NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS
PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PARAMAI GAUTI pagal VAISIŲ VARTOJIMO SKATINIMO MOKYKLOSE 2010–2013 M. PROGRAMOS PRIEMONĘ „VISUOMENĖS INFORMAVIMAS (APIE PROGRAMĄ)“ FORMOS PATVIRTINIMO
2011 m. lapkričio 8 d. Nr. BR1-1199
Vadovaudamasis Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2003 m. sausio 22 d. įsakymu Nr. 3D-17 (Žin., 2003, Nr. 13-516; 2007, Nr. 55-2155; 2010, Nr. 57-2822), 21.2 punktu,
tvirtinu Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Vaisių vartojimo skatinimo mokyklose 2010–2013 m. programos priemonę „Visuomenės informavimas (apie programą)“ formą (pridedama).
Forma patvirtinta
Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymu Nr. BR1-1199
(Mokėjimo prašymo forma)
Mokėjimo prašymas
PARAMAI GAUTI pagal VAISIŲ VARTOJIMO SKATINIMO MOKYKLOSE 2010–2013 M. PROGRAMOS PRIEMONĘ „VISUOMENĖS INFORMAVIMAS (APIE PROGRAMĄ)“*
| NacionalinEI mokėjimo agentŪrAI prie žemės ūkio ministerijos |
|
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)
|
| (MP užregistravusio darbuotojo pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
|
| MP vertinti priimtas £ MP atmestas £
|
___________________
* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Pildydami rašykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekviename mokėjimo prašymo lape turi būti paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens parašas.
__________________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PILDO PARAMOS GAVĖJAS
| Prašomo mokėjimo tipas |
£[] Tarpinis mokėjimas £[] Galutinis mokėjimas |
|
| Projekto pavadinimas |
|
|
| Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt. |
|
|
| Prašoma išmokėti paramos suma, Lt.
|
|
|
| Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai įsakyme atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) |
|
|
| Paramos gavėjo rekvizitai |
Subjekto kodas
|
Adresas / buveinė
|
| Tel.
|
Faksas
|
|
| Pašto indeksas
|
El. p. adresas
|
|
| Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu tai ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
| Pareigos
|
||
| Telefonas
|
||
| Faksas
|
||
| El. pašto adresas
|
||
| Projekto finansininkas (jeigu tai ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
| Telefonas
|
||
| Mobilusis telefonas
|
||
| Faksas
|
||
| El. pašto adresas
|
||
| Banko pavadinimas |
|
|
| Banko kodas |
|
|
| Banko sąskaitos numeris |
|
|
| PVM mokėtojas |
Taip £ Ne £
PVM mokėtojo kodas |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199
I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų:
| Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate kada nors gavęs (-usi) paramą iš kitų nacionalinių programų ir EB fondų? |
£ Taip |
£ Ne |
Jei taip, užpildykite šią lentelę:
| EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija |
Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) |
Priemonės pavadinimas ir/ arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) |
Skirta paramos suma, Lt |
Paramos skyrimo data |
Išmokėta paramos suma, Lt |
Pinigų gavimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199
II. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamų išlaidų PAGRINDIMO IR dokumentų sąrašas
| Atliktų investicijų lentelė: |
|||||||
| Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Pirkimo suma be PVM, Lt |
PVM, Lt |
Pirkimo suma su PVM, Lt |
Išlaidų pagrindimo dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidų apmokėjimo įrodymo dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
| 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
||||||
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.4. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.5. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.6. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.7. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
||||||
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
||||||
| 3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199
III. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos
| Nr. |
Įsakyme numatyta paramos suma |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose išmokėta paramos suma, Lt |
Šiame mokėjimo prašyme prašoma kompensuoti paramos suma, Lt |
Agentūros pritaikytų sankcijų/ nekompensuotų išlaidų suma, Lt |
Likusi išmokėti paramos suma, Lt |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 (2 – 3 – 4 – 5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199
IV. Pateikiami dokumentai
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas, jei nepateikiamas originalas) |
Pažymėti X |
Lapų skaičius |
| Dokumentai pateikiami su mokėjimo prašymu: |
|||
| 1. |
Pirkimo–pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys |
£ |
|
| 2. |
Sąskaitos |
£ |
|
| 3. |
Banko išrašai |
£ |
|
| 4. |
Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai |
£ |
|
| 5. |
Detali vykdytų priemonių įvykdymo ataskaita |
£ |
|
| 6. |
Kiti (įrašyti):
|
£ |
|
Bendras pateiktų priedų lapų skaičius
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199
V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA
| Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų šaltinių. |
|||
| Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo |
|||
|
|
|
|
|
| (pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|||
| Projekto vadovas |
|||
|
|
|
|
|
| (pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
| Projekto finansininkas |
|||
|
|
|
|
|
| (pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199