LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA
Į S A K Y M A S
DĖL PATOLOGINĖS ANATOMIJOS TARNYBOS VEIKLĄ REGLAMENTUOJANČIŲ DOKUMENTŲ PATVIRTINIMO
1996 m. birželio 12 d. Nr. 320
Vilnius
1. Patvirtinti:
1.2. Asmens, mirusio sveikatos priežiūros įstaigoje, pomirtinio patologinio anatominio tyrimo (autopsijos) skyrimo ir atlikimo tvarką (pridedama);
2. Patvirtinti medicinos apskaitos formas:
2.1. „Patologinio anatominio tyrimo protokolas“. Forma Nr. 013-1/a. Formatas – A4. Dvipusė. Apimtis – 6 p. Saugojimo laikas – 25 metai;
2.2. „Siuntimas biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimui“. Forma Nr. 014/a. Formatas – A4. Dvipusė. Apimtis – 2 p. Saugojimo laikas – 25 metai;
3. Buhalterinės apskaitos ir žinybinės kontrolės skyriaus viršininkei I. Lekstutienei organizuoti:
4. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovams:
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
1996 06 12 įsakymu Nr. 320
BIOPSINĖS IR OPERACINĖS MEDŽIAGOS TYRIMŲ ATLIKIMO TVARKA
Bendrosios nuostatos
1. Šioje tvarkoje vartojamos sąvokos:
1.3. operacinė medžiaga – chirurginės operacijos metu pašalinti (paimti) audiniai ir organai bei jų dalys;
2. Chirurginės operacijos metu pašalintų audinių ir organų (operacinės medžiagos) tyrimas yra privalomas.
Biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimus atlieka gydytojas patologas.
3. Gydantis arba chirurginę operaciją (ar biopsiją) atlikęs gydytojas pildo „Siuntimą biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimui“ (Forma Nr. 014/a) 2 egzemplioriais. Siuntimas turi būti pildomas aiškiai ir įskaitomai, užpildant visas skiltis.
4. Gydantis arba chirurginę operaciją (ar biopsiją) atlikęs gydytojas ligos istorijoje pažymi ištyrimui paimtos medžiagos pobūdį, paėmimo datą ir laiką bei jos ženklinimą. Ištyrimui paimtos medžiagos ženklinimas atliekamas sveikatos priežiūros įstaigos vadovo nustatyta tvarka.
5. Griežtai draudžiamas ištyrimui siunčiamos medžiagos dalinimas. Medžiagą dalinti ir siųsti konsultavimui gali tik gydytojas patologas.
Biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimas patologinės
anatomijos skyriuje
8. Patologinės anatomijos skyriuje atskiru numeriu registruojamas ligonio vardas, pavardė ir amžius, sveikatos priežiūros įstaigos ir jos skyriaus pavadinimas, eilės numeris. Registracijos tvarką, įgalinančią operatyviai surasti reikalingą informaciją, nustato ir už tai atsako skyriaus vedėjas.
9. Skyriuje iš tyrimui paimtos medžiagos išpjaunami gabalėliai (blokai), aprašomas makroskopinis medžiagos vaizdas, išpjautų gabalėlių (blokų) skaičius, kiekvienam duodant eilės numerį, nurodomi jų paruošimo ir dažymo būdai.
10. Rekomenduojamas unifikuotas tyrimų ženklinimas: „du paskutiniai metų skaitmenys“/“registracijos numeris“ – „bloko ar gabalėlio kodas“, pvz.: 95/2452-3.
11. Kiekvienas gabalėlis (blokas), pažymėtas numeriu, dedamas į atskirą indą tolesniam paruošimui, išsaugant ženklinimą.
12. Išpjaunamų gabalėlių kiekį bei jų paruošimo metodus nustato gydytojas patologas, atlikęs šios medžiagos išpjovimą, siekdamas diagnostikos patikimumo.
13. Medicinos personalas, dalyvaujantis išpjaunant tyrimui paimtą medžiagą, dirba su guminėmis pirštinėmis ir kitomis darbo saugos priemonėmis.
14. Tolesnį medžiagos paruošimą vykdo laborantai-histologai pagal patologinės anatomijos skyriuje aprobuotas metodikas bei išpjovusio medžiagą gydytojo patologo nurodymus.
15. Paruoštus preparatus su išsaugotu ženklinimu laborantai- histologai nedelsdami pateikia gydytojui patologui.
16. Gydytojas patologas įvertina ir aprašo patologinius pakitimus bei formuluoja tyrimo išvadas.
Nustatęs diagnozę, mikroskopinio vaizdo ir patologinio proceso pobūdžio įvertinimą (kartais su rekomendacijomis gydantiems gydytojams) įrašo į „Siuntimą patologinės histologijos tyrimui“ (Forma Nr. 014/a) 2 egzemplioriais, užrašo datą ir pasirašo.
17. Gydytojas patologas paruoštus preparatus gali pateikti patologinės anatomijos skyriaus gydytojų (vidinei) konsultacijai, o atskirais atvejais ir kitų įstaigų gydytojų patologų (išorinei) konsultacijai.
Susipažinęs su tyrimo rezultatais, gydantis gydytojas paruoštus preparatus savo arba ligonio iniciatyva gali siųsti konsultavimui į kitas patologinės anatomijos laboratorijas.
18. Vienas „Siuntimo patologinės histologijos tyrimui“ egzempliorius grąžinamas atsiuntusiai tyrimo medžiagą sveikatos priežiūros įstaigai ar jos skyriui, specialiame atsakymų registravimo žurnale pažymint atsakymo atidavimo datą. Darbuotojas, kuriam įteiktas atsakymas, pasirašo žurnale.
19. Antras egzempliorius paliekamas neterminuotam saugojimui patologinės anatomijos skyriaus archyve.
20. Patologinės histologijos tyrimo atlikimo (nuo medžiagos gavimo iki atsakymo atidavimo) terminai:
c) operacinės medžiagos tyrimas – iki 7 parų.
Patologinės histologijos tyrimo atlikimo terminai gali būti pratęsti, kai:
a) tiriamos medžiagos, į kurių sudėtį įeina kaulinis audinys ir kalcifikatai, ar jos reikalauja papildomo paruošimo ir dažymo;
21. Atlikus tyrimui paimtos medžiagos išpjovimą, iš likusios medžiagos formuojamas makroarchyvas, kuris saugomas patologinės anatomijos skyriuje ar specialiose patalpose:
a) gerybiniai ir piktybiniai augliai, įtariami navikiniai procesai ir specifiniai uždegimai – ne trumpiau kaip 5 metus;
23. Histologiniai preparatai, blokai, makroarchyvas papildomam tyrimui, konsultacijoms ar ekspertizėms išduodami esant rašytiniam gydančio gydytojo, sveikatos priežiūros ar teisėsaugos įstaigų prašymui. Nerekomenduojama tyrimo medžiagą ar tyrimo rezultatus išduoti pacientui į rankas.
24. Biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimo darbo apskaita vykdoma pagal tirtų histologinių objektų skaičių.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
1996 06 12 įsakymu Nr. 320
ASMENS, MIRUSIO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE, POMIRTINIO
PATOLOGINIO ANATOMINIO TYRIMO (AUTOPSIJOS) SKYRIMO IR ATLIKIMO
TVARKA
Pomirtinio patologinio anatominio tyrimo
(autopsijos) tikslai
2. Pomirtinio patologinio anatominio tyrimo (toliau – autopsija) išvadų gretinimas su klinikiniais duomenimis.
6. Medicinos specialistų ir socialinių darbuotojų kvalifikacijos kėlimas, dalyvaujant letalinių baigčių analizės procese.
Autopsijos skyrimo tvarka
8. Asmeniui mirus sveikatos priežiūros įstaigoje, įstaiga privalo ne vėliau kaip per 12 valandų pranešti apie tai mirusiojo šeimos nariams, jo įstatyminiams atstovams arba asmenims, nurodytiems jam gyvam esant.
9. Asmeniui mirus sveikatos priežiūros įstaigoje, autopsija atliekama šiais atvejais:
9.5. mirus nuo profesinių ar infekcinių ligų arba mirties priežastimi įtarus profesinę ar infekcinę ligą;
9.6. mirus vaikui (vaisiui su įgimtomis vystymosi ydomis, naujagimiui, kuris gimė negyvas, naujagimiui, kūdikiui ir vaikui iki 16 m.);
10. Mirusiojo artimieji ir įstatyminiai atstovai pagal jų pirmumo eilę yra:
11. Raštišką ar žodinį prieštaravimą arba reikalavimą atlikti autopsiją mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai gali pareikšti ne vėliau kaip per tris valandas nuo jų informavimo apie asmens mirtį. Jei prieštaravimas atlikti autopsiją buvo pareikštas žodžiu, prieš atsiimdami mirusiojo kūną, mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai privalo pateikti raštišką prieštaravimą dėl autopsijos atlikimo. Jei reikalavimas atlikti autopsiją buvo pareikštas žodžiu, prieš atliekant autopsiją, mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai privalo pateikti raštišką reikalavimą autopsijai atlikti. Raštiškas mirusiojo artimųjų ar įstatyminių atstovų prieštaravimas arba reikalavimas pažymimas „Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje akte“ (Forma Nr. 017- 1/a).
12. Asmeniui mirus sveikatos priežiūros įstaigoje, teisės medicinos ekspertizė atliekama tais atvejais, kai:
13. Sprendimą atlikti teisės medicinos ekspertizę priima sveikatos priežiūros įstaigos vyriausiasis gydytojas ar jo pavaduotojas medicinos reikalams, pažymėdami jį „Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje akte“ (Forma Nr. 017-1/a).
14. Autopsijos metu išaiškėjus smurtinės mirties požymiams ar įtarus ją, autopsija nutraukiama. Gydytojas patologas privalo:
14.2. nedelsiant informuoti ligoninės vyriausiąjį gydytoją ar jo pavaduotoją medicinos reikalams, kurie apie šį faktą praneša teisėsaugos institucijoms;
Medicininės dokumentacijos pildymas pervežant mirusįjį
į patologinės anatomijos skyrių
16. Autopsija atliekama tik tada, kai į patologinės anatomijos skyrių pristatoma tinkamai užpildyta mirusiojo ligos istorija ar ją atitinkanti medicininė dokumentacija bei nustatyta tvarka užpildytas „ Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas“ (Forma Nr. 017-1/a).
17. Tinkamai užpildytoje mirusiojo ligos istorijoje turi būti:
17.1. tituliniame lape nozologiniu, patogeneziniu principu suformuluota galutinė klinikinė diagnozė ir jos nustatymo data;
18. Patologinės anatomijos skyriuje „Lavonų gavimo ir išdavimo registracijos žurnale“ (Forma Nr. 015- a) registruojamas mirusio asmens vardas, pavardė ir amžius, sveikatos priežiūros įstaigos ir jos skyriaus pavadinimas, pranešimo mirusiojo artimiesiems ar įstatyminiams atstovams bei mirusiojo atvežimo laikas.
Autopsijos atlikimo tvarka
19. Prieš pradėdamas autopsiją, gydytojas patologas išnagrinėja pateiktą medicininę dokumentaciją, o iškilus klausimams, įrašus paaiškina ar patikslina asmenį gydę gydytojai.
20. Baigęs autopsiją, ją atlikęs gydytojas, o esant reikalui, patologinės anatomijos skyriaus vedėjas, apibendrindamas rastus pakitimus, pareiškia savo nuomonę apie patologinę anatominę diagnozę, mirties mechanizmą ir klinikinės bei patologinės anatominės diagnozių sutapimą. Taip pat preliminariai aptaria diagnostinės klaidos priežastis, jos įtaką ligos baigčiai bei numato tolesnius veiksmus, verifikuojant diagnozę. Esant reikalui, į šiuos aptarimus gali būti pakviesti klinikinių ar patologinės anatomijos skyrių vedėjai, paraklinikinių tarnybų darbuotojai, vyriausiojo gydytojo pavaduotojas medicinos reikalams.
21. Gydytojas patologas gali reikalauti, kad autopsijos atlikimo metu dalyvautų asmenį gydę gydytojai.
22. Gydytojas, autopsijos metu įtaręs ar nustatęs ūmų infekcinį susirgimą, nedelsdamas informuoja apie tai ligoninės vyriausiąjį gydytoją ar jo pavaduotoją medicinos reikalams. Sveikatos priežiūros įstaiga privalo nustatyta tvarka informuoti apie tai Valstybinę visuomenės sveikatos priežiūros tarnybą.
Diagnozavus tuberkuliozę ar venerinę ligą, sveikatos priežiūros įstaiga informuoja atitinkamus dispanserius. Gydytojas patologas paima medžiagą bakteriologiniams ar virusologiniams tyrimams, pildo atitinkamus lydraščius ir atlieka norminiuose dokumentuose numatytus veiksmus prieš infekcinės ligos išplitimą.
23. Autopsijos metu audiniai ar organai mokslo ar mokymo tikslams bei transplantacijai gali būti paimti teisės aktų nustatyta tvarka, pažymint tai „Patologinio anatominio tyrimo protokole“ (Forma Nr. 013-1/a).
24. Patologinės histologijos tyrimui reikalingų gabalėlių kiekį bei jų paruošimo metodikas nustato gydytojas patologas, atliekantis autopsiją. Esant indikacijoms, paimama medžiaga papildomiems (imunohistocheminiams, elektronomikroskopiniams, biocheminiams, teisės cheminiams, bakteriologiniams, virusologiniams ir kt.) tyrimams.
25. Papildomi tyrimai gali būti atliekami ir kituose sveikatos priežiūros įstaigos skyriuose bei kitose įstaigose.
26. Medžiagos paruošimą bei histologinių preparatų gamybą reglamentuoja Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta „Biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimų atlikimo tvarka“.
27. Autopsija turi būti baigta ne ilgiau kaip per 30 dienų nuo mirusiojo pristatymo į patologinės anatomijos skyrių.
28. Mirusiojo artimiesiems ar įstatyminiams atstovams pageidaujant, jie informuojami apie preliminarius tyrimo rezultatus sveikatos priežiūros įstaigos nustatyta tvarka.
29. Asmens mirties liudijimas pildomas ir išduodamas Sveikatos apsaugos ministerijos 1993 05 25 įsakymu Nr. 251 patvirtinta „Medicininio mirties liudijimo išrašymo ir išdavimo tvarka“.
30. Tinkamai užpildytas patologinio anatominio tyrimo protokolas registruojamas ir saugomas patologinės anatomijos skyriuje.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
1996 06 12 įsakymu Nr. 320
INSTRUKCIJA ASMENS MIRTIES SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE
AKTUI UŽPILDYTI
1. Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas nėra ligos istorijos dalis. Jis pradedamas pildyti konstatavus biologinę asmens mirtį ir baigiamas pildyti atlikus patologinį anatominį tyrimą (autopsiją) arba atiduodant mirusiojo palaikus be autopsijos.
2. Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktą pradeda pildyti biologinę asmens mirtį konstatavęs gydytojas ar gydytojas rezidentas, pažymėjęs tai ligos istorijoje.
3. Nurodomas sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, skyrius, kuriame mirė asmuo, mirusiojo vardas, pavardė, ligos istorijos numeris, mirties data ir laikas.
4. A dalyje nurodoma:
5. Jei biologinę mirtį konstatavo ir A dalį pildo ne gydantis gydytojas, A dalies pradžioje (kursyvas) rašoma gydžiusio gydytojo vardas, pavardė, jo informavimo apie asmens mirtį data ir laikas bei mirtį konstatavusio gydytojo pavardė.
6. Jei, pildant A dalį, gydęs gydytojas, mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai dar nėra atvykę į sveikatos priežiūros įstaigą, užtenka žodinio jų valios pareiškimo, patvirtinto užpildžiusiojo A dalį parašu.
7. Jei A dalyje nurodoma, kad gydęs gydytojas reikalauja autopsijos, pildoma B dalis, kurioje nurodomi svarbiausi klausimai, į kuriuos turėtų atsakyti autopsija. B dalį pildo gydęs gydytojas arba skyriaus vedėjas.
8. Jei A dalyje nurodoma, kad gydęs gydytojas nereikalauja autopsijos, pildoma C dalis, kurioje nurodomos autopsijos atsisakymo priežastys. C dalyje taip pat nurodoma, ar atsisakant autopsijos buvo konsultuotasi su gydytoju patologu, bei pastarojo pavardė. C dalį pildo gydęs gydytojas arba skyriaus vedėjas.
Sprendimą atlikti autopsiją, teisės medicinos ekspertizę ar atsisakyti autopsijos priima sveikatos priežiūros įstaigos vyriausiasis gydytojas arba jo pavaduotojas, pažymėdamas tai formos 017-1/a viršuje, pasirašydamas ir nurodydamas datą. Sprendimas grindžiamas normatyviniais aktais, reglamentuojančiais autopsijų skyrimo tvarką, ir informacija, nurodyta A dalyje bei B arba C dalyse.
9. Mirusiojo artimieji ir įstatyminiai atstovai pagal jų pirmumo eilę yra:
10. Jei A dalyje nurodoma, kad mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai prieštarauja autopsijos atlikimui, prieš atsiimant mirusiojo palaikus pildoma D dalis, kurioje raštu patvirtinamas jų prieštaravimas autopsijai atlikti. D dalį pildo vienas arba du mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai pagal jų pirmumo eilę (žr. 9 punktą). D dalis gali būti pildoma skyriuje, kuriame asmuo mirė, arba patologinės anatomijos skyriuje.
11. Jei A dalyje nurodoma, kad mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai reikalauja autopsijos atlikimo, prieš atliekant autopsiją pildoma E dalis, kurioje raštu patvirtinamas jų reikalavimas ir įgaliojimas atlikti autopsiją. E dalį pildo vienas arba du mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai pagal jų pirmumo eilę (žr. 9 punktą). E dalis gali būti pildoma skyriuje, kuriame asmuo mirė, arba patologinės anatomijos skyriuje.
12. Jei A dalyje nurodoma, kad mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai nežinomi, D, E ir F dalys nepildomos. Jei, prieš atliekant autopsiją ar atiduodant palaikus laidojimui, sužinomi mirusiojo įstatyminiai atstovai, jie turi teisę pareikšti savo valią atitinkamai užpildydami D ir F arba E ir F dalis. Tokiu atveju asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas grąžinamas sveikatos priežiūros įstaigos vyriausiajam gydytojui arba jo pavaduotojui, kurie turi apsvarstyti savo sprendimą.
13. Jei pildoma D arba E dalis, kartu turi būti užpildoma F dalis, kurioje mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai nurodo, ar yra artimesnių arba tokių pat artimų mirusiojo giminių ar įstatyminių atstovų (nurodant jų giminystės ryšį, pavardę, vardą, telefono numerį ar buvimo vietą), su kuriais dėl objektyvių priežasčių negalima susisiekti. Užpildydami F dalį, mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai prisiima atsakomybę, jei yra artimesni arba tokie pat artimi mirusiojo giminės ar įstatyminiai atstovai, kurių valia dėl autopsijos atlikimo skiriasi. Jei F dalyje nurodomi artimesni mirusiojo giminės ar įstatyminiai atstovai ir, prieš atliekant autopsiją arba atiduodant mirusiojo palaikus be autopsijos, pavyksta su jais susisiekti, jie gali pareikšti savo valią dėl autopsijos atlikimo, užpildydami atitinkamai D arba E dalį. Jei jų valia skiriasi nuo kitų atstovų prieš tai pareikštos valios, pirmenybė teikiama artimesnių atstovų (žr. 9 punktą) sprendimui.
14. Jei mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai yra žodžiu pareiškę, kad neprieštarauja autopsijos atlikimui, ir tai yra pažymėta A dalyje, autopsija gali būti atliekama nelaukiant jų atvykimo į sveikatos priežiūros įstaigą. Šiuo atveju atsiimdami mirusiojo palaikus jie pildo tik F dalį.
15. Jei mirusiojo artimieji ar įstatyminiai atstovai yra žodžiu pareiškę, kad prieštarauja autopsijos atlikimui arba jos reikalauja, ir tai yra pažymėta A dalyje, atvykę į sveikatos priežiūros įstaigą, jie būtinai turi užpildyti D arba E dalį.
16. Jei D arba E dalyje išreikšta mirusiojo artimųjų ar įstatyminių atstovų valia neatitinka jų žodinio pareiškimo, pažymėto A dalyje, asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas grąžinamas sveikatos priežiūros įstaigos vyriausiajam gydytojui arba jo pavaduotojui, kurie turi apsvarstyti savo sprendimą.
17. Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas su vyriausiojo gydytojo arba jo pavaduotojo rezoliucija siunčiamas į patologinės anatomijos skyrių arba teisės medicinos ekspertizės įstaigą kartu su mirusiojo ligos istorija.