LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL ANKETŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2003 m. gruodžio 4 d. Nr. ISAK-1733

Vilnius

Vadovaudamasis Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo Lietuvos Respublikos piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienyje pagal tarptautines sutartis ir susitarimus tvarkos 10.1 punktu ir Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo užsienio valstybių piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms Lietuvoje tvarkos 8.1 punktu, patvirtintais Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl Valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 1996, Nr. 112-2551; 2003, Nr. 73-3404),

Tvirtinu pridedamas:

1. Asmens, pretenduojančio į valstybinę stipendiją, išmoką studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienio valstybių mokslo ir studijų institucijose, duomenų anketos formą;

2. Lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursų anketos formą;

3. Lituanistinių (baltistikos) studijų finansavimo Lietuvoje anketos formą;

4. Užsienio piliečio, pretenduojančio į valstybinę stipendiją studijoms, mokslinėms stažuotėms Lietuvoje, anketos formą.

ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRAS ALGIRDAS MONKEVIČIUS

______________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

švietimo ir mokslo ministro

2003 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. ISAK-1733

LIETUVOS RESPUBLIKOS
ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTERIJA	TARPTAUTINIŲ
MOKSLO IR STUDIJŲ DEPARTAMENTAS	STUDIJŲ
Z. Sierakausko g. 15, LT-2600 VILNIUS	KOMISIJA
Tel: 2663 451, 2663 450, 2663 448
Faks. 2663 466

ASMENS, PRETENDUOJANČIO Į VALSTYBINĘ STIPENDIJĄ, IŠMOKĄ STUDIJOMS, MOKSLINEI STAŽUOTEI ............................................................................................. MOKSLO IR STUDIJŲ

(užsienio valstybės pavadinimas) INSTITUCIJOSE 20..../20.... m. m.,

DUOMENŲ ANKETA

1. Vardas, pavardė

2. Gimimo data, vieta

3. Paso serija, numeris, asmens kodas

4. Paso išdavimo data ir jį išdavusi institucija

5. Paso galiojimo laikas

6. Lietuvos mokslo ir (ar) studijų institucijos,

- kurioje studijuojate, pavadinimas, fakultetas,

kursas (studentams); – kurioje dirbate,

pavadinimas, padalinys, pagrindinės

pareigos (dėstytojams, mokslo darbuotojams,

kitiems tyrėjams)

7. Kokį įgijote išsilavinimą

(kur, kada); jei turite,

nurodykite mokslo laipsnį ir

(ar) pedagoginį vardą

8. Studijoms, mokslinei stažuotei

pasirinkta institucija, miestas

9. Numatoma studijų, mokslinės mėn.

stažuotės trukmė (mėnesių skaičius)

ir laikas

Nuo 20... m.... mėn.... d. iki 20... m.... mėn.... d.

10. Ar esate studijavęs, stažavęsis

(TAIP, NE).........................................................................................................................................................................................

(užsienio valstybės pavadinimas) ___________________________________________

mokslo ar studijų institucijoje?

Jei taip – kokioje ir kada?

11. ........................................... kalbos žinojimo (užsienio kalbos pavadinimas) lygis (pažymėkite ženklu „x“):	ŠIEK TIEK	GERAI LABAI	GERAI
SUPRANTU, ką kalba
RAŠAU
KALBU
SKAITAU

12. Kur ir kiek metų mokėtės (ar

mokotės)................................................................ kalbos?

(užsienio kalbos pavadinimas)

13. Jūsų adresas Lietuvoje

telefonai:

Namų

Darbo

mobiliojo ryšio

el. p. adresas

14. Nurodykite kontaktinį asmenį

Lietuvoje:

vardas, pavardė,

adresas, telefono numeriai,

el. p. adresas,

15. Ar esate anksčiau Taip:_____________________________________ m.

gavęs finansinę paramą į studijoms, Vykau į_____________________________________

mokslinei stažuotei, iš Švietimo ir Buvo skirta_______________________ Lt stipendija

mokslo ministerijos? Buvo skirta_________________________ Lt išmoka

Ne_________________________________________

16. Su valstybinių stipendijų studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienyje nuostatais stipendijų išmokėjimo ir atsiskaitymo tvarka esu susipažinęs (-usi). (Žr. „Valstybės žinios“, 2003 Nr. 73-3404 arba http://www. mokslas. lt tarptautinis bendradarbiavimas)

Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga

Asmens parašas Data

Konkursui pateikiami papildomi dokumentai:

1. Motyvuotas prašymas dalyvauti konkurse, adresuotas tarptautinių studijų komisijai;

2. Institucijos, kurioje asmuo mokosi ar dirba, tarpininkavimo raštas, pasirašytas fakulteto dekano (pagrindinių, vientisųjų ir antrosios pakopos studentams) ar mokslo ir studijų institucijos vadovo (trečiosios pakopos studentams, dėstytojams, mokslo darbuotojams ir kitiems tyrėjams).

3. Mokslo ir studijų institucijos .......................... sutikimo priimti studijoms, stažuotei raštas

(užsienio valstybės pavadinimas)

4. Dvi rekomendacijos, išduotos ne anksčiau kaip prieš 6 mėnesius (viena – iš Lietuvos mokslo ir studijų institucijos, kurioje asmuo mokosi (-ėsi) ar dirba, atstovo, kita – tos srities kompetentingo mokslininko, studijų, mokslinio darbo vadovo ar pan.).

5. Dviejų paskutinių sesijų rezultatai, patvirtinti dekanate – pagrindinių studijų studentams, diplomo ir priedo kopija bei paskutinių dviejų sesijų rezultatai – antrosios ir trečiosios studijų pakopos studentams, mokslinio laipsnio diplomo kopija – dėstytojams, mokslo darbuotojams ir kitiems tyrėjams.

6. Mokslinės ar kūrybinės veiklos aprašymas, paskutiniųjų 2 metų publikacijų sąrašas – pretenduojantiems į stipendiją mokslinėms stažuotėms.

______________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

švietimo ir mokslo ministro

2003 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. ISAK-1733

LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTERIJOS MOKSLO IR STUDIJŲ DEPARTAMENTAS Department of Science and Higher Education Ministry of Education and Science Republic of Lithuania	TARPTAUTINIŲ STUDIJŲ KOMISIJA COMMISSION FOR INTERNATIONAL STUDIES	Z. Sierakausko g. 15, LT-2600 Vilnius Tel.: +370 5 2663451/ 2663450 Fax.: +370 5 266 3466 http://www. mokslas. lt e-mail: msdtsc@ mokslas. lt

LIETUVIŲ KALBOS IR KULTŪROS VASAROS KURSAI

20...... METAI

LITHUANIAN LANGUAGE AND CULTURE SUMMER COURSES

20.....

Pildyti lietuvių arba anglų kalba/ To be typewritten in Lithuanian or English

□ University.............. (Universiteto pavadinimas).................................................. (Kursų data)

□ University............... (Universiteto pavadinimas)................................................ (Kursų data)

□ University.............. (Universiteto pavadinimas).................................................. (Kursų data)

ASMENS DUOMENYS/PERSONAL DATA	1. Pavardė: Surname:				2. Vardas: Name:					Priklijuokite nuotrauką Please, attach photo
	3. Gimimo vieta: Place of birte:				4. Gimimo data: Date of birte:
	5. Lytis (V/M): Sex (M/F):	6. Tautybė: Nacionality:					7. Pilietybė: Citizenship:
	8. Paso numeris: Passport number:			Išduotas: Date of issue:				Galioja iki: Date of expiry:
	9. Nuolatinis adresas: Permanent address:

	Tel.:		Fax.:						E-mail:
	10. Kontaktiniai asmenys ypatingu atveju (vardas, adresas, telefonas, siejantys ryšiai): Persons to be notified in case of emergency (name, address, pone and relationship):
	10.1. Lietuvoje In Lithuania:					10.2. Jūsų šalyje In your home cuontry:

11. Kur norėtumėte gyventi?
Where would you like to live?	Šeimoje/ With a family	□
	Bendrabutyje/ In a dormitory	□
	Pas gimines/ Withrelatives	□
	Viešbutyje/ In a Rotel	□

STUDIJOS AR PEDAGOGINĖ/MOKSLINĖ VEIKLA ACADEMIC AND PROFESSIONAL RECORDS	12. Studentams: For students:
	Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and country):	Studijų kryptis: Field of study:	Nuo/ From: (Metai/ Year)		Iki/ To: (Metai/ Year)	Laipsnis/ diplomas: Degree/ diploma:




	13. Dėstytojams, mokslo darbuotojams: For lecturers and researchers:
	Dabartinė veikla: Present occupation:	Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and country):		Pedagoginio ar mokslinio darbo sritis: Field of pedagogical work or research:

14. Nuo kada ir kur mokotės lietuvių kalbos (jei turite, prašytume pridėti lietuvių kalbos įvertinimo dokumentą).

Since when and where have you been learning Lithuanian (please, attach the Lithuanian language certificate, if any).

15. Kokio lygio lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursus pasirinkote (pažymėkite):

What level of the Lithuanian language and culture summer courses have you chosen (please indicate):

Pradedančiųjų: Pažengusiųjų: Mokančiųjų:

Beginners: Intermediate: Advanced:

□ □ □

16. Lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursų lankymo tikslas:

The purpose of attending the Lithuanian language and culture summer course:

Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga:

I hereby certify that all information included in this application form is true:

Data: Parašas:

Date:................................................................................................. Signature:.......................................................................

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo

ministro 2003 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr.

ISAK-1733

LIETUVOS RESPUBLIKOS	Z. Sierakausko
ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTERIJOS	g. 15
MOKSLO IR STUDIJŲ DEPARTAMENTAS	LT-2600 Vilnius
	LITHUANIA

Department of Science and Higher Education

Ministry of Education and Science

Republic of Lithuania

Tel.: +370 5 2663450; 2663451, Fax.: +370 5 266 3466

http://www.mokslas.lt; e-mail: msdtsc@mokslas.lt

TARPTAUTINIŲ STUDIJŲ KOMISIJA

COMMISSION FOR INTERNATIONAL STUDIES

ANKETA LITUANISTINIŲ (BALTISTIKOS) STUDIJŲ FINANSAVIMUI LIETUVOJE

20....../20...... MOKSLO METAMS

APPLICATION FORM FOR A SUPPORT OF LITHUANIAN (BALTIC) STUDIES IN

LITHUANIA IN THE ACADEMIC YEAR 20.....-20....

Pildyti lietuvių arba anglų kalba/ To be typewritten in Lithuanian or English

I. ASMENS DUOMENYS PERSONAL DATA						Priklijuokite nuotrauką Please, attach photo
1. Pavardė: Surname:
2. Vardas: Name:
3. Gimimo vieta: Place of birte:
4. Gimimo data: Date of birte:		5. Lytis (V/M): Sex (M/F):
6. Tautybė: Nationality:		7. Pilietybė: Citizenship:
8. Paso numeris: Passport number:		Išduotas: Date of issue:		Galioja iki: Date of expiry:
9. Nuolatinis adresas: Permanent address:

Tel.:		Fax.:		E-mail:
10. Kontaktiniai asmenys ypatingu atveju (vardas, adresas, telefonas, siejantys ryšiai): Persons to be notified in case of emergency (name, address, pone and relationship):
10.1. Lietuvoje In Lithuania:			10.2. Jūsų šalyje In your home cuontry:





II. STUDIJOS AR PEDAGOGINĖ/ MOKSLINĖ VEIKLA ACADEMIC/ RESEARCH ACTIVITY
11. Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and cuontry):	Studijų trukmė Duration of studies		Studijų kryptis: Fieldo f studiy:		Laipsnis/diplomas: Degree/diplomą:
a) Pagrindinės studijos: Undergraduate level (Barchelor studies);


b) Podiplominės/ magistratūros studijos: Graduate level (Master studies);


c) Podiplominės/ doktorantūros studijos: Postgraduate level (PhD studies):


12. Dabartinė veikla (jei studentas, kurio kurso): Present occupation (if a student, which year of studies):


13. Lietuvių kalbos žinios (Įvertinimas: Puikios, Geros, Patenkinamos, Silpnos) Knowledge of Lithuanian language (Rate: Excellent, Good, Fair or Poor) Skaitymas Rašymas Kalbėjimas Reading Writing Speaking



14. Nuo kada ir kur mokotės lietuvių kalbos (jei turite, prašytume pridėti lietuvių kalbos įvertinimo dokumentą) Since when and where have you been learning Lithuanian (please, attach the Lithuanian language certificate, if any)





III. PLANUOJAMOS LITUANISTINĖS (BALTISTIKOS) STUDIJOS LIETUVOJE LITHUANIAN (BALTIC) STUDIES PLANNED IN LITHUANIA
15.1. Pasirinktos institucijos, fakulteto, katedros pavadinimas: Name of institution, faculty, department contacted:

15.2. Studijų, stažuotės vadovo pavardė: Name of the academic advisor:

15.3. Studijų programa, lygis: Study programme, level:

16. Pasirinktų studijų Lietuvoje trukmė:........................... mėn. Nuo:........./......../...... Iki:......./........./....... Duration of proposed studies in Lithuania:...................... months From:...../......../........ To:....../......./.......
17. Jei anksčiau studijavote Lietuvoje, nurodykite: If you have studied in Lithuania earlier, please, indicate: Instituviją (pavadinimas): Metus: Studijų kryptį: Laipsnį/ diplomą Institution (name): Year: Field of study: Degree/ diploma


18. Lituanistinių (baltistikos) studijų tikslas; The purpose of Lithuanian (Baltic0 studies:

Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga:

I hereby certify that information, included in this application form is true:

Data: Parašas:

Date:...................................................... Signature.....................................................................

DOKUMENTAI PATEIKIAMI KARTU SU ANKETA*

1. Patvirtinta diplomo kopija ir (arba) studijų rezultatų išrašai (paskutinių dviejų semestrų). 2. Mokslo ir studijų institucijos Lietuvoje sutikimo raštas apie priėmimą studijuoti, stažuotis (išskyrus lituanistiniams vasaros kursams). 3. Pažyma iš savo šalies mokslo ir studijų institucijos, liudijanti, kad esate šios institucijos studentas (-ė), dėstytojas (-ja) ar mokslo darbuotojas (-a). 4. Dvi rekomendacijos iš savo šalies mokslo ar studijų institucijos ar įstaigos. 5. Curriculum vitae. 6. Mokslinių darbų ir publikacijų sąrašas (jei yra). 7. Patvirtinta paso kopija. 8. Jei mokate lietuvių kalbą, kalbos mokėjimo lygį patvirtinantis dokumentas.

__________________________________________________________________________

Užpildyta anketos forma bei kiti aukščiau išvardinti dokumentai su vertimais į lietuvių ar

anglų kalbą turi būti pateikti adresu:

Švietimo ir mokslo ministerijos

Mokslo ir studijų departamento

Tarptautinių programų skyriui

Z. Sierakausko g. 15

LT-2600 Vilnius

Lietuva

* Dokumentai turi būti pateikti dviem identiškais komplektais. Nepilnai sukomplektuotos

paraiškos nebus svarstomos!

ENCLOSURES REQUIRED*

1. Certified copy of diploma and (or) transcripts of academic records (the last two semesters). 2. Letter of acceptance from the host institution (except for Lithuanian language summer courses). 3. Evidence of enrolment or employment in the higher education and research institution of the home country. 4. Two references from higher education or research institution in the applicant's home country. 5. Curriculum vitae. 6. List of published scientific works (if applicable). 7. Certified copy of the passport. 8. If you know the Lithuanian language, a certificate attesting the level.

__________________________________________________________________________

Completed application form and documents mentioned above with translation into

Lithuanian or English have to be submitted to:

Ministry of Education and Science

Department of Science and Higher Education

Division of International Programmes

Z. Sierakausko str. 15

LT-2600 Vilnius

Lithuania

* Documents should be submitted in two identical sets. Incomplete applications shall not be considered!

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo

ministro 2003 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr.

ISAK-1733

MINISTRY OF EDUCATION AND SCIENCE OF THEZ.	Sierakausko g. 15
REPUBLIC OF LITHUANIA DEPARTMENT OF SCIENCE	LT-2600, Vilnius
AND HIGHER EDUCATION	LITHUANIA
MINISTERIUM DER REPUBLIK LITAUENS FUR BILDUNG
UND WISSENSCHAFT
DEPARTAMENT FUR WISSENSCHAFT UND STUDIEN
MINISTERE DE L'EDUCATION ET DE LA SCIENCE DE
LA LITUANIE
DEPARTEMENT DE LA SCIENCE ET DES ETUDES
SUPERIEURES

Tel.: +370 5 2663 444; Fax. +370 5 2663 466; http//:www.mokslas.lt; E-mail: msdtsc@mokslas.lt

COMMISSION FOR INTERNATIONAL STUDIES

KOMMISSION FUR INTERNATIONALE STUDIEN

COMISSION DES ETUDES INTERNATIONALES

APPLICATION FOR A SUPPORT OF A STUDY/RESEARCH STAY IN LITHUANIA

ACADEMIC YEAR 20...-20...

ANTRAG AUF FORDERUNG EINES STUDIEN-/FORSCHUNGSAUFENTHALTES IN LITAUEN,

STUDIENJAHR 20...-20...

CANDIDATURE A UNE BOURSE LITUANIENNE

ANNEE ACADEMIQUE 20...-20...

To be typewritten in English, German or French/Auszufullen in Englisch, Deutsch oder Franzosisch/ Ecrire en majuscule en anglais, en allemand ou en francais

I. PERSONAL DATA

PERSONALIEN

DONNEES PERSONNELLES

Attach photo here

Bitte, Photo einkleben

Joindre 1 photo d' identite

1. Surname:

Familienname

Nom de famille

2. First name:

Vorname:

PrEnom:

3. Place of birth:

Geburtsort:

Lieu de naissance:

4. Date of birth

Geburtsdatum:

Date de naissance:

5. Sex (M/F):

Geschlecht (M/W):

Sexe (M/F):

6. Nationality:

Nationalitat:

Nationalite:

Passport number:

Nummer des Reisepasses:

Numero du passeport:

Date of issue:

Ausgestellt am:

Date d'obtention:

Date of expiry:

Gultig bis:

Date d'

Expiration:

7. Citizenship

Staatzugehorigkeit:

Citoyennete:

8. Marital

status

Zivilstand

(underline):

(unterstreichen):

Etat civil

(souligner):

Single

Ledig

Celibataire

Married

Verheiratet

Marie(e)

Divorced

Geschieden

Divorce(e)

Widowed

Verwitwet

Veuf(ve)

9. Children:

Kinder

Enfants:

Yes/No

Ja/Nein Oui/Non

If yes, how many?

Wenn ja, wieviele?

Si oui, combien?

10. Present address:

Gegenwartige Adresse:

Adresse actuelle:

Tel.: Fax.: E-mail:

11. Name and address of the person to be notified in case of emergency:

Name und Adresse jener Person, welche im Notfall benachrichtigt werden

soll:

Nom et adresse de la personne a aviser en cas de necessite:

Tel.:

Fax.:

E-mail:

II. EDUCATION/SCHULBILDUNG/FORMATION SCOLAIRE

12. Schools below the university level:

Voruniversitare Schulen:

Ecoles precedant l'universite:

Schools attended

Besuchte Schulen

Ecoles frequentees

Duration

Dauer

Duree

Place

Ort

Lieu

Certificates/

Diplomas

Zeugnisse/Diplome

Certificats/Diplomes

13. Universities (Colleges)/Universitaten

(Hochschulen)/Universites, hautes ecoles:

Universties (Colleges)

attended

Besuchte Universitaten,

Hochschulen

Universites, hautes ecoles

frequentees

Faculty or Institute

Fakultat oder

Abteilung

Faculte ou division

Duration

Dauer

Duree

Place

Ort

Lieu

a) Undergraduate level/ Bachelorstudium/ Les etudes de licence ou le

premier cycle d'etudes d'une duree de 3-4 ans

b) Graduate level/ Magisterstudium/ Les etudes de maitrise ou le deuxieme

cycle d' etudes d'une duree de 1-2 ans

c) Postgraduate level/ Promotionstudium/ Les etudes de doctorat ou le

troisieme cycle d' etudes d'une duree de 3-4 ans

14. Degrees or diplomas received (University, date)/Abgelegte

Hochschulexamen, erhaltene Diplome (Hochschule, Datum) /Examens finaux ou

diplomes obtenus (Universite, date):

Bachelor's degree

or equivalent/

Bakkalaureat oder

Aquivalent/

Diplome de

licence ou

equivalent

Master's degree or

equivalent/

Magistergrad oder

Aquivalent/

Diplome de maitrise ou

equivalent

Doctor's degree or

equivalent/

Doktorgrad oder

Aquivalent/

Diplome de Docteur ou

equivalent

Other/

Anderes/

Autres

15. Year of studies at the time of application/In welchem Studienjahr

befinden Sie sich um Zeitpunkt der Bewerbung/Formation actuelle, annee

academique:

The main subject/major

Hauptfach

Matiere(s) principale(aux)

Subsidiary subject/minor

Nebenfach

Matiere(s) secondaire(s)

16. Currently affiliated with (university/institution)/Zur Zeit tatig an

(Hochschule/Institution)/Emploi actuel (universite), functions

17. Languages/Sprachkenntnisse/Connaissance

linguistiques:

Mother tongue/Muttersprache/Langue maternelle:

Foreign languages/Fremdsprachen/Langues

Etrangeres:

Understanding Speaking Writing Reading

Verstehen Sprechen Schreiben Lesen

Comprendre Parler Rrdiger Lire

English/Englisch/Anglais

German/Deutsch/Allemand:

French/Franzosisch/Francais:

Lithuanian/Litauisch/Lituanien:

Others/Andere/Autres:

*Indicate/Notieren/Indiquer Excellent/sehr gut/exellente, Good/gut/bonne, Fair/mittel/passable, Poor/schwach/faible

18. Previous visits abroad for study or work of at least one

month/Bisherige Studien-/Arbeitsaufenhalte im Ausland von

mindestens einem Monat/Les etudes, le stage ou le travail a l'

etranger (la duree plus qu'un mois):

Country/Land/Pays

From/von/du

To/bis/au

Financed by/wie finanziert/finance par

19. Practical or professional work experience during or after higher education/Praktische/berufliche Tatigkeit wahrend oder im Anschluss an das Studium/Pratique, travail professionnel durant ou aprrs les annres universitaires:

III. UNIVERSITY STUDIES PLANNED IN LITHUANIA

BEABSICHTIGTES HOCHSCHULSTUDIUM IN LITAUEN

ETUDES UNIVERSITAIRES PREVUES EN LITUANIE

20. Name of professor/institution contacted:

Name des kontaktierten Professors/Institution:

Nom du professeur/institution contacte:

20.1. Faculty (Department)/Fakultat (Lehrstuhl)/Faculte:

20.2. Proposed field of study/Gewunschte Studienrichtung/

Discipline choisie:

21. Duration of the planned stay in Lithuania/Geplante Dauer

des Aufenthalts in Litauen/Duree des etudes prevues en Lituanie:

From/von/du:...../...../.....

To/bis/au:..../...../..../

Months in total/Monate insgesamt/Duree totale:..........(up to

10 month/bis zu 10 Monate/maximum 10 mois)

22. Study/research project in Lithuania/Studien/

Forschungsvorhaben in Litauen/Programme des etudes(du stage)

prevues en Lituanie:

By my signature, I certify that the information provided is complete and true. If financing for my studies, research studies in Lithuania is allocated, I undertake to submit a report to the Department of Science and Higher Education of the Ministry of Education and Science (Sierakausko str. 15, 2600 Vilnius) concerning the study, research study results within on week upon completion of the financed period.

Die unterzeichnete Person erklart ehrenwortlich, dass die vorstehenden Angaben vollstandig sind und der Wahrheit entsprechen. Falls fur meine Studium in Litauen ware eine Finanzierung bereitgestellt, verpflichtete ich mich uber eine Woche nach dem finanzierten Studium die Abrechnung der Studiumleistungen vorzeigen fur Bildungs- und Wissenschaftministerium, Departement fur Wissenschaft und Studien (Sierakausko str.15, 2600 Vilnius).

La personne soussignee declare sur l'honneur que toutes les declarations qui precedent sont completes et conformes a la verite. Dans le cas o? je recois le financement pour mes etudes ou mon stage en Lituanie, je prends mes obligations de presenter le rapport des resultats de mes etudes ou de mon stage du periode finance dans une semaine apes la terminaison de mon activite au Departement de la Science et des etudes de la Ministere de l'education et de la Science de la Republique de la Lituanie (Sierakausko g. 15. 2600 Vilnius, Lituanie).

Place/Ort/Lieu

Date/Datum/Date:..................................................................................................................................

Signature/Unterschrift/Signature:...........................................................................................................

These application forms are available from the home-page of the Department of Science and Higher Education: www.mokslas.lt.

Diese Bewerbungsformulare auf der Internet Seite des Departaments fur Bildung und Wissenschaft (www.mokslas.lt) erhaltlich sind.

Ces formulaires sont presentes sur le site du Departement de la Science et des etudes: www.mokslas.lt.

______________