LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMO KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ IR PRAŠYMO AVANSU KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ FORMŲ PATVIRTINIMO

2005 m. rugpjūčio 29 d. Nr. 1R-270

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos smurtiniais nusikaltimais padarytos žalos kompensavimo įstatymo (Žin., 2005, Nr. 85-3140) 5 straipsnio 2 dalimi, 7 straipsnio 4 dalimi,

Tvirtinu pridedamus:

1. Prašymo kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą formą.

2. Prašymo avansu kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą formą.

TEISINGUMO MINISTRAS GINTAUTAS BUŽINSKAS

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2005 m. rugpjūčio 29 d. įsakymu Nr. 1R-270

________________________________________________________________________________

asmens vardas, pavardė

________________________________________________________________________________

asmens kodas, gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijai

PRAŠYMAS

KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ

200__ m. ____________ mėn. ____ d.

1. Smurtinio nusikaltimo, kuriuo padaryta žala, padarymo aplinkybės:

(nusikaltimo padarymo data, laikas, vieta, taip pat nusikaltimą padaręs asmuo)

________________________________________________________________________________

2. Baudžiamąją bylą išnagrinėjęs teismas arba ikiteisminį tyrimą atlikusi institucija, jeigu ikiteisminis tyrimas buvo nutrauktas ar atsisakyta jį pradėti

(nurodyti pirmosios instancijos teismą, kuris priėmė nuosprendį, arba policijos, prokuratūros ar kitą įstaigą, priėmusią sprendimą nutraukti ar atsisakyti pradėti ikiteisminį tyrimą)

________________________________________________________________________________

3. Smurtiniu nusikaltimu buvo:

(pažymėti tinkamą)

3.1. Atimta gyvybė [___]

3.2. Sunkiai sutrikdyta sveikata [___]

3.3. Nesunkiai sutrikdyta sveikata [___]

3.4. Pasikėsinta į lytinio apsisprendimo laisvę ar neliečiamumą [___]

Pastaba. 4, 5, 6 punktai pildomi, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta gyvybė.

4. Nukentėjusio asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, vardas, pavardė, gimimo data, buvusi gyvenamoji vieta_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Esu nukentėjusio asmens:

(pažymėti tinkamą)

5.1. Sutuoktinis [___]

5.2. Išlaikytinis:

5.2.1. nepilnametis vaikas [___]

5.2.2. nedarbingas tėvas/motina [___]

5.2.3. vaikas, gimęs po nukentėjusio asmens mirties [___]

5.2.4. kitas faktinis nedarbingas išlaikytinis, buvęs nukentėjusio

asmens išlaikomas arba turėjęs teisę gauti išlaikymą jo mirties dieną [___]

Pastaba. Jeigu prašymą surašo nepilnamečio vaiko ar vaiko, gimusio po nukentėjusio asmens mirties, atstovas pagal įstatymą, prašymas pildomas vaiko vardu, o 15 punkte nurodomi atstovo duomenys ir pridedami dokumentai, patvirtinantys atstovavimą pagal įstatymą.

6. Kiti žinomi asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, išlaikytiniai, taip pat sutuoktinis

(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, ryšys su nukentėjusiu asmeniu; jei tokių asmenų be Jūsų nėra, įrašyti „nėra“)

Pastaba. Išlaikytiniai yra nukentėjusio asmens nepilnamečiai vaikai, nedarbingi tėvai, kiti faktiniai nedarbingi išlaikytiniai, kurie buvo nukentėjusio asmens išlaikomi arba turėjo teisę gauti išlaikymą jo mirties dieną, taip pat mirusiojo vaikas, gimęs po jo mirties.

________________________________________________________________________________

7. Smurtiniu nusikaltimu man buvo padaryta:

(pažymėti tinkamą ir nurodyti turtinės žalos dydį)

7.1. turtinė žala: [___]

7.1.1. __________ litų turtinės žalos buvo priteista teismo sprendimu

(kartu su prašymu pateikiamas įsiteisėjęs nuosprendis, kuriuo buvo patenkintas civilinis ieškinys, arba įsiteisėjęs teismo sprendimas, priimtas civilinėje byloje dėl žalos atlyginimo)

7.1.2. __________ litų kita turtinė žala, kurią sudaro:

(nurodyti žalos rūšį ir dydį, kartu su prašymu pateikiami žalos faktą ir dydį pagrindžiantys dokumentai)

________________________________________________________________________________

7.2. neturtinė žala [___]

8. Man atlyginta ši žala:

(pildyti visas eilutes; jeigu neatlyginta, įrašyti „neatlyginta“; jeigu atlyginta, nurodyti atlygintos žalos dydį, atlyginusį žalą asmenį ir kitą informaciją; jeigu turima teisė gauti kompensaciją, tačiau teisė dar neįgyvendinta, nurodyti kokią, kokio dydžio, kokiu pagrindu)

8.1. Savanoriškai už žalą atsakingo asmens (asmens, padariusio smurtinį nusikaltimą, arba asmens, kuris pagal įstatymus yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus)_______________________________

________________________________________________________________________________

8.2. Priverstinio vykdymo tvarka (taip pat nurodyti antstolį, vykdžiusį išieškojimą)________

________________________________________________________________________________

8.3. Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto________________________________

________________________________________________________________________________

8.4. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto________________________________

________________________________________________________________________________

8.5. Pagal prašymą kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą avansu_____________

________________________________________________________________________________

8.6. Kitų asmenų, kompensacijų iš valstybės biudžeto_______________________________

________________________________________________________________________________

Pastaba. Žalos atlyginimu ar kompensavimu nelaikomos piniginės aukos ar kita suteikta materialinė parama.

9. Ar esate sudaręs savanoriškojo sveikatos, gyvybės ar turto draudimo sutartį?

(pažymėti tinkamą)

9.1. esu sudaręs sutartį [___]

________________________________________________________________________________

(nurodyti draudiko, su kuriuo sudaryta draudimo sutartis, pavadinimą)

9.2. nesu sudaręs sutarties [___]

10. Iš viso atlyginta __________ litų turtinė žala, __________ litų neturtinė žala.

11. Prašau kompensuoti:

(pažymėti tinkamą ir nurodyti turtinės žalos dydį)

11.1. __________ litų turtinę žalą [___]

11.2. įstatyme nustatyto dydžio neturtinę žalą [___]

Pastaba. Iš Fondo lėšų kompensuojama turtinė žala negali viršyti:

1) 75 minimalių gyvenimo lygių (toliau – MGL), jeigu smurtiniu nusikaltimu atimta žmogaus gyvybė;

2) 50 MGL, jeigu smurtiniu nusikaltimu sunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata arba pasikėsinta į žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvę ar neliečiamumą;

3) 25 MGL, jeigu smurtiniu nusikaltimu nesunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata.

Kompensuojama neturtinė žala:

1) 30 MGL, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta žmogaus gyvybė;

2) 20 MGL, jeigu smurtiniu nusikaltimu sunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata arba pasikėsinta į žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvę ar neliečiamumą;

3) 10 MGL, jeigu smurtiniu nusikaltimu nesunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata

12. Prašau kompensaciją man išmokėti:

(pažymėti tinkamą)

12.1. pervedant kompensaciją į banko sąskaitą [___]

__________________________________________________________________________

(nurodyti sąskaitos banke rekvizitus)

12.2. grynaisiais pinigais [___]

13. Kompensaciją pageidauju gauti:

(pažymėti tinkamą)

13.1. visą iš karto [___]

13.2. dalimis [___]

Jeigu kompensaciją norima gauti dalimis, pageidaujamas šių dalių mokėjimo grafikas

14. Su prašymu pateikiu šiuos dokumentus:

(neturint galimybės pateikti reikiamus dokumentus, prašymo 15 punkte nurodyti, kur jie yra)

14.1. _______________________________________________ , __________ lapas (-ai).

(asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ar jo nuorašas)

14.2. _______________________________________________ , __________ lapas (-ai).

(turtinės žalos dydį patvirtinantys dokumentai)

14.3. _______________________________________________ , __________ lapas (-ai).

(antstolio surašytas aktas, kad žala neišieškota dėl Civilinio proceso kodekso 631 straipsnio 1 dalies 2,3,4,6 ir 9 punkte nurodytų aplinkybių)

14.4. _______________________________________________ , __________ lapas (-ai).

(santuokos, giminystės ar išlaikymo faktą patvirtinantys dokumentai, jei prašymas pateikiamas kompensuoti žalą dėl tyčia atimtos žmogaus gyvybės)

14.5. ______________________________________________ , __________ lapas (-ai).

(dokumentai, patvirtinantys atstovavimą pagal įstatymą, jeigu prašymas paduodamas nepilnamečio vaiko ar vaiko, gimusio po nukentėjusio asmens mirties, vardu)

14.6. ______________________________________________________________________

(pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys prašyme nurodytas aplinkybes)

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________ , ___ lapas (-ai).

15. Papildomi duomenys, paaiškinimai, pastabos, pageidavimai:

__________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad prašoma kompensuoti žala nėra atlyginta.

Patvirtinu, kad visi šiame prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

Sutinku, kad Fondo administratorius patikrintų šiame prašyme pateiktus duomenis ir gautų reikalingus duomenis apie mane šiam prašymui išnagrinėti.

(asmens, pateikusio prašymą, parašas) (asmens, pateikusio prašymą, vardas ir pavardė)

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2005 m. rugpjūčio 29 d. įsakymu Nr. 1R-270

asmens vardas, pavardė

asmens kodas, gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijai

PRAŠYMAS

AVANSU KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ

200__ m. ____________ mėn. ____ d.

1. Smurtinio nusikaltimo, kuriuo padaryta žala, padarymo aplinkybės:

(nusikaltimo padarymo data, laikas, vieta, taip pat nusikaltimą padaręs asmuo)

________________________________________________________________________________

2. Ikiteisminį tyrimą dėl smurtinio nusikaltimo atliekanti (atlikusi) institucija, ir (ar) baudžiamąją bylą nagrinėjantis (išnagrinėjęs) teismas

(nurodyti policijos, prokuratūros ar kitą įstaigą, šiuo metu tiriančią nusikaltimą, ar teismą, nagrinėjantį bylą)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Smurtiniu nusikaltimu buvo:

(pažymėti tinkamą)

3.1. Atimta gyvybė [___]

3.2. Sunkiai sutrikdyta sveikata [___]

Pastaba. 4, 5, 6 punktai pildomi, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta gyvybė.

4. Nukentėjusio asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, vardas, pavardė, gimimo data, buvusi gyvenamoji vieta

________________________________________________________________________________

5. Esu nukentėjusio asmens:

(pažymėti tinkamą)

5.1. Sutuoktinis [___]

5.2. Išlaikytinis:

5.2.1. nepilnametis vaikas [___]

5.2.2. nedarbingas tėvas/motina [___]

5.2.3. vaikas, gimęs po nukentėjusio asmens mirties [___]

5.2.4. kitas faktinis nedarbingas išlaikytinis, buvęs nukentėjusio

asmens išlaikomas arba turėjęs teisę gauti išlaikymą jo mirties dieną [___]

6. Kiti žinomi asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, išlaikytiniai, taip pat sutuoktinis

(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, ryšys su nukentėjusiu asmeniu; jei tokių asmenų be Jūsų nėra, įrašyti „nėra“)

________________________________________________________________________________

7. Smurtiniu nusikaltimu man buvo padaryta __________ litų turtinė žala, kurią sudaro:

(nurodyti žalos rūšį ir dydį, kartu su prašymu pateikiami žalos faktą ir dydį pagrindžiantys dokumentai)

________________________________________________________________________________

8. Man atlyginta ši žala:

________________________________________________________________________________

8.2. Priverstinio vykdymo tvarka (taip pat nurodyti antstolį, vykdžiusį išieškojimą)______________

________________________________________________________________________________

8.3. Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto______________________________________

________________________________________________________________________________

8.4. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto______________________________________

________________________________________________________________________________

8.5. Kitų asmenų, kompensacijų iš valstybės biudžeto_____________________________________

________________________________________________________________________________

Pastaba. Žalos atlyginimu ar kompensavimu nelaikomos piniginės aukos ar kita suteikta materialinė parama.

9. Ar esate sudaręs savanoriškojo sveikatos, gyvybės ar turto draudimo sutartį?

(pažymėti tinkamą)

9.1. esu sudaręs sutartį [___]

________________________________________________________________________________

(nurodyti draudiko, su kuriuo sudaryta draudimo sutartis, pavadinimą)

9.2. nesu sudaręs sutarties [___]

10. Iš viso man atlyginta __________ litų turtinė žala.

(8 punkte nurodytos atlygintos turtinės žalos suma)

11. Prašau kompensuoti __________ litų turtinę žalą.

Pastaba. Kompensuojama avansu turtinė žala negali viršyti 25 MGL.

12. Prašau kompensaciją man išmokėti:

(pažymėti tinkamą)

12.1. pervedant kompensaciją į banko sąskaitą [___]

________________________________________________________________________________

(nurodyti sąskaitos banke rekvizitus)

12.2. grynaisiais pinigais [___]

13. Kompensaciją pageidauju gauti:

(pažymėti tinkamą)

13.1. visą iš karto [___]

13.2. dalimis [___]

Jeigu kompensaciją norima gauti dalimis, pageidaujamas šių dalių mokėjimo grafikas ____________

________________________________________________________________________________

14. Su prašymu pateikiu šiuos dokumentus:

(neturint galimybės pateikti reikiamus dokumentus, prašymo 15 punkte nurodyti, kur jie yra)

14.1. ____________________________________________ , _________________ lapas (-ai).

(asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ar jo nuorašas)

14.2. ____________________________________________ , _________________ lapas (-ai).

(turtinės žalos dydį patvirtinantys dokumentai)

14.3. ____________________________________________ , _________________ lapas (-ai).

(santuokos, giminystės ar išlaikymo faktą patvirtinantys dokumentai, jei prašymas pateikiamas kompensuoti žalą dėl tyčia atimtos žmogaus gyvybės)

14.4. ____________________________________________ , ____ lapas (-ai).

(dokumentai, patvirtinantys atstovavimą pagal įstatymą, jeigu prašymas paduodamas nepilnamečio vaiko ar vaiko, gimusio po nukentėjusio asmens mirties, vardu)

14.5.____________________________________________________________________________

(pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys prašyme nurodytas aplinkybes)

, ___________________________________________ lapas (-ai).

15. Papildomi duomenys, paaiškinimai, pastabos, pageidavimai:

Patvirtinu, kad prašoma kompensuoti žala nėra atlyginta.

Patvirtinu, kad visi šiame prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

Sutinku, kad Fondo administratorius patikrintų šiame prašyme pateiktus duomenis ir gautų reikalingus duomenis apie mane šiam prašymui išnagrinėti.

_______________________ ____________________________

(asmens, pateikusio prašymą, parašas) (asmens, pateikusio prašymą, vardas ir pavardė)

______________