LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO

2005 m. birželio 2 d. Nr. ISAK-1003

Vilnius

Vadovaudamasis Institucijų, atsakingų už Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų, skirtų Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumentui įgyvendinti, administravimą, atsakomybės ir funkcijų paskirstymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 31 d. nutarimu Nr. 649 (Žin., 2001, Nr. 48-1676; 2005, Nr. 51-1700), 9.8 punktu bei Lietuvos 2004-2006 m. bendrojo programavimo dokumento priemonių ir projektų, finansuojamų įgyvendinant šias priemones, administravimo ir finansavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K- 033 (Žin., 2004, Nr. 19-599, Nr. 93-3421; 2005 Nr. 21-667), 18 punktu ir siekdamas pagerinti lėšų panaudojimo kontrolę, Švietimo ir mokslo ministerijos, kaip tarpinės institucijos, administruojamoms Lietuvos 2004-2006 metų bendrojo programavimo dokumento, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. rugpjūčio 2 d. nutarimu Nr. 935 (Žin., 2004, Nr. 123-4486), priemonėms: 2.4 priemonei „Mokymosi visą gyvenimą sąlygų plėtojimas“ ir 2.5 priemonei „Žmogiškųjų išteklių kokybės gerinimas mokslinių tyrimų ir inovacijų srityje“,

tvirtinu Mokėjimo prašymo formą (pridedama).

ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRAS REMIGIJUS MOTUZAS

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos

2005-05-23 raštu Nr. ((4.73.9-04)-5K-0511670)-6K-0505189

______________

FORMA PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos švietimo

ir mokslo ministro 2005 m.

birželio 2 d. įsakymu Nr.

ISAK-1003

Mokėjimo prašymo registravimo data:	200_/_/_
Mokėjimo prašymą užregistravo:	_________________________________ vardas, pavardė, pareigos, parašas
įgyvendinančioji institucija:
Tarpinė institucija:
Data, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas:
Paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numeris ir data:

(Įgyvendinančiosios institucijos prašymo gavimo registracijos žyma)

__________________________________________

(projekto vykdytojo pavadinimas)

MOKĖJIMO PRAŠYMAS

__________ Nr. _________

(data)

__________________

(sudarymo vieta)

Pildo projekto vykdytojas

Prašomo mokėjimo tipas		⁮ avanso mokėjimas ⁮ tarpinis [] galutinis
Taikomas mokėjimo būdas		⁮ išlaidų kompensavimas ⁮ sąskaitų apmokėjimas
Projekto pavadinimas
Projekto kodas (SFMIS)
Programa	Prioritetas		Priemonė	Veiklos sritis
Projekto įgyvendinimo laikotarpis		pradžia: 200_/_/_ pabaiga: 200_/_/_
Paramos sutarties numeris
Išlaidų, deklaruojamų mokėjimo prašyme, patyrimo periodas		Nuo 200 iki 200
Deklaruojama suma, iš jų:
Tinkamų finansuoti išlaidų suma
Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma
Prašoma finansuoti suma, iš jų:
Tinkamų finansuoti išlaidų suma
Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma

Asmenys, kurių išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme	□ projekto vykdytojo □ partnerio _________________________ Partnerio pavadinimas □ partnerio _________________________ Partnerio pavadinimas □ partnerio _________________________ Partnerio pavadinimas
Projekto vykdytojo rekvizitai	Subjekto kodas
	PVM mokėtojas ⁮ Taip ⁮ Ne
	PVM mokėtojo kodas
	Adresas
	Telefonas
	Faksas
	Pašto indeksas
	El. p. adresas
Projekto partnerio, kurio išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme, rekvizitai	Subjekto kodas
	PVM mokėtojas □ Taip □ Ne
	PVM mokėtojo kodas
	Adresas
	Telefonas
	Faksas
	Pašto indeksas
	El. p. adresas
Projekto vykdytojo banko rekvizitai	Banko pavadinimas
	Banko kodas
	Projekto atsiskaitomoji IBAN sąskaita
Projekto vadovas	Vardas, pavardė
	Pareigos
	Telefonas
	Mobilusis telefonas
	Faksas
	El. p. adresas
Vyr. buhalteris (buhalteris)	Vardas, pavardė
	Pareigos
	Telefonas
	Mobilusis telefonas
	Faksas
	El. p. adresas

1. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas

Nr.

Projekto biudžeto išlaidų kategorija

Pridedamų prie šio mokėjimo prašymo dokumentų eilės numeris segtuve/lapų skaičius

Išlaidų pavadinimas

Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data)

Suma (be PVM), Lt

PVM, Lt

Suma su PVM, Lt

Išlaidų apmokėjimą įrodantys, jei taikoma, dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data)

Išmokėta suma, Lt

Deklaruojama suma, Lt

Įgyvendinančiosios institucijos sprendimas/komentaras (Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt)

Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt

Netinkamas finansuoti PVM, mokėtinas iš spec. programos, Lt

12=9=11

13=8-9-11

Projekto administracinės išlaidos, iš viso

___ lapų

1.1

/l.

1.2.

/l.

...

/l.

Projekto vykdymo išlaidos, iš viso

___ lapų

2.1.

/l.

2.2.

/l.

...

/l.

IŠ VISO

2. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas

Nr.	Projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas	Mato vieneto pavadinimas	Vnt. sk.				Planuojama projekto biudžeto išlaidų kategorijai suma pagal paramos sutartį, Lt	Ankstesniuose mokėjimo prašymuose įgyvendinančiajai institucijai deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt	Įgyvendinančiosios institucijos patvirtintos tinkamos finansuoti išlaidos	Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt	Iš viso nuo projekto pradžios deklaruota tinkamų finansuoti išlaidų, Lt	Likusios deklaruoti išlaidos, Lt
Nr.	Projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas	Mato vieneto pavadinimas	paramos sutartyje (detaliuose projekto biudžetuose)	ankstesniuose mokėjimo prašymuose	šiame mokėjimo prašyme	likutis pagal paramos sutartį						Likusios deklaruoti išlaidos, Lt
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Projekto administracinės išlaidos, iš viso
1.1
1.2.
...
2.
2.1.
2.2.
...
IŠ VISO

3. Mokėjimo prašymų sumų išskaidymas pagal finansavimo šaltinius (nurodomas planinis išlaidų paskirstymas pagal šaltinius)

	Patvirtinta paramos sutartyje, Lt	Procentinė dalis, proc.	Ankstesniuose mokėjimo prašymuose nurodytos sumos, Lt	Šiame mokėjimo prašyme nurodytos sumos, Lt	Nuo projekto pradžios nurodyta kartu su Šiuo mokėjimo prašymu, Lt	Sumos, kurias pagal paramos sutartį dar galima nurodyti likusiuose mokėjimo prašymuose, Lt	Gautas avansas	Likusios gauti paramos lėšos
	1	2	3	4	5=3+4	6=1-5	7	8=6-7
1. Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų:
1.1. Paramos lėšos
1.1.1. ES struktūrinis fondas
1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos
1.2. Tinkamos finansuoti išlaidos iš nuosavų lėšų (projekto vykdytojui pagal paramos sutartį tenkanti dalis):
1.2.1. Nacionalinės lėšos
1.2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, Privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos
1.2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos**
1.2.1.3. Kiti valstybės lėšų šaltiniai
1.2.2. Privačios paramos gavėjo ir partnerio (-ių) lėšos
1.3. Europos investicijų banko paskola
1.4. Projekto pajamos
2. Netinkamas finansuoti PVM
3. Netinkamas PVM, prašomas apmokėti iš PVM specialiosios programos

** Tarp jų savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialiosios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos

Pastabos:

4. Projekto įgyvendinimo eiga

Projekto veiklos sritys	Planuotas laikas (metai, mėnuo)		Faktinis laikas (metai, mėnuo)		Įgyvendinimo laipsnis
Nr.	pradžia	pabaiga	pradžia	pabaiga	%	komentarai
1.
1.1
1.2
1.3

2.
2.1
2.2
2.3

3.
3.1
3.2
3.3

n.

Pastabos:

5. Projekto įgyvendinimo eiga siekiant nustatytų projekto tikslų

Eil. Nr.	Rodiklio pavadinimas	Matavimo vienetai	Informacijos šaltinis	Planuoti rodikliai pagal paramos sutartį	Iki ataskaitinio laikotarpio, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas, pradžios pasiekti rodikliai	Per ataskaitinį laikotarpį, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas, pasiekti rodikliai	Rodiklių įvykdymo rezultatas nuo projekto įgyvendinimo pradžios (6+7)/5* 100) procentai
1	2	3	4	5	6	7	8
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

Pastabos:

6. Prie mokėjimo prašymo pridedami dokumentai (neįskaitant 1 lentelėje nurodytų dokumentų)

□ Sąskaitos (kopijos/originalai)

□ Išankstinio apmokėjimo sąskaitos

□ Mokėjimo pavedimai (kopijos/originalai)

□ Pirkimo-pardavimo/nuomos sutartys

□ Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai

□ Banko išrašai

□ Kasos pajamų orderiai

□ Kasos išlaidų orderiai

□ Kelionių dokumentai

□ Projekto audito išvada (teikiama kartu su audito ataskaita)

□ Metinė/galutinė projekto įgyvendinimo ataskaita

□ Projekto įgyvendinimo priežiūros komiteto posėdžio protokolas

□ Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų užmokestis

□ Paskolos sutarties kopija

□ Metinio balanso kopija (UAB)

□ Kiti

Priedų skaičius ________________

7. Pareiškėjo deklaracija

Patvirtinu, kad šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga.

Projekto vykdytojo institucijos/ organizacijos

vadovas arba jo įgaliotas asmuo _______________ __________________ ___________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Projekto vadovas _______________ __________________ ___________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Vyr. buhalteris (buhalteris) _______________ __________________ ___________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

_______________