LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS DALYVIŲ SĄRAŠO LAPO, VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS BALSŲ SKAIČIAVIMO PROTOKOLO FORMŲ, JŲ PILDYMO PAVYZDŽIŲ IR VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS PATALPŲ ĮRENGIMO REIKALAVIMŲ APRAŠO PATVIRTINIMO
2008 m. vasario 21 d. Nr. 1V-66
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 m. rugsėjo 20 d. nutarimo Nr. 1019 „Dėl Vietos gyventojų apklausos tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 1999, Nr. 80-2357; 2005, Nr. 126-4477) 2 punktu:
1. Tvirtinu pridedamus:
2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos valdymo reformų ir savivaldybių reikalų ministro 1999 m. gruodžio 1 d. įsakymą Nr. 111 „Dėl Vietos gyventojų apklausos vykdymo dokumentų patvirtinimo“ (Žin., 1999, Nr. 104-3013).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. 1V-66
VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS PATALPŲ ĮRENGIMO REIKALAVIMŲ APRAŠAS
1. Vietos gyventojų apklausos (toliau – apklausa) patalpa turi būti:
1.1. lengvai randama (prie pastato, kuriame vykdoma apklausa, ir pastato viduje turi būti užrašai ir rodyklės, nurodančios apklausos vykdymo vietą);
1.2. pakankamo ploto, kad patalpoje būtų galima įrengti darbo vietas apklausos vykdymo komisijos arba apklausos vykdymo komisijos padalinio (toliau – komisija) nariams, apklausos stebėtojams ir dar liktų ne mažesnis kaip 10 m2 plotas apklausos dalyviams – vietos gyventojams laisvai, nevaržomai patekti prie komisijos narių.
2. Apklausos patalpoje turi būti stalas, kėdės komisijos nariams ir apklausos dalyviams bei rašymo priemonės.
5. Apklausos patalpoje arba prieš apklausos patalpą turi būti iškabintas vidaus reikalų ministro įsakymas dėl apklausos vykdymo, apklausai teikiamas sprendimo projektas (sprendimo projektai) ir Vietos gyventojų apklausos tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 m. rugsėjo 20 d. nutarimu Nr. 1019 (Žin., 1999, Nr. 80-2357; 2005, Nr. 126-4477).
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. 1V-66
Lapas Nr. ....
A. V.
Klausimas:...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Gyvenamoji vietovė ........................................ Seniūnija.............................................................
Savivaldybė ..................................................................................................................................
Apklausos vieta ........................................ Apklausos data..........................................................
Eilės Nr. |
Vardas, pavardė |
Adresas |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|
TAIP |
NE |
|||
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
Iš viso lape atsakiusiųjų skaičius: |
|
|
Apklausos komisijos narys (parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. 1V-66
Lapas Nr. 1
A. V.
Klausimas: Ar pritariate, kad jūsų gyvenamoji vietovė būtų priskirta X savivaldybei?
......................................................................................................................................................
Gyvenamoji vietovė Z (miestas, miestelis, kaimas) Seniūnija Beržų
Savivaldybė Y
Apklausos vieta W (miestas, miestelis, kaimas) Apklausos data 2000 m. sausio 10 d.
Eilės Nr. |
Vardas, pavardė |
Adresas |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|
TAIP |
NE |
|||
1 |
Vardenis Pavardenis |
Skroblų g. 35-5 |
parašas |
|
2 |
Vardenė Pavardenė |
Ąžuolų g. 25 |
|
parašas |
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
Iš viso lape atsakiusiųjų skaičius: |
1 |
1 |
Apklausos komisijos narys (parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. 1V-66
VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS BALSŲ SKAIČIAVIMO
PROTOKOLAS
Apie vykdytą vietos gyventojų apklausą dėl
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pateiktas klausimas ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Savivaldybė..................................................................................................................................
3. Vietos gyventojų, atsakiusių „Taip“, skaičius .........., jų dalis nuo dalyvavusiųjų –.............. %
4. Vietos gyventojų, atsakiusių „Ne“, skaičius ..........., jų dalis nuo dalyvavusiųjų –............... %
5. Vietos gyventojų apklausos duomenų pasiskirstymas pagal seniūnijas ir gyvenamąsias vietoves:
Seniūnija |
Vietos gyventojų apklausos balsų skaičiavimo protokolo priedo Nr. |
Vietos gyventojų skaičius |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|||||
Iš viso |
Dalyvavo apklausoje |
TAIP |
NE |
|||||
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Priedai Nr. .......................................................................................
Pastaba. Priedai yra šio protokolo neatskiriamos dalys; juose yra surašomi vietos gyventojų apklausos duomenys pagal kiekvieną gyvenamąją vietovę.
8. Protokolas pasirašytas: 20 m. .................. .......... d.
Apklausos komisijos pirmininkas ................................................................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos pirmininko pavaduotojas (-ai) ...................................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos nariai:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................
8. .........................................................................................................................................
9. .........................................................................................................................................
10. .......................................................................................................................................
11. .......................................................................................................................................
12. .......................................................................................................................................
(apklausos komisijos nario parašas) (vardas, pavardė)
9. Apklausos stebėtojų pastabos
|
Pildo apklausos stebėtojas |
Pildo apklausos komisija |
||||
Eil. Nr. |
Apklausos stebėtojo vardas, pavardė |
Pastabas raštu teikiu, neteikiu |
Pastabų lapų skaičius |
Apklausos stebėtojo parašas |
Priedo (pastabų) Nr. |
Pirmininko parašas |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
Pastaba. Apklausos stebėtojų pastabos, pateiktos raštu, yra šio protokolo neatskiriami priedai, su kuriais turi susipažinti apklausos komisija. Apklausos komisijos pirmininkas juos sunumeruoja ir pasirašo, priedų numerius įrašo į protokolą. Jeigu apklausos stebėtojas tik įrašo pastabų lapų skaičių, o pačių pastabų nepateikia, apie tai surašomas aktas, kurį pasirašo apklausos komisijos nariai. Toks aktas vietoj nepateiktų pastabų pridedamas prie šio protokolo kaip neatskiriamas priedas.
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. 1V-66
VIETOS GYVENTOJŲ APKLAUSOS BALSŲ SKAIČIAVIMO
PROTOKOLAS
Apie vykdytą vietos gyventojų apklausą dėl naujos X savivaldybės steigimo (gyvenamosios vietovės priskyrimo Y savivaldybei)
Pateiktas klausimas Ar pritariate, kad jūsų gyvenamosios vietovės teritorija būtų priskirta X savivaldybei?
Savivaldybė Y
5. Vietos gyventojų apklausos duomenų pasiskirstymas pagal seniūnijas ir gyvenamąsias vietoves:
Seniūnija |
Vietos gyventojų apklausos balsų skaičiavimo protokolo priedo Nr. |
Vietos gyventojų skaičius |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|||||
Iš viso |
Dalyvavo apklausoje |
TAIP |
NE |
|||||
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
|||
Beržų |
1 |
600 |
400 |
66,7 |
200 |
50,0 |
200 |
50,0 |
Uosių |
2 |
120 |
100 |
83,3 |
50 |
50,0 |
50 |
50,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Priedai Nr. 1 ir 2.
Pastaba. Priedai yra šio protokolo neatskiriamos dalys; juose yra surašomi vietos gyventojų apklausos duomenys pagal kiekvieną gyvenamąją vietovę.
8. Protokolas pasirašytas: 2000 m. sausio 10 d.
Apklausos komisijos pirmininkas ..........................xxxxxxxxxx....................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos pirmininko pavaduotojas (-ai) .... xxxxxxxxxx.............................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos nariai:
1. ........................................................ xxxxxxxxxx .............................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................
8. .........................................................................................................................................
9. .........................................................................................................................................
10. .......................................................................................................................................
11. .......................................................................................................................................
12. .......................................................................................................................................
(apklausos komisijos nario parašas) (vardas, pavardė)
9. Apklausos stebėtojų pastabos
|
Pildo apklausos stebėtojas |
Pildo apklausos komisija |
||||
Eil. Nr. |
Apklausos stebėtojo vardas, pavardė |
Pastabas raštu teikiu, neteikiu |
Pastabų lapų skaičius |
Apklausos stebėtojo parašas |
Priedo (pastabų) Nr. |
Pirmininko parašas |
1 |
Vardenis Pavardenis |
teikiu |
1 |
xxxxxx |
1 |
xxxxxx |
2 |
Vardenė Pavardenė |
neteikiu |
– |
xxxxxx |
– |
xxxxxx |
3 |
Vardukas Pavardukas |
teikiu |
1 |
xxxxxx |
2 |
xxxxxx |
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
Pastaba. Apklausos stebėtojų pastabos, pateiktos raštu, yra šio protokolo neatskiriami priedai, su kuriais turi susipažinti apklausos komisija. Apklausos komisijos pirmininkas juos sunumeruoja ir pasirašo, priedų numerius įrašo į protokolą. Jeigu apklausos stebėtojas tik įrašo pastabų lapų skaičių, o pačių pastabų nepateikia, apie tai surašomas aktas, kurį pasirašo apklausos komisijos nariai. Toks aktas vietoj nepateiktų pastabų pridedamas prie šio protokolo kaip neatskiriamas priedas.
Vietos gyventojų apklausos balsų skaičiavimo protokolo
________ priedas
Savivaldybė .................................................... Seniūnija .........................................................
Eil. Nr. |
Gyvenamoji vietovė |
Lapų skaičius |
Vietos gyventojų skaičius |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|||||
Iš viso |
Dalyvavo apklausoje |
Taip |
Ne |
||||||
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Apklausos komisijos pirmininkas .................................................................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos pirmininko pavaduotojas (-ai) .....................................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos nariai:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................
(apklausos komisijos nario parašas) (vardas, pavardė)
Vietos gyventojų apklausos balsų skaičiavimo protokolo
1 priedas
Savivaldybė Y Seniūnija Beržų
Eil. Nr. |
Gyvenamoji vietovė |
Lapų skaičius |
Vietos gyventojų skaičius |
Parašu patvirtintas atsakymas |
|||||
Iš viso |
Dalyvavo apklausoje |
Taip |
Ne |
||||||
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
Iš viso |
% |
||||
1 |
Paberžės kaimas |
8 |
200 |
120 |
60,0 |
96 |
80,0 |
24 |
20,0 |
2 |
Akmenynės kaimas |
5 |
120 |
100 |
83,3 |
76 |
76,0 |
24 |
24,0 |
3 |
Bebrinės kaimas |
4 |
80 |
50 |
62,5 |
2 |
4,0 |
48 |
96,0 |
4 |
Raudondvario kaimas |
3 |
50 |
34 |
68,0 |
0 |
0 |
34 |
100,0 |
5 |
Uosinės kaimas |
2 |
40 |
20 |
50,0 |
0 |
0 |
20 |
100,0 |
6 |
Kalvių kaimas |
2 |
50 |
40 |
80,0 |
2 |
5,0 |
38 |
95,0 |
7 |
Pagirių kaimas |
2 |
30 |
20 |
66,6 |
18 |
90,0 |
2 |
10,0 |
8 |
Užugirių viensėdis |
1 |
4 |
4 |
100,0 |
4 |
100,0 |
0 |
0 |
9 |
Pamiškės kaimas |
1 |
20 |
10 |
50,0 |
1 |
10,0 |
9 |
90,0 |
10 |
Palaukės kaimas |
1 |
6 |
2 |
33,3 |
1 |
50,0 |
1 |
50,0 |
|
Iš viso: |
29 |
600 |
400 |
66,7 |
200 |
50,0 |
200 |
50,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Apklausos komisijos pirmininkas ............................... xxxxxxxxxx................................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos pirmininko pavaduotojas (-ai) ... xxxxxxxxxx...............................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Apklausos komisijos nariai:
1. ......................................................... xxxxxxxxxx.............................................................
2. ......................................................... xxxxxxxxxx.............................................................
3. ......................................................... xxxxxxxxxx.............................................................
4. ......................................................... xxxxxxxxxx.............................................................
5. ......................................................... xxxxxxxxxx.............................................................
(apklausos komisijos nario parašas) (vardas, pavardė)