VALSTYBINĖS GELEŽINKELIO INSPEKCIJOS

VALSTYBINĖS GELEŽINKELIO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMO DĖL SAUGOS SERTIFIKATO A DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL SAUGOS SERTIFIKATO B DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE A DALIES IŠDAVIMO FORMOS, PRAŠYMO DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE B DALIES IŠDAVIMO FORMOS, SAUGOS SERTIFIKATO A DALIES BLANKO FORMOS, SAUGOS SERTIFIKATO B DALIES BLANKO FORMOS, ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE A DALIES BLANKO FORMOS IR ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE B DALIES BLANKO FORMOS PATVIRTINIMO

2007 m. gegužės 15 d. Nr. V-39

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. rugsėjo 29 d. įsakymu Nr. 3-371 patvirtintų Geležinkelio įmonių (vežėjų) ir geležinkelių infrastruktūros valdytojų saugos sertifikavimo taisyklių (Žin., 2003, Nr. 13-520; 2006, Nr. 107-4074) 20 ir 28 punktais,

1. Tvirtinu:

1.1. prašymo dėl saugos sertifikato A dalies išdavimo formą (pridedama);

1.2. prašymo dėl saugos sertifikato B dalies išdavimo formą (pridedama);

1.3. prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies išdavimo formą (pridedama);

1.4. prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies išdavimo formą (pridedama);

1.5. saugos sertifikato A dalies blanko formą (pridedama);

1.6. saugos sertifikato B dalies blanko formą (pridedama);

1.7. įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanko formą (pridedama);

1.8. įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanko formą (pridedama).

2. Įpareigoju Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos Teisės skyrių suderinti saugos sertifikato A dalies blanko formos, saugos sertifikato B dalies blanko formos, įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanko formos, įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanko formos technologinės apsaugos priemones su Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnyba prie Finansų ministerijos ir vadovaujantis šios tarnybos reikalavimais ir pasiūlymais organizuoti šių dokumentų spausdinimo paslaugų viešąjį pirkimą.

3. Nurodau saugos sertifikato A dalies blanką, saugos sertifikato B dalies blanką, įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies blanką, įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies blanką pradėti naudoti Valstybinėje geležinkelio inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos nuo jų gavimo dienos.

VIRŠININKAS STASYS PIESLIKAS

Forma patvirtinta Valstybinės geležinkelio

inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos

viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Prašymo dėl saugos sertifikato A dalies išdavimo forma)

________________________________________________

(geležinkelio įmonė (teisinė forma, pavadinimas))

________________________________________________

(įmonės kodas)

________________________________________________

(buveinės adresas)

________________________________________________

(tel./faks. Nr., el. p. adresas)

Valstybinei geležinkelio inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius

PRAŠYMAS

DĖL SAUGOS SERTIFIKATO A DALIES IŠDAVIMO

_____________

(data)

_____________

(vieta)

1. GELEŽINKELIO ĮMONEI (VEŽĖJUI) IŠDUOTA LICENCIJA:

Licencijos identifikacinis numeris_______________________________________________

Licencijos (-ų) rūšis (-ys)______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Institucija, išdavusi licenciją____________________________________________________

Valstybė, išdavusi licenciją_________________________ Išdavimo data _______________

__________________________________________________________________________

2. PRAŠAU IŠDUOTI SAUGOS SERTIFIKATO A DALĮ (TOLIAU – SERTIFIKATAS):

naujas sertifikatas £ atnaujintas sertifikatas £ pakeistas sertifikatas £

Ankstesnio sertifikato identifikacinis Nr.

Išdavimo data ____________________

2.1. Numatoma geležinkelių transporto ūkinės komercinės veiklos rūšis (-ys) ir šios veiklos mastas:

2.1.1. keleivių ir bagažo vežimas	2.1.2. krovinių vežimas
£ Lietuvos Respublikoje	£ Lietuvos Respublikoje
£ tarptautiniais maršrutais	£ tarptautiniais maršrutais
£ mažiau nei 200 mln. keleivių kilometrų	£ mažiau nei 500 mln. tonkilometrių per metus
£ 200 mln. ir daugiau keleivių kilometrų per metus	£ 500 mln. ir daugiau tonkilometrių per metus

GELEŽINKELIO ĮMONĖS (VEŽĖJO) ASMUO RYŠIAMS

______________________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________________________________

(tel./faks. Nr., el. paštas)

PRIDEDAMA:

1. Pridedamų dokumentų sąrašas, lapas (-ai);

2. Dokumentai , lapas (-ai).

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Forma patvirtinta Valstybinės geležinkelio

inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos

viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Prašymo dėl saugos sertifikato B dalies išdavimo forma)

________________________________________________

(geležinkelio įmonė (teisinė forma, pavadinimas))

________________________________________________

(įmonės kodas)

________________________________________________

(buveinės adresas)

________________________________________________

(tel./faks. Nr., el. p. adresas)

Valstybinei geležinkelio inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius

PRAŠYMAS

DĖL SAUGOS SERTIFIKATO B DALIES IŠDAVIMO

_____________

(data)

_____________

(vieta)

1. GELEŽINKELIO ĮMONEI (VEŽĖJUI) IŠDUOTA LICENCIJA:

Licencijos identifikacinis numeris_______________________________________________

Licencijos (-ų) rūšis (-ys)______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Institucija, išdavusi licenciją____________________________________________________

Valstybė, išdavusi licenciją___________________________ Išdavimo data _____________

__________________________________________________________________________

2. PRAŠAU IŠDUOTI SAUGOS SERTIFIKATO B DALĮ (TOLIAU – SERTIFIKATAS):

naujas sertifikatas £ atnaujintas sertifikatas £ pakeistas sertifikatas £

Ankstesnio sertifikato B dalies identifikacinis Nr.

Išdavimo data _______________

2.1. Numatoma geležinkelių transporto ūkinės komercinės veiklos rūšis (-ys) ir šios veiklos mastas geležinkelių transporto tinkle, kuriame galios sertifikato B dalis:

2.1.1. Keleivių ir bagažo vežimas	2.1.2. Krovinių vežimas
£ Lietuvos Respublikoje	£ Lietuvos Respublikoje
£ tarptautiniais maršrutais	£ tarptautiniais maršrutais
£ mažiau nei 200 mln. keleivių kilometrų per metus	£ mažiau nei 500 mln. tonkilometrių per metus
£ 200 mln. ir daugiau keleivių kilometrų per metus	£ 500 mln. ir daugiau tonkilometrių per metus

2.2. Pageidaujamos eksploatuoti geležinkelių linijos (vežimų intensyvumas, mastas, ypatybės)

________________________________________________________________________________

2.3. Turint galiojančią sertifikato A dalį, pateikiama ši informacija:

Sertifikato A dalies identifikacinis Nr. _________________________________________________

Institucija, išdavusi sertifikato A dalį__________________________________________________

Valstybė, išdavusi sertifikato A dalį___________________________________________________

Sertifikato A dalies išdavimo data ir vieta_______________________________________________

________________________________________________________________________________

GELEŽINKELIO ĮMONĖS (VEŽĖJO) ASMUO RYŠIAMS

______________________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________________________________

(tel./faks. Nr., el. paštas)

PRIDEDAMA:

1. Pridedamų dokumentų sąrašas, lapas (-ai);

2. Dokumentai , lapas (-ai).

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Forma patvirtinta Valstybinės geležinkelio

inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos

viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje A dalies išdavimo forma)

________________________________________________

(geležinkelių infrastruktūros valdytojas (teisinė forma, pavadinimas))

________________________________________________

(įmonės kodas)

________________________________________________

(buveinės adresas)

________________________________________________

(tel./faks. Nr., el. p. adresas)

Valstybinei geležinkelio inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius

PRAŠYMAS

DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE A DALIES IŠDAVIMO

_____________

(data)

_____________

(vieta)

1. PRAŠAU IŠDUOTI ĮGALIOJIMŲ GELEŽINKELIŲ TRANSPORTO EISMO SAUGOS SRITYJE A DALĮ (TOLIAU ĮGALIOJIMAI):

naujas sertifikatas £ atnaujintas sertifikatas £ pakeistas sertifikatas £

Ankstesnis įgaliojimų identifikacinis Nr.

Išdavimo data _________________

Geležinkelių infrastruktūros, kuriai naudoti ir valdyti prašoma įgaliojimų, apibudinimas:

________________________________________________________________________________

GELEŽINKELIO INFRASTRUKTŪROS VALDYTOJO ASMUO RYŠIAMS

______________________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________________________________

(tel./faks. Nr., el. paštas)

PRIDEDAMA:

1. Pridedamų dokumentų sąrašas, lapas (-ai);

2. Dokumentai , lapas (-ai).

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Forma patvirtinta Valstybinės geležinkelio

inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos

viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Prašymo dėl įgaliojimų eismo saugos srityje B dalies išdavimo forma)

________________________________________________

(geležinkelių infrastruktūros valdytojas (teisinė forma, pavadinimas))

________________________________________________

(įmonės kodas)

________________________________________________

(buveinės adresas)

________________________________________________

(tel./faks. Nr., el. p. adresas)

Valstybinei geležinkelio inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius

PRAŠYMAS

DĖL ĮGALIOJIMŲ EISMO SAUGOS SRITYJE B DALIES IŠDAVIMO

_____________

(data)

_____________

(vieta)

PRAŠAU IŠDUOTI ĮGALIOJIMŲ GELEŽINKELIŲ TRANSPORTO EISMO SAUGOS SRITYJE B DALĮ (TOLIAU ĮGALIOJIMAI):

naujas sertifikatas £ atnaujintas sertifikatas £ pakeistas sertifikatas £

Ankstesnių įgaliojimų identifikacinis Nr.

Institucija, išdavusi įgaliojimus_________________________________________________

Valstybė, išdavusi įgaliojimus__________________________________________________

Išdavimo data ir vieta_________________________________________________________

Geležinkelių infrastruktūros, kuriai naudoti ir valdyti prašoma įgaliojimų apibūdinimas:

________________________________________________________________________________

Ketinamos eksploatuoti geležinkelių linijos (vežimų intensyvumas, mastas, ypatybės):

________________________________________________________________________________

Turint galiojančią įgaliojimų A dalį, pateikiama ši informacija:

Įgaliojimų A dalies identifikacinis Nr. _________________________________________________

Institucija, išdavusi įgaliojimų A dalį___________________________________________________

Valstybė, išdavusi įgaliojimų A dalį_________________________ Išdavimo data ______________

________________________________________________________________________________

GELEŽINKELIO INFRASTRUKTŪROS VALDYTOJO ASMUO RYŠIAMS

______________________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________________________________

(tel./faks. Nr., el. paštas)

PRIDEDAMA:

1. Pridedamų dokumentų sąrašas, lapas (-ai);

2. Dokumentai , lapas (-ai).

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Blanko forma patvirtinta Valstybinės

geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo

ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Saugos sertifikato blanko forma)

VALSTYBINĖ GELEŽINKELIO INSPEKCIJA

PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS

SAUGOS SERTIFIKATAS

A DALIS

__________________________

(išdavimo data)

_________________________

(vieta)

Identifikacinis Nr.

_____________________________________________

(geležinkelio įmonė (teisinė forma, pavadinimas)

_____________________________________________

(įmonės kodas)

_____________________________________________

(adresas)

Patvirtina, kad

geležinkelio įmonė (vežėjas) turi eismo saugos valdymo sistemą, atitinkančią Europos Sąjungos reikalavimus.

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Blanko forma patvirtinta Valstybinės

geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo

ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Saugos sertifikato blanko forma)

VALSTYBINĖ GELEŽINKELIO INSPEKCIJA

PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS

SAUGOS SERTIFIKATAS

B DALIS

__________________________

(išdavimo data)

__________________________

(vieta)

Identifikacinis Nr.

_____________________________________________

(geležinkelio įmonė (teisinė forma, pavadinimas)

_____________________________________________

(įmonės kodas)

_____________________________________________

(adresas)

Patvirtina, kad

geležinkelio įmonė (vežėjas), naudodamasi geležinkelių tinklu, atitinka nustatytus geležinkelių transporto eismo saugos reikalavimus.

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Blanko forma patvirtinta Valstybinės

geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo

ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Įgaliojimų eismo saugos srityje blanko forma)

VALSTYBINĖ GELEŽINKELIO INSPEKCIJA

PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS

ĮGALIOJIMAI EISMO SAUGOS SRITYJE

A DALIS

__________________________

(išdavimo data)

__________________________

(vieta)

Identifikacinis Nr.

_____________________________________________

(geležinkelių infrastruktūros valdytojas (teisinė forma, pavadinimas)

_____________________________________________

(įmonės kodas)

_____________________________________________

(adresas)

Patvirtina, kad

geležinkelių infrastruktūros valdytojas turi eismo saugos valdymo sistemą, atitinkančią Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimus.

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________

Blanko forma patvirtinta Valstybinės

geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo

ministerijos viršininko 2007 m. gegužės 15 d.

įsakymu Nr. V-39

(Įgaliojimų eismo saugos srityje blanko forma)

VALSTYBINĖ GELEŽINKELIO INSPEKCIJA

PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS

ĮGALIOJIMAI EISMO SAUGOS SRITYJE

B DALIS

__________________________

(išdavimo data)

__________________________

(vieta)

Identifikacinis Nr.

_____________________________________________

(geležinkelių infrastruktūros valdytojas (teisinė forma, pavadinimas)

_____________________________________________

(įmonės kodas)

_____________________________________________

(adresas)

Patvirtina, kad

geležinkelių infrastruktūros valdytojas atitinka nustatytus geležinkelių transporto eismo saugos reikalavimus, tai yra užtikrina saugų geležinkelių infrastruktūros valdymą, priežiūrą ir naudojimą bei traukinių eismo valdymą bei organizavimą.

_____________________ ___________ _____________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

______________