines savo veiklos, programų, finansuojamų iš PSDF biudžeto lėšų, vykdymo, PSDF lėšų panaudojimo ir kitas ataskaitas.
5. Apdraustųjų ir kitų asmenų skundai ir prašymai nagrinėjami vadovaujantis Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymu (Žin., 1999, Nr. 60-1945) ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2002 m. rugsėjo 25 d. nutarimu Nr. 1491 „Dėl Piliečių ir kitų asmenų aptarnavimo viešojo administravimo ir kitose institucijose pavyzdinės tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 2002, Nr. 95-4105) bei jų pagrindu VLK ar TLK nustatytomis piliečių ir kitų asmenų skundų nagrinėjimo taisyklėmis. Jeigu nagrinėjant skundą ar prašymą paaiškėja, kad teikiant iš PSDF biudžeto lėšų apmokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ar išduodant kompensuojamuosius vaistus ir MPP galėjo būti pažeisti teisės aktai, VLK ar TLK gali inicijuoti atitinkamos kontroliuojamosios įstaigos neplaninę kontrolę.
6. Kontroliuojamųjų įstaigų veiklos planinė ir neplaninė kontrolė (toliau – kontrolė) atliekama vadovaujantis šiuo aprašu.
7. Pagrindinės toliau šiame apraše vartojamos sąvokos:
7.1. Kontrolė – sistemingas faktinės kontroliuojamųjų įstaigų veiklos stebėjimas, siekiant nustatyti galiojančių reikalavimų, taisyklių bei normų pažeidimus, šių pažeidimų priežasčių analizė ir siūlymų pažeidimams šalinti rengimas.
7.2. Patikrinimas – duomenų ir faktų, susijusių su kontroliuojamąja veikla, rinkimas, įvertinimas, apibendrinimas ir siūlymų teikimas.
7.4. Ekspertizė – patikrinimo pažymoje pateiktų duomenų ir išvadų, tikrintosios įstaigos atsiliepimų į tikrinimo metu nustatytus faktus ir papildomai gautų duomenų analizė, jų pagrįstumo ir teisingumo įvertinimas, žalos PSDF biudžetui nustatymas, pažeidimų priežasčių analizė ir siūlymų pažeidimams šalinti rengimas.
7.5. Ekspertizės protokolas – dokumentas, kuriame pateikiami ekspertizės duomenys ir išvados bei nurodomos priemonės nustatytiems pažeidimams šalinti.
7.6. Kontrolės procedūra – veiksmų seka nuo patikrinimo pradžios (kontroliuojančiosios įstaigos vadovo įsakymo atlikti patikrinimą parengimo) iki santraukos surašymo.
II. KONTROLĖS TIKSLAI, RŪŠYS, KONTROLIUOJANČIŲJŲ ASMENŲ TEISĖS IR PAREIGOS
8. Kontrolės tikslai:
8.1. draudžiamiesiems teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir tinkamumo įvertinimas;
8.2. asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto, kiekio ir kokybės įvertinimas;
8.3. asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto, ir nustatytų reikalavimų bei teisės aktų, reglamentuojančių šių paslaugų teikimą ir apmokėjimą, atitikimo įvertinimas;
8.5. kompensuojamų vaistų ir MPP išrašymo ir išdavimo pagrįstumo ir teisėtumo bei su tuo susijusios kontroliuojamųjų įstaigų veiklos įvertinimas;
9. Kontrolės rūšys:
10. Kontroliuojančiųjų asmenų teisės:
10.1. pateikus tikrinamosios įstaigos vadovui ar jį pavaduojančiam asmeniui įsakymą dėl patikrinimo atlikimo ir savo tarnybinį pažymėjimą, netrukdomai patekti į tikrinamą įstaigą bei atlikti patikrinimą pagal įsakyme nurodytas užduotis;
10.2. reikalauti ir gauti visus su patikrinimu susijusius dokumentus, tarp jų ligonių medicininių apžiūrų ir tyrimų duomenis bei duomenis iš įstaigos administracijos apie įstaigos darbo organizavimą, finansinę veiklą, stacionarinių, ambulatorinių bei sanatorinių ir reabilitacinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir lėšų panaudojimą, vaistų bei MPP, kompensuojamų iš PSDF biudžeto, išrašymą bei išdavimą, ir prireikus daryti dokumentų kopijas arba išrašus;
11. Kontroliuojančiųjų asmenų pareigos:
11.1. atliekant kontrolę vadovautis Lietuvos Konstitucija, Lietuvos Respublikos įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimais, sveikatos apsaugos ministro, VLK ir TLK direktoriaus įsakymais, sutartimis su kontroliuojamomis įstaigomis, kitais norminiais teisės aktais bei šiuo tvarkos aprašu;
11.2. nustačius teisės aktų bei kitus pažeidimus siūlyti kontroliuojančiosios įstaigos vadovui taikyti teisės aktų nustatytas poveikio priemones;
11.3. saugoti kontrolės metu sužinotus paciento konfidencialius duomenis, medicinos dokumentus bei įstaigų komercinę paslaptį;
11.4. per nustatytą terminą pateikti patikrinimo pažymą ir ekspertizės protokolą kontroliuojančiosios įstaigos vadovui ir tikrintosios įstaigos vadovui;
12. Kontroliuojamosios įstaigos pareigos:
12.2. pateikti visus su patikrinimu susijusius dokumentus, tarp jų ligonių medicininių apžiūrų ir tyrimų duomenis bei duomenis iš įstaigos administracijos apie įstaigos darbo organizavimą, finansinę veiklą, stacionarinių, ambulatorinių bei sanatorinių ir reabilitacinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir lėšų panaudojimą, kompensuojamų vaistų bei MPP išrašymą bei išdavimą;
III. KONTROLĖS PROCEDŪRA
13. Kontrolės procedūros etapai:
14. Kontrolės procedūra pradedama vadovaujantis kontroliuojančiosios įstaigos vadovo įsakymu atlikti patikrinimą, kuriame nurodoma:
15. Į patikrinimo komisijos sudėtį gali būti įtraukiami ir kitų institucijų specialistai, tai suderinus su šių institucijų vadovais.
16. Patikrinimą atliekančios komisijos pirmininkas (ar patikrinimą atliekantis asmuo) tikrinamosios įstaigos kontrolės registre įrašo savo vardą, pavardę, darbovietę, pareigas, patikrinimo užduotis ir pasirašo.
17. Kontroliuojančioji įstaiga patikrinimą gali atlikti tikrinamojoje įstaigoje arba savose patalpose.
18. Jeigu kontroliuojančioji įstaiga atlieka tikrinimą savose patalpose, turi būti surašomas iš tikrinamos įstaigos gautų dokumentų, tiesiogiai susijusių su vykdoma kontrole, perdavimo-priėmimo aktas, kurį turi pasirašyti patikrinimo komisijos pirmininkas (ar patikrinimą atliekantis asmuo) ir įstaigos administracijos vadovas arba jo įgaliotasis asmuo.
19. Patikrinimo komisija arba asmuo, atlikęs patikrinimą, tikrinimo duomenis ir rezultatus pateikia patikrinimo pažymoje.
20. Patikrinimas turi būti atliktas ir patikrinimo pažyma surašyta per 45 dienas nuo įsakymo dėl patikrinimo komisijos sudarymo datos.
21. Jei tikrinimo metu paaiškėja, kad nustatytos tikrinimo trukmės nepakanka, patikrinimo komisijos pirmininkas arba asmuo, atliekantis patikrinimą, kreipiasi į kontroliuojančiosios įstaigos vadovą, kuris, įvertinęs darbo mastą, tikslą ir objektyvias priežastis, dėl kurių jį būtina tęsti, priima sprendimą pratęsti patikrinimo terminą.
22. Patikrinimo pažymoje nurodoma:
22.10. jei nustatomi galimi pažeidimai, jie turi būti aprašomi, nurodoma, kokios konkrečios norminių teisės aktų nuostatos galėjo būti pažeistos;
23. Patikrinimo pažymą pasirašo visi patikrinimą atlikę specialistai. Specialistas turi teisę nurodyti savo pastabas dėl patikrinimo pažymos turinio.
26. Vienas patikrinimo pažymos egzempliorius paliekamas kontroliuojančiojoje įstaigoje, kitas – per 3 darbo dienas su lydraščiu įteikiamas tikrintosios įstaigos vadovui (jo įgaliotajam asmeniui) arba siunčiamas registruotu laišku.
27. Patikrinimo pažymos siuntimo lydraštyje tikrintosios įstaigos vadovas informuojamas, kad per 10 darbo dienų nuo patikrinimo pažymos įteikimo (gavimo) dienos jis gali pateikti kontroliuojančiosios įstaigos vadovui pastabas, patikslinimus ir paaiškinimus, juos pagrindžiančius dokumentus bei gali pareikšti sutikimą dalyvauti patikrinimo rezultatų svarstyme.
28. Kontroliuojančiosios įstaigos vadovas, suėjus tikrintosios įstaigos vadovo patikslinimų, paaiškinimų ir pastabų pateikimo terminui, įsakymu sudaro ekspertų komisiją. Ši komisija gali būti paskirta ir anksčiau, sudarant patikrinimo komisiją.
29. Įsakyme dėl ekspertų komisijos sudarymo nurodoma:
29.3. patikrinimo pažymos data ir numeris (jei ekspertų komisija sudaroma atskiru įsakymu po patikrinimo atlikimo);
30. Į ekspertų komisijos sudėtį gali būti įtraukiami ir kitų institucijų specialistai, tai suderinus su šių institucijų vadovais.
31. Patikrinimo komisijos pirmininkas arba asmuo, atlikęs patikrinimą, perduoda patikrinimo pažymos originalą su priedais ir kitą ekspertizei atlikti būtiną dokumentaciją ekspertų komisijos pirmininkui arba asmeniui, atliekančiam ekspertizę, ir tai nurodo patikrinimo pažymų registre.
32. Ekspertų komisijos pirmininkas arba asmuo, atliekantis ekspertizę, organizuoja patikrinimo pažymoje pateiktų duomenų ir išvadų, tikrintosios įstaigos atsiliepimų į tikrinimo metu nustatytus faktus (jei jie buvo gauti) ir papildomai gautų duomenų analizę, jų pagrįstumo ir teisingumo vertinimą, žalos PSDF biudžetui nustatymą.
33. Tikrintosios įstaigos patikslinimai, paaiškinimai ir pastabos, pateikti pasibaigus jų pateikimo terminui, neprivalo būti vertinami.
34. Ekspertų komisijos pirmininkas arba asmuo, atliekantis ekspertizę, turi teisę reikalauti iš tikrintosios įstaigos papildomos medžiagos ir duomenų, taip pat gali kreiptis į kontroliuojančiosios įstaigos direktorių ir siūlyti atlikti papildomą tikrinimą dėl naujai paaiškėjusių aplinkybių, kurios negalėjo būti žinomos patikrinimo metu ir gali turėti įtakos galutiniam patikrinimo rezultatų įvertinimui.
35. Į patikrinimo rezultatų svarstymo posėdį kviečiami jį atlikę specialistai bei tikrintosios įstaigos atstovai. Jei kviečiami asmenys neatvyksta į šį posėdį, patikrinimo rezultatai svarstomi be jų.
36. Ekspertų komisija arba asmuo, atlikęs ekspertizę, savo išvadas ir pasiūlymus pateikia ekspertizės protokole.
37. Ekspertizė turi būti atlikta ir ekspertizės protokolas surašytas per 30 dienų nuo patikrinimo pažymos perdavimo ekspertų komisijos pirmininkui arba asmeniui, atliekančiam ekspertizę, datos.
38. Jei ekspertizės metu paaiškėja, kad nustatytos ekspertizės trukmės nepakanka, ekspertų komisijos pirmininkas arba asmuo, atliekantis ekspertizę, kreipiasi į kontroliuojančiosios įstaigos vadovą, kuris, įvertinęs darbo mastą, tikslą ir objektyvias priežastis, dėl kurių ekspertizę būtina tęsti, priima sprendimą pratęsti jos atlikimo terminą.
39. Ekspertizės protokole turi būti nurodoma:
39.10. jei konstatuojamas pažeidimas, nurodoma, kokios konkrečios teisės aktų nuostatos buvo pažeistos, ir įvertinama, ar buvo padaryta žala PSDF biudžetui, apskaičiuojamas jos dydis;
39.14. rekomendacijos patikrintos įstaigos administracijai dėl priemonių, užtikrinančių teisės aktų laikymąsi bei paslaugų teikimo organizavimo gerinimą;
40. Ekspertizės protokolą pasirašo visi ekspertizę atlikę specialistai. Specialistas turi teisę nurodyti savo pastabas dėl ekspertizės protokolo turinio.
42. Ekspertizės protokolas surašomas dviem egzemplioriais ir registruojamas kontroliuojančiosios įstaigos ekspertizės protokolų registre. Vienas ekspertizės protokolo egzempliorius (su priedais) saugojamas kontrolę atlikusioje įstaigoje, kitas – per 3 darbo dienas su lydraščiu įteikiamas tikrintosios įstaigos vadovui (jo įgaliotajam asmeniui) arba siunčiamas registruotu laišku.
43. Surašius ekspertizės protokolą, apie atliktą patikrinimą ir ekspertizę bei taikytas priemones per 5 darbo dienas surašoma santrauka.
44. Santraukoje turi būti nurodoma:
44.6. patikrintų gydymo stacionare ligos istorijų, slaugos istorijų, asmens sveikatos istorijų, asmens ambulatorinio gydymo kortelių, receptų ar kitų dokumentų pavadinimas ir skaičius;
44.8. bendroji žalos PSDF biudžetui suma, jeigu kontrolės procedūros metu buvo patikrintos kelių rūšių asmens sveikatos priežiūros paslaugos, žala PSDF biudžetui nurodoma pagal šių paslaugų rūšį;
45. Santrauką pasirašo ekspertizės komisijos pirmininkas arba ekspertizę atlikęs asmuo. Santrauka paliekama kontroliuojančiojoje įstaigoje, ją užregistravus santraukų registre. Jeigu kontrolę atliko TLK, tai santraukos tekstas elektroniniu paštu išsiunčiamas VLK.
IV. KONTROLĖS PROCEDŪRŲ ANALIZĖ
48. Ataskaitoje nurodomas:
48.2. ataskaitiniu laikotarpiu atliktų kontrolės procedūrų skaičius:
48.3. pirminių ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.4. siuntimo konsultuoti pagrįstumo ir gydytojų specialistų suteiktų ambulatorinių konsultacijų kiekio, kokybės bei už konsultacijas pateiktų apmokėti sąskaitų pagrįstumo kontrolės procedūrų skaičius;
48.5. dienos chirurgijos ir dienos stacionaro paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.6. greitosios medicinos pagalbos paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.7. palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.8. antrinio lygio stacionarinių paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.9. tretinio lygio stacionarinių paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.10. medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo siuntimų išdavimo pagrįstumo kontrolės procedūrų skaičius;
48.11. medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;
48.13. kompensuojamųjų vaistų ir MPP išdavimo (pardavimo) vaistinėje pagrįstumo kontrolės procedūrų skaičius;
48.14. brangiųjų tyrimų ir procedūrų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, prieinamumo ir tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės bei norminių dokumentų laikymosi kontrolės procedūrų skaičius;