LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL FARMACIJOS PRAKTIKOS LICENCIJŲ IŠDAVIMO KOMISIJOS
2003 m. gegužės 22 d. Nr. V-290
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. kovo 27 d. įsakymo Nr. V-173 „Dėl Farmacijos praktikos licencijų išdavimo fiziniams asmenims taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 35-1500) Farmacijos praktikos licencijų išdavimo fiziniams asmenims taisyklių 2 ir 20 punktais,
1. Nustatau, kad Farmacijos praktikos licencijų išdavimo komisijos veiklą vykdo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. vasario 22 d. įsakymo Nr. 137 „Dėl Farmacinės veiklos bei veiklos, susijusios su narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, taip pat narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), licencijavimo komisijos nuostatų patvirtinimo“ 1 punktu sudaryta Farmacinės veiklos bei veiklos, susijusios su narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, taip pat narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), licencijavimo komisija.
2. Skiriu Farmacijos praktikos licencijų išdavimo komisijos sekretore Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Farmacinės veiklos akreditavimo ir monitoringo skyriaus vyriausiąją specialistę A. Alseikienę.
4. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos sekretoriui, administruojančiam farmacijos sritį.
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2003 m. gegužės 22 d. įsakymu Nr. V-290
|
|
|
| (vardas, pavardė) |
|
|
|
|
|
|
|
| (gyvenamosios vietos adresas, telefonas) |
|
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministerijos
Farmacijos praktikos licencijų išdavimo komisijai
PARAIŠKA
DĖL FARMACIJOS PRAKTIKOS LICENCIJOS IŠDAVIMO
200 m. d.
| Prašau išduoti |
|
vaistininko |
|
|
| perregistruoti |
|
farmakotechniko |
|
farmacijos praktikos licenciją. |
| (tinkamą pažymėti x) |
|
|
|
|
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Paso serija, numeris |
|
|
Nr. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| arba asmens tapatybės kortelės numeris |
|
|
Nr. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| kito dokumento, leidžiančio gyventi |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lietuvos Respublikoje, numeris |
|
|
Nr. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mokslo įstaigos pavadinimas |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Diplomo Nr. |
|
|
|
|
|
|
Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Įgyta specialybė arba profesinė kvalifikacija |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Buvusioji arba antroji pavardė (jei nesutampa su nurodyta dokumentuose) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pavardės ar vardo keitimo dokumentas |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Socialinio draudimo pažymėjimo serija, numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kito dokumento pavadinimas |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
| (vardas, pavardė) |
|
|||||||||||||||||||
| Farmacinio darbo bendras stažas |
………… metai (-ų)
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
| Darbo pagal farmacijos specialisto pareigas stažas per paskutinius 5 metus |
………… metai |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
| Dokumentas, suteikiantis biomedicinos srities farmacijos krypties mokslo laipsnį (jeigu suteiktas) |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Išklausytų tobulinimosi kursų valandų skaičius |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Užsienyje įgytos profesinės kvalifikacijos pripažinimą Lietuvos Respublikoje patvirtinantis dokumentas |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Jį išdavusios institucijos pavadinimas |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Farmacijos specialistų profesinės kompetencijos vertinimo komisijos protokolo numeris ir data, komisijos išvada (jei būtina) |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Anksčiau išduotos licencijos (leidimo) numeris ir išdavimo data |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Darbovietės pavadinimas |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
| Adresas, telefonas |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
PRIDEDAMA. lapų (-ai).
(parašas)
Farmacijos praktikos licencijų išdavimo komisijos išvada:
|
Posėdžio data: ______________________ Protokolo numeris: _______________
|