LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL VIETINIŲ UŽIMTUMO INICIATYVŲ ĮGYVENDINIMO TVARKOS PATVIRTINIMO

 

2001 m. gegužės 24 d. Nr. 67

Vilnius

 

Įgyvendindama Lietuvos Respublikos užimtumo didinimo 2001–2004 metų programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 8 d. nutarimu Nr. 529 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2000–2004 metų programos įgyvendinimo priemonių patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 40-1404), priemones ir Nedarbo mažinimo programą, kuriai Lietuvos Respublikos 2001 metų valstybės biudžete išskirtos lėšos,

1. Tvirtinu Vietinių užimtumo iniciatyvų įgyvendinimo tvarką (pridedama).

2. Pavedu Respublikinei darbo biržai:

2.1. vykdyti Nedarbo mažinimo programą vadovaujantis Vietinių užimtumo iniciatyvų įgyvendinimo tvarka;

2.2. valstybės biudžeto lėšas, skirtas Nedarbo mažinimo programai, panaudoti iki 2001 m. gruodžio 31 d., o nepanaudotas lėšas grąžinti Socialinės apsaugos ir darbo ministerijai iki 2002 m. sausio 8 dienos;

2.3. pateikti Socialinės apsaugos ir darbo ministerijai ataskaitas:

2.3.1. finansinės atskaitomybės ataskaitas apie Nedarbo mažinimo programos lėšų panaudojimą, ministerijos nustatytos sudėties, ketvirtines – ketvirčiui pasibaigus – iki kito ketvirčio pirmo mėnesio 12 d., metines – iki 2002 m. sausio 12 dienos;

2.3.2. iki 2002 m. vasario 1 d. Nedarbo mažinimo programos vykdymo ataskaitą;

2.3.3. iki 2002 m. kovo 1 d. metinę ataskaitą apie kalendoriniais metais teiktą valstybės paramą vietinių užimtumo iniciatyvų projektams pagal Konkurencijos tarybos nustatytas valstybės pagalbos metines ataskaitas ir informacijos apie suteiktą valstybės pagalbą formas (Žin., 2000, Nr. 76-2328).

 

 

SOCIALINĖS APSAUGOS IR

DARBO MINISTRĖ                                                                                VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ

______________


PATVIRTINTA

socialinės apsaugos ir darbo ministro

2001 m. gegužės 24 d. įsakymu Nr. 67

 

vietinių užimtumo iniciatyvų projektų įgyvendinimo tvarka

 

I. Bendrosios nuostatos

 

1. Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų įgyvendinimo tvarka (toliau – Tvarka) reglamentuoja vietinių užimtumo iniciatyvų projektų atranką, jų finansavimą ir kontrolę teikiant negrąžintiną valstybės finansinę paramą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto asignavimų, skiriamų Socialinės apsaugos ir darbo ministerijai Nedarbo mažinimo programai vykdyti.

2. Vietinių užimtumo iniciatyvų projektai (toliau – projektai) – tai naujų darbo vietų kūrimo projektai, padedantys sutelkti vietos bendruomenės socialinių ekonominių partnerių pastangas didinti atskirų savivaldybių gyventojų užimtumą bei vystyti vietos socialinę ekonominę infrastruktūrą. Projektams įgyvendinti yra teikiama negrąžintina valstybės finansinė parama Tvarkoje nustatytomis sąlygomis.

3. Projektai įgyvendinami padidintu nedarbu išsiskiriančiose savivaldybių teritorijose, kurias nustato Užimtumo taryba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.

4. Projektų įgyvendinimo trukmė negali viršyti vienerių metų nuo „Vietinių užimtumo iniciatyvų projekto įgyvendinimo sutarties“ pasirašymo datos.

5. Projektų tikslai:

5.1. kurti naujas darbo vietas siekiant didinti gyventojų užimtumą bei mažinti ilgalaikį nedarbą;

5.2. derinant ekonominius ir socialinius tikslus sudaryti rinkos sąlygomis didesnes galimybes vietos gyventojams dalyvauti ūkinėje veikloje, padėti jiems patiems spręsti socialines ekonomines problemas;

5.3. sumažinti atskirų vietovių pažeidžiamumą struktūriniams ūkio pertvarkymams, didinti jų vystymosi galimybes;

5.4. padėti formuoti aktyvesnę ir brandesnę bendruomenę, sugebančią savarankiškai spręsti iškilusias socialines ekonomines problemas.

6. Projektų atranką, įgyvendinimo finansavimą ir kontrolę vykdo teritorinės ir Respublikinė darbo biržos, prie kurių steigiami patariamieji organai:

6.1. prie teritorinių darbo biržų, kurių aptarnaujamoje teritorijoje įgyvendinami projektai, – projektų vykdymo komisijos (toliau – komisijos), kurios sudaromos iš vienodo skaičiaus lygiateisių narių: darbuotojų (profesinių sąjungų, susivienijimų, asociacijų ir kt.), darbdavių (susivienijimų, asociacijų ir kt.) bei valstybės valdymo organų atstovų;

6.2. prie Respublikinės – Projektų priežiūros komitetas (toliau – Komitetas), sudaromas 6.1 punkte nustatyta tvarka.

7. Komitetą tvirtina Lietuvos darbo biržos generalinis direktorius, komisijas – teritorinių darbo biržų direktoriai.

8. Komisijas aptarnauja teritorinės darbo biržos, Komitetą – Respublikinė darbo birža. Komisijų ir Komiteto darbo reglamentą tvirtina Respublikinė darbo birža.

 

II. Komisijų ir Komiteto kompetencija

 

9. Komisijos:

9.1. atrenka pateiktus projektus, atitinkančius visus atrankos kriterijus (1 priedas), tolimesniam vertinimui;

9.2. vertina atrinktus projektus pagal vertinimo kriterijus (2 priedas) ir remdamiesi vertinimo rezultatais rekomenduoja teritorinei darbo biržai teikti juos Komitetui tvirtinti;

9.3. svarsto projektų įgyvendinimo eigą ir priima sprendimus projektų įgyvendinimo klausimais;

9.4. gali kviesti į posėdžius suinteresuotas šalis, jei projektų įgyvendinimas susijęs su jų interesais;

9.5. svarsto projektų įgyvendinimo tarpines ir galutines ataskaitas;

9.6. teikia rekomendacijas teritorinei darbo biržai dėl projektų plėtros ir įgyvendinimo tobulinimo.

10. Komitetas:

10.1. vertina teritorinių darbo biržų pateiktus projektus;

10.2. teikia Respublikinei darbo biržai pasiūlymus skirti teritorinėms darbo biržoms projektams įgyvendinti valstybės finansinę paramą;

10.3. svarsto atskirų teritorinių darbo biržų aptarnaujamose teritorijose projektų įgyvendinimo eigą, priima sprendimus;

10.4. gali kviesti suinteresuotus asmenis, jei projektų įgyvendinimas susijęs su jų interesais, ir ekspertus – projektams vertinti;

10.5. svarsto ir tvirtina Respublikinės darbo biržos parengtas projektų įgyvendinimo tarpines ir galutines ataskaitas;

10.6. teikia siūlymus Socialinės apsaugos ir darbo ministerijai projektų plėtrai ir jų įgyvendinimui tobulinti.

11. Komitetas ir komisijos savo veikloje vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais, kitais teisės aktais ir šia Tvarka.

 

III. Projektų atranka

 

12. Paraiškas dalyvauti projektų atrankoje valstybės finansinei paramai gauti gali teikti įmonės, įstaigos ir organizacijos (išskyrus išlaikomas iš valstybės ir savivaldybių biudžetų) bei fiziniai asmenys, kurie vykdo ar gali vykdyti ūkinę veiklą Lietuvos Respublikoje.

13. Projektai atrankai pateikiami pagal formą „Vietinių užimtumo iniciatyvų projekto aprašymas“ (3 priedas).

14. Projektų aprašymas pateikiamas savivaldybės teritorijoje veikiančiai teritorinei darbo biržai per mėnesį nuo atrankos paskelbimo dienos „Valstybės žinių“ priede „Informaciniai pranešimai“ ir vietos spaudoje.

 

IV. Projektų Finansavimas

 

15. Negrąžintina valstybės parama (subsidija) vienai darbo vietai įkurti negali būti didesnė kaip 40 minimalių mėnesinių algų (galiojančių projektų atrankos metu).

16. Projekto pateikėjo lėšos kartu su rėmėjų lėšomis turi sudaryti ne mažiau kaip 35 proc. visos projekto vertės.

17. Projektų finansavimas vykdomas pagal „Vietinių užimtumo iniciatyvų projekto įgyvendinimo sutartį“ (4 priedas), sudarytą su laimėjusiais konkursą fiziniais ar juridiniais asmenimis (toliau – projektų vykdytojai).

 

V. Projektų vykdymo kontrolė

 

18. Projektų vykdytojai už kiekvieną ketvirtį, iki kito ketvirčio 10 dienos, teritorinei darbo biržai pristato projektų vykdymo ataskaitą, kurioje pateikiama:

18.1. atliktų darbų, kurie buvo numatyti darbų vykdymo „Vietinių užimtumo iniciatyvų projekto aprašymo“ 11 punkte, sąrašas;

18.2. atitinkami finansiniai dokumentai, pagrindžiantys prekių įsigijimą, darbų atlikimą ar paslaugų suteikimą: su tiekėjais (rangovais) sudarytos sutartys, pridėtinės vertės mokesčio sąskaitos faktūros arba išankstinio apmokėjimo sąskaitos;

18.3. darbų ar paslaugų priėmimo aktai bei pažymos apie atliktų darbų vertę;

18.4. projekto įgyvendinimo problemos bei numatomi jų sprendimo būdai;

18.5. numatomų lėšų poreikio suvestinės kitam darbų etapui.

19. Teritorinės darbo biržos turi teisę tikrinti, ar gautos lėšos naudojamos pagal paskirtį.

20. Respublikinė darbo birža kontroliuoja ir užtikrina Nedarbo mažinimo programos lėšų panaudojimą pagal paskirtį, teikiant finansinę paramą projektams įgyvendinti.

______________


Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų

įgyvendinimo tvarkos

1 priedas

 

Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų atrankos kriterijai

 

Eil. Nr.

Kriterijai

Taip

Ne

1.

Projektas atitinka vietinėms užimtumo iniciatyvoms keliamus tikslus

 

 

2.

Pareiškėjas yra teisėta įmonė/įstaiga/organizacija ir gali efektyviai

įgyvendinti vykdomą projektą

 

 

3.

Paraiška užpildyta pagal vietinių užimtumo iniciatyvų projektų įgyvendinimo

tvarkos reikalavimus ir pateikti visi joje nurodyti dokumentai

 

 

4.

Projekto įgyvendinimas neturės įtakos darbuotojų atleidimui kitose įmonėse

 

 

______________


Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų

įgyvendinimo tvarkos

2 priedas

 

Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų vertinimo kriterijai

 

Eil. Nr.

Kriterijus

Maksimalus balų skaičius

1.

Projekto ir jam keliamų tikslų atitikimas

30

1.1.

Projektas atitinka svarbiausius vietos darbo rinkos poreikius (mažina nedarbo lygį, plėtoja perspektyvias užimtumo didinimo požiūriu ekonomines veiklas, sprendžia atskirų bedarbių grupių įdarbinimo problemas ir kt.). Konkrečiai šį vertinimo kriterijų suformuluoja teritorinė darbo birža

10

1.2.

Projekto įgyvendinimas mažina socialinių pašalpų gavėjų skaičių

10

1.3.

Projekto įgyvendinimas orientuotas į naujas ūkines veiklas ir/arba socialines paslaugas

10

2.

Projekto metodologija

25

2.1.

Projektą remia finansiškai ne mažiau dviejų partnerių; jų dalyvavimo svarba

5

2.2.

Projekto įgyvendinimo veiklos ir valdymo pagrįstumas

10

2.3.

Projektui įgyvendinti reikalinga organizuoti bedarbių profesinį mokymą ar permokymą (ne trumpesnį kaip mėnesio trukmės)

5

2.4.

Projektą remia savivaldybė (skiria lėšas, patalpas ar įrengimus, nustato mokesčių lengvatas ir kt.)

5

2.5.

Įgyvendinant projektą dalyvauja užsienio partneriai ir remia finansiškai (šio kriterijaus tikslingumą ir maksimalų balų skaičių nustato teritorinės darbo biržos)

 

3.

Projekto tęstinumas

20

3.1.

Pagrįstas projekto tęstinumas pasibaigus jo finansavimui

10

3.2.

Projekto pridėtinė vertė (galimybės jį plačiau pritaikyti, naujos galimybės užimtumui didinti kitose ekonominėse socialinėse srityse ir kt.)

10

4.

Lėšų panaudojimo efektyvumas

20

4.1.

Lėšų sąmatos aiškumas, detalumas ir pagrįstumas

10

4.2.

Darbo vietos sukūrimo kaštai (kuo mažesni kaštai, tuo didesnis įvertinimas)

10

5.

Gebėjimai vykdyti projektą

20

5.1.

Patirtis įgyvendinant projektus

5

5.2.

Pasirengimas pradėti įgyvendinti projektą

5

5.3.

Organizaciniai gebėjimai, patirtis versle ir kt.

10

 

Maksimali balų suma

115

______________


Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų

įgyvendinimo tvarkos

3 priedas

 

Aprašymo formos pavyzdys

 

Vietinių užimtumo iniciatyvų

PROJEKTO aprašymas

 

________________________________________________________________________________

(projekto pavadinimas)

 

200 m. ____________ d.

 

1. Įgyvendinimo vieta (savivaldybė)

 

2. ĮGYVENDINIMO LAIKAS:

 

PRADŽIA________________________

(data)

PABAIGA________________________

(data)

 

3. Projekto aprašymas (4, 5, 6, 7 punktų santrauka)

 

4. Projekto tikslai

 

5. uždaviniai ir numatomi rezultatai

 

6. socialinė ekonominė naudA:

 

6.1. projekto efektyvumas bei naudingumas

 

6.2. fiziniai rodikliai

 

6.3. poveikis gyventojų užimtumui

 

7. veiklos aprašymas (išaiškinimas)

 

8. Partneriai:

 

8.1. vadovaujantis partneris (įmonės/ įstaigos/ organizacijos pavadinimas, statusas, veiklos rūšis, vaidmuo ir atsakomybė, finansiniai įnašai, kiti įnašai ir įsipareigojimai vykdant projektą)

 

8.2. kiti partneriai (įmonių/įstaigų/organizacijų pavadinimai, statusas, veiklos rūšis, vaidmuo ir atsakomybė, finansiniai įnašai, kiti įnašai ir įsipareigojimai vykdant projektą)

 

9. Projekto vadyba:

 

9.1. asmuo, koordinuojantis projektą (įmonės/įstaigos/organizacijos pavadinimas, dabartinė kvalifikacija, patirtis, pareigos)

 

9.2. projekto įgyvendinimo valdymas ir kontrolė

 

10. Projekto tęstinumo galimybės

 

11. Projekto įgyvendinimo etapai, laikas, lėšos

 

Etapo pavadinimas

Įgyvendinimo laikas

Finansavimo šaltinis

Lėšos (Lt)

Pradžia

Pabaiga

Trukmė savaitėmis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. PROJEKTO ĮGYVENDINIMO SĄMATA

 

Eil. Nr.

Projekto įgyvendinimo lėšų paskirstymas

Iš viso išlaidų

(Lt)

Iš jų:

 

 

 

Programos lėšos

Projekto vykdytojo lėšos

Kitų rėmėjų lėšos

 

 

 

Suma

(Lt)

Struktūra

(proc.)

Suma

(Lt)

Struktūra

(proc.)

Suma

(Lt)

Struktūra

(proc.)

1.

Paprastosios išlaidos (detalizuoti)

 

 

 

 

 

 

 

2.

Nepaprastosios išlaidos (detalizuoti)

 

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso, Lt

 

 

 

 

 

 

 

 

Kiekvienam išlaidų straipsniui pateikiamas trumpas išlaidų pagrindimas bei nurodomas ryšys tarp reikalingų lėšų ir numatomos veiklos.

Pateikiama papildoma informacija apie įmones /įstaigas/organizacijas, remiančias projekto įgyvendinimą.

Konkrečiai nurodoma, koks yra kiekvieno partnerio įnašas pinigais ir natūra:

 

Įmonės/įstaigos/organizacijos pavadinimas

Visa įnašo suma (Lt)

Piniginis įnašas (Lt)

Indėlis natūra

Pagrindinis paraiškos

teikėjas

 

 

 

Rėmėjai (nurodyti

kiekvieno pavadinimą)

 

 

 

Rėmėjai (nurodyti

kiekvieno pavadinimą)

 

 

 

Iš viso:

 

 

 

Išlaidos procentais

100

 

 

______________


Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų

įgyvendinimo tvarkos

4 priedas

 

VIETINIŲ UŽIMTUMO INICIATYVŲ PROJEKTO ĮGYVENDINIMO

 

SUTARTIS Nr.___

 

200___m._____________ d.

 

_________________________________________  darbo birža (toliau – Darbo birža), atstovaujama

(darbo biržos pavadinimas)

_______________________________________________________________________________ ,

(pareigos, vardas, pavardė)

ir ______________________________________________________  (toliau – projekto vykdytojas),

(įmonės, įstaigos, organizacijos pavadinimas)

atstovaujamas ____________________________________________________________________ ,

(pareigos, vardas, pavardė)

vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2001 m.___________d. įsakymu Nr. ____ patvirtinta Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų įgyvendinimo tvarka ir Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų priežiūros komiteto 200_m.____________ d. sprendimu Nr.____, sudarome šią sutartį:

 

Sutarties objektas

 

Vietinių užimtumo iniciatyvų projekto ___________________________________________

____________________________________________________  (toliau – projektas) įgyvendinimas

 

Šalių įsipareigojimai

 

1. Darbo biržos:

1.1. gavus paraišką pervesti projekto vykdytojui _________________________________  Lt

(suma žodžiais)

šia tvarka:

1.2.1. 30 proc. finansinės paramos avansą per 15 kalendorinių dienų nuo šios sutarties pasirašymo;

1.2.2. 50 proc. finansinės paramos avansą per 15 kalendorinių dienų, atlikus ne mažiau kaip 50 proc. projekte numatytų darbų ir gavus darbų atlikimą patvirtinančius dokumentus;

1.2.3. galutinį atsiskaitymą įvykdyti per 15 kalendorinių dienų gavus projekte numatytų darbų atlikimo aktą, pasirašytą Darbo biržos ir projekto vykdytojo bei patvirtintą Respublikinės darbo biržos;

1.3. siųsti įsidarbinti Darbo biržoje įregistruotus bedarbius, atitinkančius projekto vykdytojo pateiktus kvalifikacinius reikalavimus, įsteigtai darbo vietai užimti;

1.4. siųsti kitą bedarbį, atitinkantį kvalifikacinius reikalavimus laisvai darbo vietai užimti, projekto vykdytojui atleidus darbuotoją jo pareiškimu arba už darbo drausmės bei technologinių procesų pažeidimus;

1.5. organizuoti siunčiamų įsidarbinti bedarbių profesinį mokymą ar perkvalifikavimą, jei to reikia jų įsidarbinimui naujai steigiamose darbo vietose ir padengti mokymo išlaidas.

 

2. Projekto vykdytojo:

2.1. įsteigti Darbo biržoje įregistruotiems bedarbiams _____________________  darbo vietas

(skaičius žodžiais)

iki 200 m.________________________________ d.;

2.2. skirti projektui vykdyti ne mažiau kaip 35 proc. lėšų nuo visos Projekto vertės;

2.3. nenaudoti projektui įgyvendinti skirtų lėšų veiklai, nesusijusiai su jo vykdymu;

2.4. įdarbinti į įsteigtas darbo vietas Darbo biržos siunčiamus asmenis, atitinkančius reikalavimus darbo vietai užimti, sudarant su jais neterminuotas darbo sutartis ir per 5 darbo dienas pateikti Darbo biržai šių sutarčių patvirtintas kopijas;

2.5. gavus šioje sutartyje nustatyto dydžio finansinę paramą darbo vietoms steigti be Darbo biržos sutikimo 3 metus nepanaikinti šių darbo vietų ir nenutraukti darbo sutarties savo iniciatyva su įdarbintais į jas asmenimis, kai nėra jų kaltės;

2.6. nutraukus su įdarbintu asmeniu darbo sutartį, suteikus nėštumo ir gimdymo bei vaiko priežiūros atostogas, pašaukus į privalomą karinę tarnybą ir kitais svarbiais pateisinamais atvejais ne vėliau kaip per 5 darbo dienas pranešti apie tai Darbo biržai ir įdarbinti kitą jos atsiųstą bedarbį, atitinkantį kvalifikacinius reikalavimus darbo vietai užimti;

2.7. kiekvienam ketvirčiui pasibaigus (iki baigsis šios sutarties galiojimas), pateikti Darbo biržai pažymą apie dirbančius pagal šią sutartį asmenis, nurodant jų įdarbinimo datas ir einamas pareigas ar profesiją;

2.8. pateikti Darbo biržai, jai pareikalavus, visą reikalingą informaciją ir finansinius dokumentus, kad būtų galima patikrinti projekto vykdymą bei projekto vykdymo ataskaitą;

2.9. nedelsiant informuoti Darbo biržą ir kitus projekto dalyvius apie įvykius, kurie gali pakenkti projekto vykdymui;

2.10. pranešti per 5 kalendorines dienas Darbo biržai apie darbo sutarties su įdarbintais į įsteigtas darbo vietas pagal šią sutartį nutraukimą;

2.11. per 30 kalendorinių dienų grąžinti Darbo biržai gautą paramą darbo vietai įsteigti:

2.11.1. atsisakius priimti į įsteigtą ar atsilaisvinusią darbo vietą Darbo biržos atsiųstą asmenį, kuris atitinka visus darbdavio keliamus kvalifikacinius reikalavimus;

2.11.2. nepranešus sutartyje nustatytu laiku Darbo biržai apie darbo sutarties su įdarbintu asmeniu nutraukimą;

2.12. grąžinti dalį Darbo biržos pervestų lėšų, panaudotų darbo vietai įsteigti, jei ji naikinama, baigus projektą vykdyti:

2.12.1. 100 proc. pirmaisiais metais;

2.12.2. 80 proc. antraisiais metais;

2.12.3. 50 proc. trečiaisiais metais.

3. Sutarties pakeitimai ir papildymai galioja, jei jie įforminti raštu ir pasirašyti abiejų šalių ar jų įgaliotų asmenų bei nepažeidžia Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų įgyvendinimo tvarkos, kuria remiantis sudaryta sutartis.

4. Sutartis sudaryta dviem egzemplioriais – po vieną šalims.

5. Ginčai dėl šios sutarties vykdymo ir lėšų grąžinimo sprendžiami įstatymų nustatyta tvarka.

6. Sutartis galioja nuo pasirašymo datos.

7. Sutarties galiojimas pasibaigia po 3 metų, nuo joje numatytų darbo vietų įsteigimo.

 

Pridedama:

1. Darbo vietų steigimo išlaidų sąmatos, jų pagrįstumą patvirtinantys dokumentai, ___ lapai.

2. Dokumentų (įmonės registracijos pažymėjimas, įstatai, steigimo sutartis), įrodančių projekto vykdytojo teisinį statusą, oficialiai patvirtintos kopijos, ___ lapai.

3. Pažymos iš Valstybinės mokesčių inspekcijos teritorinio skyriaus bei Valstybinės socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus apie įstatymų nustatytų mokesčių mokėjimą per paskutinius 6 mėnesius, ___ lapai.

 

3. Šalių adresai ir kiti rekvizitai

 

Darbo birža:                                                     Projekto vykdytojas:

_____________________________               __________________________________

(adresas, telefonas)                                             (adresas, telefonas)

______________________________             __________________________________

(banko pavadinimas ir kodas, sąskaitos numeris)                   (banko pavadinimas ir kodas, sąskaitos numeris)

______________________________             __________________________________

______________________________             __________________________________

______________________________             __________________________________

A. V.__________________________            A. V.______________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)                                  (parašas) (vardas ir pavardė)

______________