VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS
N U T A R I M A S
DĖL VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS 2003 M. GEGUŽĖS 16 D. NUTARIMO NR. N-67 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAPILDYMO
2003 m. rugpjūčio 1 d. Nr. N-113
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4 punktu, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:
1. Papildyti Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimą Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ 8 punktu ir išdėstyti jį taip:
8 forma
Forma patvirtinta
Valstybinės lošimų priežiūros komisijos
2003 m. rugpjūčio 1 d. nutarimu Nr. N-113
Valstybinei lošimų priežiūros komisijai
PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS
20__m. _______________d.
_______________________
(dokumento sudarymo vieta)
I. BENDROVĖS DUOMENYS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius, kurie bus naudojami mokymo tikslams:
II. DUOMENYS APIE LOŠIMO ĮRENGINIUS
| Lošimo įrenginio rūšis |
Licencijos mokyti numeris bei išdavimo data |
Lošimo įrenginio pavadinimas |
Lošimo įrenginio pagaminimo data |
Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) |
Lošimo įrenginio serija ir numeris |
Lošimo įrenginio, išskyrus ruletę, lošimo stalus, programinės įrangos versija |
Lošimo įrenginio, išskyrus lošimo stalus, sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas |
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso lošimo įrenginių, kurie bus naudojami mokymo tikslams:_______________________ .
PRIDEDAMA:
1. Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapas (-ai).
2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo II skyriaus duomenis (lošimo įrenginių, kurie bus naudojami mokymo tikslams, duomenys),___________ lapai (-ų).
_________________________ A. V. ___________________________
(vardas, pavardė) (parašas)