VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKAS
Į S A K Y M A S
DĖL INSPEKCIJOS VIRŠININKO 2005 M. KOVO 23 D. ĮSAKYMO NR. 2B-88 „DĖL SKAITMENINIUOSE TACHOGRAFUOSE NAUDOJAMŲ IDENTIFIKAVIMO KORTELIŲ IŠDAVIMO TAISYKLIŲ“ PAKEITIMO
2006 m. rugpjūčio 16 d. Nr. 2B-253
Vilnius
1. Pakeičiu Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisykles, patvirtintas Inspekcijos viršininko 2005 m. kovo 23 d. įsakymu Nr. 2B-88 „Dėl Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių“ (Žin., 2005, Nr. 41-1332):
1.3. išdėstau 7 punktą taip:
„7. Įmonės kortelė gali būti išduodama pirmą kartą, pakeičiama ar atnaujinama Lietuvos Respublikoje registruotoms įmonėms ir fiziniams asmenims, nuolat gyvenantiems Lietuvos Respublikoje, kurie naudoja transporto priemones su sumontuotais skaitmeniniais tachografais. Įmonė ar fizinis asmuo gali turėti ne daugiau kaip 62 galiojančias įmonės korteles.“;
1.4. išdėstau 10 punktą taip:
„10. Pareiškėjas gali pateikti prašymą:
10.2. įgaliojęs kitą asmenį. Tokiu atveju:
10.2.1. kartu su prašymu turi būti pateikta: pareiškėjo asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas arba notaro patvirtinta šio dokumento kopija, raštiškas pareiškėjo įgaliojimas bei kiti tachografo kortelei išduoti reikalingi dokumentai. Pateikiant prašymą vairuotojo kortelei gauti taip pat turi būti pateiktas ir vairuotojo pažymėjimas arba notaro patvirtinta šio dokumento kopija.
10.2.2. jeigu pareiškėjas pateikti prašymą dėl vairuotojo ar dirbtuvės kortelės įgalioja įmonę, asmens tapatybę patvirtinančio dokumento ir vairuotojo pažymėjimo (pateikiant prašymą dėl vairuotojo kortelės) kopijos gali būti patvirtintos įmonės antspaudu ir įmonės vadovo parašu;
10.2.3. įgaliotas asmuo kartu su prašymu pateikia asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Jeigu pateikti prašymą įgaliotas juridinis asmuo, turi būti pateiktas dokumentas, patvirtinantis, kad asmuo yra įmonės vadovas, arba įmonės vadovo įgaliojimas, patvirtintas įmonės antspaudu ir įmonės vadovo parašu. Pateikdamas prašymą įgaliotas asmuo jame nurodo savo vardą, pavardę ir pasirašo.“;
1.5. išdėstau 15.3 punktą taip:
1.6. išdėstau 16.2 punktą taip:
1.7. išdėstau 16.4 punktą taip:
1.8. išdėstau 16.6 punktą taip:
1.9. išdėstau 19.7 punktą taip:
1.10. išdėstau 21.1 punktą taip:
1.11. išdėstau 21.2 punktą taip:
1.12. išdėstau 21.3 punktą taip:
1.13. išdėstau 21.9 punktą taip:
1.14. išdėstau 22.2 punktą taip:
1.15. išdėstau 28.5 punktą taip:
„28.5. pakeitus tachografo kortelę, jos galiojimo laikas yra toks pats kaip ir ankstesnės tachografo kortelės; jeigu prašymo pakeisti tachografo kortelę pateikimo dieną likęs tachografo kortelės galiojimo laikas yra trumpesnis negu 6 mėnesiai, naujai išduotos tachografo kortelės galiojimo laikas yra toks, kaip nurodyta šių Taisyklių 28.1-28.4 punktuose.“;
1.16. išdėstau 29 punktą taip:
„29. Tachografų kortelės bei vokai su dirbtuvės kortelės PIN kodu turi būti atsiimami asmeniškai. Jeigu pareiškėjas prašymą dėl vairuotojo kortelės pateikė asmeniškai, vairuotojo kortelę gali atsiimti pareiškėjo įgaliotas asmuo. Įmonės kortelę gali atsiimti įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo. Kontrolės kortelę(-es) gali atsiimti įstaigos vadovas arba jo įgaliotas asmuo.“;
1.17. išdėstau 30 punktą taip:
„30. Atsiimant tachografo kortelę turi būti pateiktas asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas. Atsiimant vairuotojo kortelę, kai prašymą pateikė įgaliotas asmuo ir nebuvo pateiktas vairuotojo pažymėjimo originalas, turi būti pateiktas ir vairuotojo pažymėjimas. Jeigu vairuotojo, įmonės ar kontrolės kortelę atsiima įgaliotas asmuo, su asmens tapatybę patvirtinančiu dokumentu turi būti pateiktas raštiškas pareiškėjo įgaliojimas, patvirtintas Lietuvos Respublikos civilinio kodekso nustatyta tvarka. Jeigu vairuotojo kortelę atsiima įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo, taip pat pateikiamas dokumentas, patvirtinantis, kad asmuo yra įmonės vadovas, arba įmonės vadovo įgaliojimas, patvirtintas įmonės antspaudu bei įmonės vadovo parašu.“;
1.18. išdėstau 41 punktą taip:
3. Pavedu Saugaus eismo skyriui šį įsakymą paskelbti „Valstybės žiniose“ ir Inspekcijos interneto tinklalapyje.
Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų
identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių
1 priedas
(Prašymo išduoti vairuotojo kortelę pirmą kartą, ją pakeisti ar atnaujinti forma)
DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! |
1. Reg. data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
2. Reg. Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Vardas (-ai) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Pavardė (-ės) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Gimimo vieta |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Gimimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(valstybė) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(nuolatinė gyvenamoji vieta) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) |
9. Telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMO DUOMENYS |
|||||||||||||||||||||||||
12. Valstybė, kurioje išduotas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Išdavusi įstaiga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Pažymėjimo Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Turimos kategorijos (nereikalingas išbraukti) |
A1 |
A |
B1 |
B |
C1 |
C |
D1 |
D |
BE |
C1E |
CE |
D1E |
DE |
16. Išdavimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
17. Galiojimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
TURIMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĖS DUOMENYS |
18 Valstybė, kurioje išduota |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Išdavusi įstaiga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Korteles Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
22. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
23 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS __________ – _________ – _______ _____________________________ (vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę dėl šios (-ų) priežasties (-čių) (pažymėti X): 0 vairuotojo kortelė išduodama pirmą kartą 0 baigiasi turimos vairuotojo kortelės galiojimo laikas 0 kitos ES valstybės išduotos vairuotojo kortelės pakeitimas/atnaujinimas 0 pakeisti asmens duomenys 0 turima vairuotojo kortelė blogai veikia 0 turima vairuotojo kortelė prarasta/pavogta
|
|
|
||||||
24. (Vieta nuotraukai) |
|
|
|
26. (Rezervuota) |
|||
25. Kortelės savininko parašas |
|||||||
|
|
|
|||||
Pasirašyti juodai rašančiu rašikliu. Parašas turi tilpti langelyje |
|||||||
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRAŠYMO IŠDUOTI SKAlTMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĘ ŠAKNELĖ |
|||||||||||||||||||||
27. Prašymo registracijos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
28. Prašymo registracijos numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
|
30. Telefonai pasiteirauti: |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Kortelę galima atsiimti nuo |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
32. PRIDEDAMA: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
33. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti Siame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybes registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo.
…………………………. (pareiškėjo parašas) |
TARNYBINĖS ŽYMOS |
|
34. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………………………… (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĖS IŠDAVIMĄ |
35. Kortelės Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
37. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
38. Išdavimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
39. Skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę išdavė
………………………………………………….. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
Skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę atsiėmė
………………………………………………….. (gavėjo vardas, pavardė, parašas) |
41. (Rezervuota) |
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos skyrių adresai ir telefonai: Saugaus eismo skyrius – Švitrigailos g. 42/31, LT-03209 Vilnius, tel. (8-5) 278 56 36, (8-5) 278 56 38, (8-5) 278 56 22 Kauno skyrius – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8-37) 22 95 51 Klaipėdos skyrius – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8-46) 41 24 72 Panevėžio skyrius – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8-45) 43 07 07 Šiaulių skyrius – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8-41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www. vkti. gov. lt |
PASTABA. Prašymo blanko formatas DIN A4.
______________
Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų
identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių
2 priedas
(Prašymo išduoti įmonės kortelę pirmą kartą, ją pakeisti ar atnaujinti forma)
DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! |
1. Reg. data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
2. Reg. Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ĮMONĖS ARBA ASMENS DUOMENYS |
|||||||||||||||||||||||||
3. Įmonės pavadinimas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vardas (-ai) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pavardė (-ės) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Įmonės/asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Įmonės registracijos buveinė/asmens adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(nuolatinė gyvenamoji vieta) |
(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) |
6. Telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĮMONĖS VADOVO ARBA ĮGALIOTO ASMENS DUOMENYS |
9 Vardas (-ai) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 Pavardė (-ės) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 Faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TURIMOS ATITINKAMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĖS DUOMENYS |
14. Korteles Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
16. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
17 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS __________ – _________ – _______ _____________________________ (vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo įmonės kortelę dėl šios (-ų) priežasties (-čių) (pažymėti X): 0 įmonės kortelė išduodama pirmą kartą 0 išduodama papildoma įmonės kortelė 0 baigiasi turimos įmonės kortelės galiojimo laikas 0 pakeisti įmonės/asmens duomenys 0 turima įmonės kortelė blogai veikia 0 turima įmonės kortelė prarasta/pavogta
|
18. (Rezervuota) |
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRAŠYMO IŠDUOTI SKAlTMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĘ ŠAKNELĖ |
|||||||||||||||||||||
19. Prašymo registracijos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
20. Prašymo registracijos numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
|
22. Telefonai pasiteirauti: |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Kortelę galima atsiimti nuo |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
24. PRIDEDAMA: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
25. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – įmonė naudoja / naudoju transporto priemones su skaitmeniniais tachografais: (nereikalinga išbraukti) – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teises aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti Siame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografo korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo; – jeigu įmonės pavadinimas ar buveinė sudaryta/ vardas, pavardė ar adresas sudarytas iš daugiau kaip 35 simbolių, įkaitant (nereikalinga išbraukti) – tarpus tarp žodžių, žinau ir sutinku, kad Inspekcija sutrumpins šiuos Įrašus, spausdinamus įmonės kortelėje, savo nuožiūra.
…………………………………………………………………………. (pareiškėjo parašas ir įmonės antspaudas, jeigu pareiškėjas juridinis asmuo) |
TARNYBINĖS ŽYMOS |
|
26. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………………………… (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĖS IŠDAVIMĄ |
27. Kortelės Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
29. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
30. Išdavimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
31. Skaitmeninio tachografo įmonės kortelę išdavė
………………………………………………….. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
32. Skaitmeninio tachografo įmonės kortelę atsiėmė
………………………………………………….. (gavėjo vardas, pavardė, parašas) |
33. (Rezervuota) |
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos skyrių adresai ir telefonai: Saugaus eismo skyrius – Švitrigailos g. 42/31, LT-03209 Vilnius, tel. (8-5) 278 56 36, (8-5) 278 56 38, (8-5) 278 56 22 Kauno skyrius – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8-37) 22 95 51 Klaipėdos skyrius – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8-46) 41 24 72 Panevėžio skyrius – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8-45) 43 07 07 Šiaulių skyrius – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8-41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www. vkti. gov. lt |
PASTABA. Prašymo blanko formatas DIN A4.
______________
Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų
identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių
3 priedas
(Prašymo išduoti dirbtuvės kortelę pirmą kartą, ją pakeisti ar atnaujinti forma)
DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! |
1. Reg. data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
2. Reg. Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
DIRBTUVĖS DUOMENYS |
3. Dirbtuvės pavadinimas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Dirbtuvės įmonės kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Dirbtuvės buveinė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) |
6. Dirbtuvės telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Dirbtuvės faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Dirbtuvės el. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ASMENS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI DIRBTUVĖS KORTELĘ, DUOMENYS |
9 Vardas (-ai) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 Pavardė (-ės) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Gimimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
13. Adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(nuolatinė gyvenamoji vieta) |
(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) |
14. Telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 Faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TURIMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĖS DUOMENYS |
17. Korteles Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
19. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
20 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS __________ – _________ – _______ _____________________________ (vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę dėl šios (-ų) priežasties (-čių) (pažymėti X): 0 dirbtuvės kortelė išduodama pirmą kartą 0 baigiasi turimos dirbtuvės kortelės galiojimo laikas 0 pakeisti asmens duomenys 0 kortelės blokuota 0 turima dirbtuvės kortelė blogai veikia 0 turima dirbtuvės kortelė prarasta/pavogta
|
|
|
||||||
21. (Vieta nuotraukai) |
|
|
|
23. (Rezervuota) |
|||
22. Kortelės savininko parašas |
|||||||
|
|
|
|||||
Pasirašyti juodai rašančiu rašikliu. Parašas turi tilpti langelyje |
|||||||
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRAŠYMO IŠDUOTI SKAlTMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĘ ŠAKNELĖ |
|||||||||||||||||||||
24. Prašymo registracijos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
25. Prašymo registracijos numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
|
27. Telefonai pasiteirauti: |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Kortelę galima atsiimti nuo |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
29. Ar turite teistumą už nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus ekonomikai ir verslo tvarkai ar informatikai? |
TAIP |
|
NE |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
30. Ar sutinkate, kad Inspekcija gautų duomenis apie Jūsų teistumą (neteistumą)? |
TAIP |
|
NE |
|
|
|
31. PRIDEDAMA: |
1. |
2. |
3. |
4. |
32. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – žinau, kad dėl bei kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachogratuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo.
…………………………………………. (pareiškėjo parašas) |
DIRBTUVĖS VADOVO ARBA JO ĮGALIOTO ASMENS PATVIRTINIMAS |
33 Vardas (-ai) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34 Pavardė (-ės) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35. Telefonas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 Faksas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37. El. pašto adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. Patvirtinu, kad:
– šis asmuo dirba nurodytoje dirbtuvėje ir dirbtuvės kortelė reikalinga jam pavestas funkcijas atlikti; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografo korteles personalizuojanti am centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus duomenis; – jeigu dirbtuvės pavadinimas ar buveinė sudaryta iš daugiau kaip 35 simbolių, įskaitant tarpus tarp žodžių, žinau ir sutinku, kad Inspekcija sutrumpins dirbtuvės pavadinimą ar buveinę, spausdinamą dirbtuvės kortelėje, savo nuožiūra.
……………………………………………………..…………………………. (paraišką patvirtinančio asmens pareigos, parašas, įmonės antspaudas) |
TARNYBINĖS ŽYMOS |
|
39. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino |
…………………………………………………… (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĖS IŠDAVIMĄ |
40. Kortelės Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41. Galiojimo pradžios data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
42. Galiojimo pabaigos data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
43. Išdavimo data |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
44. Skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę išdavė
………………………………………………….. (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) |
45. Skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę ir voką su jos PIN kodu atsiėmė
………………………………………………….. (gavėjo vardas, pavardė, parašas) |
"------------------------------------------------------------------------------------------------------
Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos skyrių adresai ir telefonai: Saugaus eismo skyrius – Švitrigailos g. 42/31, LT-03209 Vilnius, tel. (8-5) 278 56 36, (8-5) 278 56 38, (8-5) 278 56 22 Kauno skyrius – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8-37) 22 95 51 Klaipėdos skyrius – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8-46) 41 24 72 Panevėžio skyrius – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8-45) 43 07 07 Šiaulių skyrius – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8-41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www. vkti. gov. lt |
PASTABA. Prašymo blanko formatas DIN A4.
______________