LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ TARNYBOJE, NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ, SUSIJUSIŲ SU TARNYBA, NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ VYKSTANT Į TARNYBĄ AR GRĮŽTANT IŠ JOS, TAIP PAT NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ PROFESINIO AR ĮVADINIO MOKYMO METU TYRIMO IR APSKAITOS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2007 m. lapkričio 30 d. Nr. 1V-418

Vilnius

Vadovaudamasis Vidaus tarnybos statuto (Žin., 2003, Nr. 42-1927; 2006, Nr. 87-3412) 49 straipsnio 3 dalimi:

1. Tvirtinu Nelaimingų atsitikimų tarnyboje, nelaimingų atsitikimų, susijusių su tarnyba, nelaimingų atsitikimų vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, taip pat nelaimingų atsitikimų profesinio ar įvadinio mokymo metu tyrimo ir apskaitos tvarkos aprašą (toliau – aprašas) (pridedama).

2. Pavedu Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos Personalo departamentui teisės aktų nustatyta tvarka iki 2008 m. liepos 1 d. parengti ir Lietuvos Respublikos Vyriausybei pateikti Vidaus reikalų pareigūnų registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. lapkričio 18 d. nutarimu Nr. 1426 „Dėl Vidaus reikalų pareigūnų registro įsteigimo ir Vidaus reikalų pareigūnų registro nuostatų patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 109-4883) pakeitimo projektą (toliau – Vidaus reikalų pareigūnų registro nuostatai), papildant registro nuostatų duomenų sąrašą duomenimis apie nelaimingus atsitikimus tarnyboje, nelaimingus atsitikimus, susijusius su tarnyba, nelaimingus atsitikimus vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos.

3. Nustatau, kad šio įsakymo 1 punktu patvirtinto aprašo 32 punktas įsigalioja nuo Vidaus reikalų pareigūnų registro nuostatų pakeitimo įsigaliojimo dienos.

VIDAUS REIKALŲ MINISTRAS RAIMONDAS ŠUKYS

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro

2007 m. lapkričio 30 d. įsakymu Nr. 1V-418

NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ TARNYBOJE, NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ, SUSIJUSIŲ SU TARNYBA, NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ VYKSTANT Į TARNYBĄ AR GRĮŽTANT IŠ JOS, TAIP PAT NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ PROFESINIO AR ĮVADINIO MOKYMO METU TYRIMO IR APSKAITOS TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Nelaimingų atsitikimų tarnyboje, nelaimingų atsitikimų, susijusių su tarnyba, nelaimingų atsitikimų vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, taip pat nelaimingų atsitikimų profesinio ar įvadinio mokymo metu tyrimo ir apskaitos tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato nelaimingų atsitikimų tarnyboje, nelaimingų atsitikimų, susijusių su tarnyba, nelaimingų atsitikimų vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, taip pat nelaimingų atsitikimų profesinio ar įvadinio mokymo metu (toliau – nelaimingas atsitikimas) tyrimo ir apskaitos tvarką.

2. Apraše vartojamos sąvokos:

Nelaimingo atsitikimo aplinkybės – sąlygos, buvusios ar susidariusios nelaimingo atsitikimo metu ir turėjusios įtakos nelaimingam atsitikimui arba jį lėmusios.

Nelaimingo atsitikimo priežastis – reiškinys ar reiškinių, sukėlusių nelaimingą atsitikimą, visuma.

Papildomas tyrimas – tyrimas, kuris skiriamas, kad būtų surinkta papildomų duomenų, patvirtinančių nelaimingo atsitikimo aplinkybes ar priežastis, ar paaiškėjus naujoms aplinkybėms, kurios nebuvo žinomos ankstesnio tyrimo metu.

Vidaus reikalų įstaiga – vidaus reikalų statutinė įstaiga, kurioje eina pareigas nelaimingo atsitikimo metu nukentėjęs pareigūnas (toliau – nukentėjęs pareigūnas) arba atlieka praktiką ar mokosi nelaimingo atsitikimo metu nukentėjęs kursantas (toliau – nukentėjęs kursantas).

Kitos Apraše vartojamos sąvokos atitinka Vidaus tarnybos statute (Žin., 2003, Nr. 42-1927) apibrėžtas sąvokas.

II. PRANEŠIMAI APIE NELAIMINGUS ATSITIKIMUS

3. Nukentėjęs pareigūnas ar matęs nelaimingą atsitikimą arba jo padarinius pareigūnas privalo apie nelaimingą atsitikimą nedelsdamas tarnybiniu pranešimu ar žodžiu pranešti tiesioginiam vadovui arba vidaus reikalų įstaigos vadovui.

4. Nukentėjęs kursantas ar matęs nelaimingą atsitikimą arba jo padarinius kursantas apie nelaimingą atsitikimą, išskyrus nelaimingą atsitikimą, įvykusį kursantui jo praktikos metu, nedelsdamas raštu ar žodžiu privalo pranešti vidaus reikalų profesinio mokymo įstaigos vadovui ar dėstytojui.

5. Nukentėjęs kursantas apie nelaimingą atsitikimą, įvykusį kursanto praktikos metu vidaus reikalų įstaigoje, nedelsdamas raštu ar žodžiu privalo pranešti šios vidaus reikalų įstaigos vadovui. Vidaus reikalų įstaiga apie nelaimingą atsitikimą, įvykusį kursantui jo praktikos metu, nedelsdama informuoja vidaus reikalų profesinio mokymo įstaigą.

6. Nukentėjusio pareigūno tiesioginis vadovas ar nukentėjusio kursanto dėstytojas, gavęs informaciją ar tarnybinį pranešimą apie nelaimingą atsitikimą, kuris įvyko vidaus reikalų įstaigoje, privalo nedelsdamas apie tai tarnybiniu pranešimu informuoti vidaus reikalų įstaigos vadovą.

7. Vidaus reikalų įstaiga apie nelaimingus atsitikimus, susijusius su sveikatos sutrikdymu, privalo nedelsdama pranešti nukentėjusio pareigūno ar kursanto šeimai, o apie nelaimingus atsitikimus, kurių metu pareigūnas ar kursantas patyrė pavojingą gyvybei traumą ar mirė, – ir atitinkamos apylinkės prokuratūrai.

III. NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ TYRIMAS

8. Vidaus reikalų įstaigos vadovas, gavęs informaciją apie tai, kad įvyko nelaimingas atsitikimas, per 1 darbo dieną nuo tarnybinio pranešimo gavimo dienos sudaro komisiją, kuriai paveda tirti nelaimingą atsitikimą (toliau – komisija), arba atlikti nelaimingo atsitikimo tyrimą paveda kompetentingam darbuotojui (toliau – darbuotojas), kuriam pavesta įgyvendinti darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimus vidaus reikalų įstaigoje.

9. Komisija sudaroma iš vidaus reikalų įstaigos darbuotojų, į komisiją taip pat gali būti įtraukti Aprašo 10, 11, 12 punktuose nurodyti asmenys.

10. Į komisiją gali būti įtrauktas ir vidaus reikalų įstaigoje veikiančios profesinės sąjungos atstovas. Jei vidaus reikalų įstaigoje veikia kelios profesinės sąjungos, jos per 3 darbo dienas nuo informacijos apie nelaimingą atsitikimą gavimo iš vidaus reikalų įstaigos dienos susitarimu skiria bendrą atstovą į komisijos narius. Jei profesinės sąjungos per nustatytą terminą nesusitaria dėl bendro atstovo paskyrimo, profesinių sąjungų atstovas į komisijos narius neskiriamas.

11. Nelaimingo atsitikimo metu pareigūnui ar kursantui patyrus pavojingą gyvybei traumą ar mirus, į komisijos sudėtį gali būti įtraukiamas Valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos atstovas (suderinus su šios inspekcijos vadovu).

12. Komisija ar darbuotojas, tirdami nelaimingą atsitikimą, prireikus gali pasikviesti (suderinę su valstybės institucijų ar įstaigų vadovais) kitų valstybės institucijų ar įstaigų atstovus ir specialistus, kurie gali padėti atlikti nelaimingo atsitikimo tyrimą.

13. Nelaimingą atsitikimą tirianti komisija ar darbuotojas nelaimingą atsitikimą privalo ištirti per 30 darbo dienų nuo pavedimo atlikti nelaimingo atsitikimo tyrimą gavimo dienos.

14. Vidaus reikalų įstaigos vadovas, atsižvelgdamas į nelaimingo atsitikimo tyrimo sudėtingumą ir nelaimingą atsitikimą tiriančios komisijos ar darbuotojas motyvuotą prašymą, gali pratęsti nelaimingo atsitikimo tyrimo terminą tokiam laikotarpiui, kol išnyks aplinkybės, neleidžiančios tyrimą baigti per Aprašo 13 punkte nustatytą terminą, bet ne ilgiau kaip 3 mėnesiams.

15. Nelaimingą atsitikimą tirianti komisija ar darbuotojas privalo:

15.1. apžiūrėti nelaimingo atsitikimo vietą, raštu ir techninėmis priemonėmis užfiksuoti nelaimingo atsitikimo aplinkybes ir priežastis, sudaryti planus, schemas ar kitą grafinę medžiagą;

15.2. paimti nukentėjusio pareigūno ar kursanto rašytinį paaiškinimą dėl nelaimingo atsitikimo aplinkybių ir priežasčių;

15.3. paimti iš asmenų, tapusių nelaimingo atsitikimo liudytojais ar kitaip susijusių su nelaimingu atsitikimu, žodinius ir rašytinius paaiškinimus;

15.4. gauti iš vidaus reikalų įstaigos reikalingus duomenis, dokumentus, vidaus reikalų įstaigos vadovo ar jo įgalioto pareigūno, kitų su nelaimingu atsitikimu susijusių asmenų ar nelaimingo atsitikimo liudytojų paaiškinimus apie nelaimingo atsitikimo aplinkybes ir priežastis;

15.5. nustatyti nelaimingo atsitikimo aplinkybes ir priežastis;

15.6. nustatyti, ar nelaimingas atsitikimas susijęs su tarnyba, ar įvyko tarnyboje, ar vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, ar profesinio arba įvadinio mokymo metu;

15.7. atlikti kitus veiksmus, kurių reikia nelaimingo atsitikimo tyrimui atlikti, aplinkybėms ir priežastims nustatyti.

16. Vidaus reikalų įstaigos raštišku prašymu sveikatos priežiūros įstaiga, kuri suteikė nukentėjusiam pareigūnui ar nukentėjusiam kursantui medicinos pagalbą ar kurioje jie yra gydomi, informaciją apie nukentėjusio pareigūno ar nukentėjusio kursanto sveikatos būklę, nustatytą diagnozę ir taikytą gydymą, teikia vadovaudamasi Informacijos apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms teikimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 65 (Žin., 2001, Nr. 13-405) nustatyta tvarka.

17. Vidaus reikalų įstaiga, gavusi informaciją apie tai, kad įvyko nelaimingas atsitikimas, ir įtarusi, kad nelaimingo atsitikimo metu pareigūnas ar kursantas yra, buvo neblaivus, girtas arba apsvaigęs nuo psichiką veikiančių medžiagų, vadovaudamasi Transporto priemones vairuojančių ir kitų asmenų neblaivumo (girtumo) ar apsvaigimo nustatymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. gegužės 12 d. nutarimu Nr. 452 (Žin., 2006, Nr. 56-2000) nustatyta tvarka, gali išrašyti nukentėjusiam pareigūnui ar nukentėjusiam kursantui siuntimą atlikti medicininės apžiūros dėl neblaivumo (girtumo) ar apsvaigimo nustatymo, bet ne vėliau kaip per 1 valandą nuo pranešimo apie nelaimingą atsitikimą vidaus reikalų įstaigoje gavimo momento.

18. Komisija ar darbuotojas, tiriantys nelaimingą atsitikimą, nelaimingo atsitikimo tyrimą baigia surašydami nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą ir jos pagrindu – nelaimingo atsitikimo tyrimo aktą (1 priedas).

19. Nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadoje nurodoma:

19.1. pavedimas, pagal kurį pradedamas nelaimingo atsitikimo tyrimas, jo data, tyrimą atliekančios vidaus reikalų įstaigos komisijos narių ar darbuotojo vardas (-ai) ir pavardė (-ės);

19.2. nustatytos nelaimingo atsitikimo aplinkybės ir priežastys bei jas pagrindžiantys faktai;

19.3. nelaimingo atsitikimo vieta ir laikas;

19.4. pareigūno ar kursanto sužalojimo pobūdis;

19.5. ligų ir sveikatos problemų kodai, pavadinimai, kurie įrašyti asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kuri suteikė nukentėjusiam pareigūnui ar kursantui medicinos pagalbą ar kurioje jie buvo gydomi dėl nelaimingo atsitikimo metu patirtų traumų, išduotuose dokumentuose;

19.6. ar nelaimingas atsitikimas įvyko vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, ar vidaus reikalų įstaigos patalpose, ar ne vidaus reikalų įstaigos patalpose, ar nelaimingas atsitikimas susijęs su tarnyba (tarnybinių pareigų vykdymu);

19.7. ar nelaimingas atsitikimas įvyko profesinio ar įvadinio mokymo metu;

19.8. ar pareigūnas ar kursantas buvo blaivus ar apsvaigęs nuo narkotinių ar kitų medžiagų;

19.9. priemonės tirto ar panašaus nelaimingo atsitikimo priežastims pašalinti.

20. Komisijos nariai ar darbuotojas, atlikę nelaimingo atsitikimo tyrimą, pasirašo nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktą. Komisijos narys, nesutinkantis su nelaimingo atsitikimo tyrimo išvados turiniu, pasirašo nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą su pastaba ir prie nelaimingo atsitikimo tyrimo išvados raštu pateikia atskirą savo nuomonę.

21. Komisijos nariai ar darbuotojas nelaimingo atsitikimo tyrimo medžiagą kartu su nelaimingo atsitikimo tyrimo išvada ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktu ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo šiame punkte išvardytų dokumentų surašymo ir pasirašymo dienos perduoda vidaus reikalų įstaigos vadovui.

22. Vidaus reikalų įstaigos vadovas, gavęs nelaimingo atsitikimo tyrimo medžiagą su nelaimingo atsitikimo tyrimo išvada ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktu, ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo šių dokumentų gavimo dienos parašu ir vidaus reikalų įstaigos antspaudu patvirtina nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktą.

23. Ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo nelaimingo atsitikimo tyrimo išvados ir nelaimingo atsitikimo tyrimo akto patvirtinimo dienos vidaus reikalų įstaigos vadovas ar jo įgaliotas pareigūnas nelaimingo atsitikimo tyrimo akto kopiją privalo įteikti ar išsiųsti nukentėjusiam pareigūnui ar kursantui, ar jų įgaliotiems asmenims, ar jiems atstovaujantiems asmenims.

24. Nukentėjęs pareigūnas ar kursantas, ar jo įgaliotas asmuo, ar jam atstovaujantys asmenys nelaimingo atsitikimo tyrimo metu gali susipažinti su nelaimingo atsitikimo tyrimo metu surinkta medžiaga, o vidaus reikalų įstaigos vadovui patvirtinus nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktą, gali susipažinti su nelaimingo atsitikimo išvada ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktu.

25. Jeigu vidaus reikalų įstaigos vadovas nustato, kad nelaimingas atsitikimas ištirtas neišsamiai, ar paaiškėjus naujoms aplinkybėms, kurios nebuvo žinomos ankstesnio tyrimo metu, jis nedelsdamas paveda komisijai ar darbuotojui per 20 darbo dienų nuo nelaimingo atsitikimo tyrimo medžiagos su nelaimingo atsitikimo tyrimo išvada ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktu gavimo dienos atlikti papildomą tyrimą. Apie papildomo tyrimo pradėjimą informuojamas nukentėjęs pareigūnas ar kursantas, ar jų įgalioti asmenys, ar jiems atstovaujantys asmenys.

26. Papildomas nelaimingo atsitikimo tyrimas atliekamas šio aprašo nustatyta tvarka.

27. Atlikus papildomą tyrimą:

27.1. patvirtinama ankstesnio tyrimo metu surašyta nelaimingo atsitikimo tyrimo išvada ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktas;

27.2. surašoma atlikto papildomo tyrimo išvada ir nelaimingo atsitikimo papildomo tyrimo aktas, pripažįstantis negaliojančiais ankstesnio nelaimingo atsitikimo tyrimo metu surašytą nelaimingo atsitikimo tyrimo išvadą ir nelaimingo atsitikimo tyrimo aktą.

28. Vidaus reikalų centrinės įstaigos vadovas ar vidaus reikalų ministras, teisės aktų nustatyta tvarka gavęs skundą dėl nelaimingo atsitikimo tyrimo akto, ne vėliau kaip kitą darbo dieną paveda Vidaus reikalų ministerijos administracijos padaliniui ar vidaus reikalų centrinės įstaigos padaliniui arba darbuotojui atlikti tarnybinį patikrinimą ir įvertinti atlikto nelaimingo atsitikimo tyrimo teisėtumą ir pagrįstumą.

29. Vidaus reikalų įstaiga Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos teritoriniam skyriui per 3 darbo dienas nuo nelaimingo atsitikimo tyrimo išvados ir nelaimingo atsitikimo tyrimo akto patvirtinimo dienos išsiunčia nelaimingo atsitikimo tyrimo akto kopiją ir kitus privalomus dokumentus, nustatytus Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1991 m. gruodžio 5 d. nutarimu Nr. 530 „Dėl Asmenų draudimo valstybės lėšomis ir kompensacijų mokėjimo juos sužeidus arba jiems žuvus ryšium su tarnyba sąlygų“ (Žin., 1992, Nr. 8-212).

IV. NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ REGISTRAVIMAS, APSKAITA, TYRIMO DOKUMENTŲ APSKAITA, REGISTRAVIMAS IR SAUGOJIMAS

30. Nelaimingas atsitikimas, kurio metu nukentėjo pareigūnas ar kursantas, turi būti užregistruotas vidaus reikalų įstaigos Nelaimingų atsitikimų ir nelaimingų atsitikimų tyrimo aktų registravimo žurnale (2 priedas).

31. Vidaus reikalų įstaigos personalo tarnyba ar valstybės tarnautojas (pareigūnas), vykdantis personalo tvarkymo funkcijas, nelaimingo atsitikimo tyrimo akto kopiją įsega į pareigūno tarnybos ar kursanto asmens bylą.

32. Vidaus reikalų įstaiga, nelaimingą atsitikimą užregistravusi įstaigos Nelaimingų atsitikimų ir nelaimingų atsitikimų tyrimo aktų registravimo žurnale, duomenis apie nelaimingą atsitikimą, kurio metu nukentėjo pareigūnas, per 3 darbo dienas nuo nelaimingo atsitikimo tyrimo išvados ir nelaimingo atsitikimo tyrimo akto patvirtinimo dienos įtraukia į Vidaus reikalų pareigūnų registrą.

33. Vidaus reikalų įstaigoje nelaimingų atsitikimų tyrimo medžiagos, nelaimingų atsitikimų tyrimo išvados ir nelaimingų atsitikimų tyrimo aktai saugomi Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 1997 m. rugpjūčio 15 d. įsakymo Nr. 38 „Dėl Bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodyklės patvirtinimo“ (Žin., 1997, Nr. 78-2006) nustatyta tvarka.

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

34. Komisijai ar darbuotojui atlikus nelaimingo atsitikimo tyrimą ir nustačius, kad pareigūnas ar kursantas nukentėjo nelaimingo atsitikimo, susijusio su tarnyba, vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, taip pat nelaimingo atsitikimo profesinio ar įvadinio mokymo metu, vidaus reikalų įstaigoje pradedamas tarnybinis patikrinimas, siekiant nustatyti, ar pareigūno mirtis, susižalojimas, sužalojimas arba sveikatos sutrikdymas yra susijęs su tarnybinių pareigų atlikimu ar pareigūno statusu, o kursanto – su profesiniu ar įvadiniu mokymu, taip pat, ar tarnybinių pareigų atlikimas, profesinis ar įvadinis mokymas susijęs su padidėjusiu pavojumi ar padidėjusia rizika pareigūno ar kursanto gyvybei ar sveikatai, vadovaujantis Nustatymo, ar vidaus tarnybos sistemos pareigūno mirtis ar sveikatos sutrikdymas susijęs su tarnybinių pareigų atlikimu arba jo tarnyba, o vidaus reikalų profesinio mokymo įstaigų kursanto – su profesiniu ar įvadiniu mokymu, taisyklėmis, patvirtintomis vidaus reikalų ministro 2004 m. balandžio 23 d. įsakymu Nr. 1V-138 (Žin., 2004, Nr. 78-2749).

35. Nelaimingo atsitikimo tyrimo metu nustačius ar gavus tarnybinį pranešimą apie pareigūno ar kursanto tarnybinį nusižengimą ar jo požymius, vidaus reikalų įstaigoje pradedamas atskiras tarnybinis patikrinimas dėl pareigūno ar kursanto tarnybinio nusižengimo. Jis atliekamas vadovaujantis Tarnybinių patikrinimų atlikimo bei tarnybinių nuobaudų skyrimo ir panaikinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2003 m. rugpjūčio 27 d. įsakymu Nr. 1V-308 (Žin., 2003, Nr. 84-3861).

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos

2007-11-30 raštu Nr. 10-(10.2-22)-6663

______________

Nelaimingų atsitikimų tarnyboje, nelaimingų

atsitikimų, susijusių su tarnyba, nelaimingų

atsitikimų vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos,

taip pat nelaimingų atsitikimų profesinio ar

įvadinio mokymo metu tyrimo ir

apskaitos aprašo

1 priedas

(Nelaimingo atsitikimo tyrimo akto forma)

_______________________________________

(vidaus reikalų sistemos įstaigos pavadinimas)

_______________________________

(adresatas – vidaus reikalų sistemos

_______________________________

įstaigos ir jos padalinio pavadinimas,

_______________________________

pareigos, vardas, pavardė)

NELAIMINGO ATSITIKIMO TYRIMO AKTAS

_______________ Nr. _________

(registracijos data)

___________________________

(dokumento sudarymo vieta)

1. Vidaus reikalų įstaigos, atlikusios nelaimingo atsitikimo tarnyboje, nelaimingo atsitikimo, susijusio su tarnyba, nelaimingo atsitikimo vykstant į tarnybą ar grįžtant iš jos, taip pat nelaimingo atsitikimo profesinio ar įvadinio mokymo metu tyrimą (toliau – nelaimingas atsitikimas), pavadinimas ir duomenys:

________________________________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas)

1.1. buveinės adresas _______________________________ pašto indeksas LT-__________

1.2. telefonas _______________________________________________________________

_________________________________________________________________ , faksas, el. paštas.

1.3. vidaus reikalų įstaigos padalinio, kuriame pareigūnas atlieka tarnybą ar kursantas mokosi, pavadinimas ________________________________________________________________________________

2. Vidaus reikalų įstaigos vadovas ______________________________________________

(pareigos, vardas, pavardė)

3. Nelaimingo atsitikimo vieta: _________________________________________________

3.1. nelaimingas atsitikimas vidaus reikalų įstaigos patalpose __________________________

3.2. nelaimingas atsitikimas, susijęs su tarnyba, įvyko ne vidaus reikalų įstaigos patalpose ___

3.3. nelaimingas atsitikimas vykstant į tarnybą _____________________________________

3.4. nelaimingas atsitikimas grįžtant iš tarnybos ____________________________________

3.5. nelaimingas atsitikimas profesinio ar įvadinio mokymo metu ______________________

4. Nukentėjusysis ___________________________________________________________

(vardas, pavardė, asmens kodas)

4.1. deklaruotos gyvenamosios vietos adresas, telefonas _____________________________

4.2. išsilavinimas ____________________________________________________________

4.3. pareigos _______________________________________________________________

4.4. instruktuotas saugiai atlikti pavestas funkcijas, kurias atliekant įvyko nelaimingas atsitikimas m. ___________ d.

5. Nelaimingas atsitikimas įvyko ____________________ m. _____ d., _____ val. ____ min.

5.1. nuo tarnybos, kurią atliekant įvyko nelaimingas atsitikimas, pradžios ___ val. ___ min.

5.2. ligos ir sveikatos problemos kodas

________________________________________________________________________________

5.3. sužalota kūno dalis _______________________________________________________

5.4. sužalojimo pobūdis _______________________________________________________

5.5. blaivumas, apsvaigimas nuo psichiką veikiančių medžiagų ________________________

(pagal asmens sveikatos

________________________________________________________________________________

priežiūros įstaigos išduotą pažymą)

6. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje suteikta medicinos pagalba _______________

________________________________________________________________________________

7. Nelaimingo atsitikimo aplinkybės _____________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Nelaimingo atsitikimo priežastys ______________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Nelaimingo atsitikimo tyrimas:

pradėtas ____________ m. ______________ d. __________

baigtas____________ m. ______________ d. ___________

Nelaimingą atsitikimą tyrė:

________________________________________________________________________________