VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2005 M. LAPKRIČIO 22 D. ĮSAKYMO Nr. 1K-149 „DĖL SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS DARBO REGLAMENTO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2012 m. kovo 9 d. Nr. 1K-50

Vilnius

Siekdamas užtikrinti racionalų Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų naudojimą ir tikslingą vaistų bei medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų kompensavimą labai retų, retų ligų ir būklių bei nenumatytais atvejais,

p a k e i č i u Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2005 m. lapkričio 22 d. įsakymą Nr. 1K-149 „Dėl Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento patvirtinimo“ (Žin. 2005, Nr. 139-5037; 2008, Nr. 68-2612):

1. išdėstau įsakymo 2 punktą taip:

„2. Įsakymo vykdymo kontrolę pasilieku sau.“

2. Nurodytuoju įsakymu patvirtintame Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamente (toliau – darbo reglamentas):

2.1. Išdėstau 5 punktą taip:

„5. Vaistų ir medicinos pagalbos priemonių, skiriamų labai retoms ligoms ir būklėms gydyti bei nenumatytais atvejais, įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu tam tikslui numatytų Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų, neviršijant šių lėšų sumos, išskyrus atvejus, kai dėl retos ligos skiriami kompensuojamieji vaistai, įrašyti į Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašą (toliau – A sąrašas) ir (ar) Kompensuojamųjų vaistų sąrašą (toliau – B sąrašas), patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 49 (Žin., 2000, Nr. 10-253; 2010, Nr. 83-4387), bei į einamųjų metų kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną (toliau – vaistų kainynas), ir medicinos pagalbos priemonės (toliau – MPP), įrašytos į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių sąrašą (toliau – C sąrašas), patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. spalio 6 d. įsakymu Nr. 529 (Žin., 2000, Nr. 85-2609; 2009, Nr. 141-6237), bei į einamųjų metų kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną (toliau – MPP kainynas).“

2.2. Išdėstau 6 punktą taip:

„6. Komisija sudaroma Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) direktoriaus įsakymu. Komisiją sudaro komisijos pirmininkas, jo pavaduotojas, skiriami VLK direktoriaus, ir ne mažiau kaip 3 komisijos nariai. Jei posėdyje nedalyvauja komisijos pirmininkas, komisijai vadovauja pirmininko pavaduotojas. Jei posėdyje nedalyvauja komisijos primininkas ir pirmininko pavaduotojas, komisijai vadovauja komisijos narys, renkamas posėdyje dalyvaujančių komisijos narių paprasta balsų dauguma. Jei posėdyje nedalyvauja komisijos narys, jį pavaduoja šio komisijos nario pasiūlytas VLK darbuotojas, pagal kompetenciją galintis spręsti komisijos nagrinėjamus klausimus“.

2.3. Išdėstau 8 punktą taip:

„8. Komisijos posėdžių medžiagą dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių, endoprotezų, dantų protezų, ortopedijos techninių priemonių, kochlearinio implanto, BAHA (angl. bone anchored hearing aid) implanto, įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų bei ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidų kompensavimo iš PSDF biudžeto lėšų rengia atitinkamo skyriaus specialistas, kuriam pagal pareigybės aprašymą priskirta ši funkcija. Jei ši funkcija pagal pareigybės aprašymą nepriskirta nė vienam atitinkamo skyriaus specialistui, šio skyriaus vedėjas paveda ją vykdyti vienam iš skyriaus darbuotojų. Komisija pagal atitinkamų skyrių parengtą medžiagą:“

2.4. Išdėstau 8.4 punktą taip:

„8.4. priima sprendimus dėl revizinių (pakartotinių) ir nestandartinių endoprotezų arba jų komponentų bei operacijų metu panaudotų papildomų MPP, individualiai gaminamų specialių endoprotezų, individualiai gaminamų ir išimtiniais atvejais skiriamų ortopedijos techninių priemonių įsigijimo išlaidų kompensavimo iš PSDF biudžeto lėšų;“.

2.5. Papildau nauju 8.6 punktu:

„8.6. priima sprendimus dėl centralizuotai perkamų ir gydymo įstaigoms paskirstomų vaistų bei MPP, įrašytų į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintą einamųjų metų galūnių, sąnarių ir organų protezavimo kompensavimo, protezų įsigijimo bei centralizuotai iš PSDF biudžeto apmokamų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašą, skyrimo pagal šiame sąraše nenurodytas indikacijas;“.

2.6. Papildau nauju 8.7 punktu:

„8.7. priima sprendimus dėl labai retų ligų ir būklių bei nenumatytais atvejais skiriamų kompensuojamųjų vaistų, įrašytų į A sąrašą ir (ar) B sąrašą bei į vaistų kainyną, vadovaudamasi Kompensuojamųjų vaistų skyrimo retoms ligoms gydyti tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. V-52 (Žin., 2009, Nr. 17-675), ir kompensuojamųjų MPP, įrašytų į C sąrašą ir į MPP kainyną, atsižvelgdama į C sąraše nurodytų kompensuojamųjų MPP skyrimo sąlygas. Šiuos sprendimus komisija gali priimti tik tuomet, jei juos vykdant nebus viršijamos kompensuojamiesiems vaistams ir MPP numatytos PSDF biudžeto lėšos;“.

2.7. Papildau nauju 8.8 punktu:

„8.8. priima sprendimus dėl kochlearinio implanto, BAHA (angl. bone anchored hearing aid) implanto, įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų apmokėjimo, vadovaudamasi Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. vasario 29 d. įsakymu Nr. V-164 (Žin., 2012, Nr. 27-1234);“.

2.8. Papildau nauju 8.9 punktu:

„8.9. priima sprendimus dėl ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidų apmokėjimo, vadovaudamasi Ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidų kompensavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. spalio 26 d. įsakymu Nr. V-875 (Žin., 2007, Nr. 114-4652).“

2.9. išdėstau 18 punktą taip:

„18. Komisijos pirmininkas, komisijos nariai ir ekspertai vieną kartą per kalendorinius metus prieš pradėdami darbą pasirašo nustatytos formos konfidencialumo pasižadėjimą (1 priedas), nešališkumo deklaraciją (2 priedas) ir interesų deklaraciją (3 priedas).

2.10. Išdėstau 20 punktą taip:

„20. Komisijos protokolas rašomas dėl kiekvieno svarstyto klausimo atskirai. Protokolą rašo įvertinimo pažymą parengęs ekspertas, jį pasirašo komisijos pirmininkas (arba jo pavaduotojas) ir posėdyje dalyvavę komisijos nariai. Nenumatytais atvejais, kai pacientą būtina skubiai aprūpinti vaistais ar MPP, komisijos narių nuomonė dėl šių vaistų ar MPP įsigijimo išlaidų kompensavimo išsiaiškinama apklausos būdu ir pagal surinktą informaciją parengiamas protokolas.“

2.11. Papildau nauju 23.6 punktu:

„23.6. jei paciento gydymo kompensuojamaisiais vaistais ir (ar) MPP išlaidos per metus arba per nurodytą gydymo kursų laikotarpį (jei skiriamas ilgesnis nei 6 mėnesių gydymas) yra didesnės negu 100 000 litų, siūlyti VLK derėtis su vaistų ir (ar) MPP gamintojais dėl šių išlaidų kompensavimo sumos sumažinimo.“

2.12. Papildau nauju 23.7 punktu:

„23.7. iš dalies kompensuoti vaistų įsigijimo išlaidas Kompensuojamųjų vaistų skyrimo retoms ligoms gydyti tvarkos aprašo nustatyta tvarka arba iš dalies kompensuoti MPP įsigijimo išlaidas, atsižvelgiant į C sąraše nurodytas kompensuojamųjų MPP skyrimo sąlygas. Šiuo atveju leidžiama išrašyti kompensuojamųjų vaistų ar MPP 3 formos receptus.“

2.13. Išdėstau 28 punktą taip:

„28. Vadovaudamasis komisijos sprendimu, ne vėliau kaip per 5 darbo dienas ekspertas parengia:

28.1. jei komisija nusprendžia visiškai ar iš dalies kompensuoti vaistų ir (ar) MPP įsigijimo išlaidas – garantinio rašto gydymo įstaigai projektą, kuriame nurodomas komisijos sprendimas, paciento vardas, pavardė, gimimo metai, vaisto ir (ar) priemonės pavadinimas, galima didžiausia vieneto kaina, kiekis, galima didžiausia kompensuojamoji suma, gydymo kursų skaičius arba gydymo laikotarpis ir kitos sąlygos;

28.2. jei komisija nusprendžia nekompensuoti vaistų ir (ar) priemonių įsigijimo išlaidų – informacinio rašto gydymo įstaigai projektą, kuriame nurodomas komisijos sprendimas ir šio sprendimo priėmimo motyvas;

28.3. jei komisija nusprendžia iš dalies kompensuoti vaistų ir (ar) MPP įsigijimo išlaidas – rašto gydymo įstaigai ir teritorinei ligonių kasai projektą, kuriame nurodomas komisijos sprendimas ir pažymima, kad šiems vaistams ir (ar) MPP išrašyti naudojami kompensuojamųjų vaistų ir (ar) MPP 3 formos receptai, taip pat nurodomas paciento vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, vaisto bendrinis pavadinimas ir (ar) MPP grupės pavadinimas, didžiausias galimas išrašyti vaistų ir (ar) MPP kiekis per nurodytą gydymo laikotarpį, gydymo schema bei kitos sąlygos;

28.4. jei komisija nusprendžia siūlyti VLK derėtis su atitinkamų vaistų ir (ar) MPP gamintojais dėl paciento gydymo šiais vaistais ir (ar) MPP išlaidų kompensavimo sumos sumažinimo – rašto vaistų ir (ar) MPP gamintojams ar jų įgaliotiems atstovams (toliau – gamintojai) projektą, kuriame nurodomas komisijos sprendimas, numatomo kompensuoti vaisto bendrinis pavadinimas ir (ar) MPP grupės pavadinimas, didžiausias pacientui per nurodytą gydymo laikotarpį reikalingas vaistų ir (ar) MPP kiekis, gydymo schema ir kitos sąlygos.“

2.14. Papildau nauju 36 punktu:

„36. Jei atitinkamų vaistų ir (ar) MPP gamintojai derybų metu sutinka su mažesne paciento gydymo šiais vaistais ir (ar) MPP išlaidų kompensavimo suma, ne vėliau kaip per VLK rašte nurodytą laikotarpį jie raštu informuoja VLK apie savo siūlomas kompensuojamųjų vaistų ir (ar) MPP įsigijimo išlaidų kompensavimo sąlygas (tam tikro nemokamų vaistų ir (ar) MPP pakuočių kiekio suteikimas pacientui per gydymo įstaigą ar kitos gamintojo pasiūlytos kompensavimo sumos mažinimo priemonės ir būdai). Gavęs galutinį gamintojų pasiūlymą, ekspertas informuoja komisiją apie derybų rezultatus ir komisija priima galutinį sprendimą dėl vaisto ir (ar) MPP įsigijimo išlaidų kompensavimo arba nekompensavimo.“

2.15. Papildau nauju 37 punktu:

„37. Jeigu pacientui reikiamus vaistus ir (ar) MPP gamina daugiau negu vienas gamintojas, komisija priima sprendimą kompensuoti to pavadinimo vaisto ir (ar) MPP įsigijimo išlaidas, kurioms apmokėti prireiktų mažiausiai PSDF biudžeto lėšų. Vadovaudamasis komisijos sprendimu, priimtu po derybų su gamintoju, ekspertas parengia VLK susitarimo su gamintoju projektą, kuriame nurodomas vaisto ir (ar) MPP pavadinimas ir kiekis, už kurį bus atsiskaitoma PSDF biudžeto lėšomis, bei vaisto ir (ar) MPP kiekis, nemokamai suteikiamas pacientui gamintojo nurodytomis sąlygomis, arba kitos suderėtos sąlygos.“

2.16. Papildau nauju 38 punktu:

„38. VLK ir gamintojo susitarimas dėl paciento gydymo išlaidų kompensavimo sumos sumažinimo, atsižvelgiant į komisijos priimtą sprendimą, sudaromas dviem vienodą juridinę galią turinčiais egzemplioriais – po vieną kiekvienai šaliai. Susitarimą pasirašo VLK vadovas arba jo įgaliotas atstovas ir gamintojas arba jo įgaliotas atstovas. Apie susitarimo sąlygų vykdymą gamintojas privalo ne rečiau kaip kartą per mėnesį raštu informuoti VLK.“

2.17. Papildau nauju 39 punktu:

„39. Jei priimamas komisijos sprendimas dėl pacientui reikiamų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių labai retai ligai ir būklei gydyti ar nenumatytu atveju įsigijimo išlaidų kompensavimo sąlygų ir jam teikiamos stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugos, šiam pacientui reikiami vaistai gali būti išrašomi naudojant kompensuojamųjų vaistų 3 formos receptus, jei kitoks šių vaistų įsigijimo išlaidų kompensavimo būdas nenumatytas.“

2.18. Papildau darbo reglamentą naujais 1, 2 ir 3 priedais (pridedami).

Direktorius                                                                                    Algis Sasnauskas

Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos

priemonių labai retoms ligoms ir būklėms

gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų

atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento

1 priedas

VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

___________________________________________________________________________

(Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos pirmininko, nario ar eksperto vardas, pavardė, gimimo metai)

SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS PIRMININKO, NARIO AR EKSPERTO KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS

201 m. ____________mėn. _______d.

Vilnius

1. Būdamas Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos __________________________ ,

(pirmininku, nariu, ekspertu)

pasižadu:

1.1. saugoti ir tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti konfidencialią informaciją, kuri man taps žinoma dirbant Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos (toliau – komisija) pirmininku, nariu ar ekspertu;

1.2. man patikėtus dokumentus, kuriuose yra konfidenciali informacija, saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.

2. Man išaiškinta, jog konfidencialią informaciją sudaro:

2.1. visa informacija apie pacientą, jo sveikatos būklę, diagnozes ir gydymą bei gydymo įstaigą, kurioje jis gydomas;

2.2. komisijos posėdžiuose nagrinėjami klausimai ir priimami sprendimai;

2.3. vaistų, medicinos pagalbos priemonių, revizinių (pakartotinių) ir nestandartinių endoprotezų arba jų komponentų bei ortopedijos techninių priemonių tiekėjų, dalyvaujančių viešojo pirkimo procedūrose, siūlomos kainos;

2.4. kita informacija, jei jos atskleidimas prieštarauja įstatymams.

3. Man žinoma, kad su komisijos darbu susijusią informaciją galėsiu teikti tik įpareigotas komisijos pirmininko arba Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) vadovo. Konfidencialią informaciją galėsiu atskleisti tik Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytais atvejais.

4. Esu perspėtas, kad, pažeidęs šį pasižadėjimą, padarytus nuostolius turėsiu atlyginti pacientui, VLK ir Lietuvos ar užsienio įmonei (arba šios įmonės įgaliotai atstovybei Lietuvoje), gaminančiai ir (ar) tiekiančiai medicinos pagalbos priemones ir (ar) vaistus, arba revizinius (pakartotinius) ir nestandartinius endoprotezus bei jų komponentus, arba ortopedijos technines priemones.

(parašas)

(vardas, pavardė)

_________________

Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos

priemonių labai retoms ligoms ir būklėms

gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų

atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento

2 priedas

VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

___________________________________________________________________________

(Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos pirmininko, nario ar eksperto vardas, pavardė, gimimo metai)

SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS PIRMININKO, NARIO AR EKSPERTO NEŠALIŠKUMO DEKLARACIJA

201 m. ____________mėn. _______d.

Vilnius

1. Būdamas Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos___________________________ ,

(pirmininku, nariu, ekspertu)

pasižadu:

1.1. Objektyviai, dalykiškai, be išankstinio nusistatymo, vadovaudamasis visų pacientų lygiateisiškumo ir visų tiekėjų lygiateisiškumo principu, vykdyti Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos (toliau – komisija)             pareigas.

(pirmininko, nario ar eksperto)

1.2. Paaiškėjus, kad:

1.2.1. komisija nagrinėja paciento, kuris yra susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, gydymo išlaidų kompensavimo klausimą,

1.2.2. asmuo, pateikęs komercinį pasiūlymą dėl viešojo pirkimo, yra susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais,

1.2.3. įmonei, pateikusiai komercinį pasiūlymą dėl viešojo pirkimo, vadovauja asmuo, susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais ir (ar) turintis daugiau kaip 50 proc. šios įmonės akcijų,

1.2.4. esu juridinio asmens, pateikusio komercinį pasiūlymą dėl viešojo pirkimo, valdymo organų narys,

1.2.5. turiu juridinio asmens, pateikusio komercinį pasiūlymą dėl viešojo pirkimo, įstatinio kapitalo dalį arba turtinį įnašą,

raštu pranešti apie tai mane komisijos _______________________ paskyrusiam VLK vadovui.

(pirmininku, nariu ar ekspertu)

2. Man išaiškinta, kad asmenys, susiję su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, yra: tėvai, įtėviai, broliai, seserys ir jų vaikai, seneliai, sutuoktiniai, vaikai, įvaikiai, jų sutuoktiniai ir jų vaikai, taip pat sutuoktinių tėvai, broliai, seserys ir jų vaikai.

(parašas)

(vardas, pavardė)

_________________

Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos

priemonių labai retoms ligoms ir būklėms

gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų

atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento

3 priedas

VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

___________________________________________________________________________

(Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos pirmininko, nario ar eksperto vardas, pavardė, gimimo metai)

SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS PIRMININKO, NARIO AR EKSPERTO INTERESŲ DEKLARACIJA

201 m. __________mėn. _______d.

Vilnius

1. Ar Jūs, Jūsų šeimos nariai (tėvai, vaikai, broliai, seserys, sutuoktiniai ir kt.) turi tiesioginių ar netiesioginių interesų (ryšių), t. y. dirba kurioje nors Lietuvos ar užsienio įmonėje (ar jos įgaliotoje atstovybėje Lietuvoje), gaminančioje ir (ar) tiekiančioje medicinos pagalbos priemones, vaistus, ortopedijos technines priemones, arba kitaip atstovauja šių priemonių ir vaistų gamintojui ir (ar) tiekėjui (toliau – gamintojas, tiekėjas): turi akcijų, bendradarbiauja ir kt.?

TAIP £[]

NE £[]

Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, tiekėjo ir (ar) gamintojo pavadinimą ir kt. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Ar per paskutinius 5 metus Jūs ar Jūsų šeimos nariai turėjo finansinių santykių su tiekėju ir (ar) gamintoju (tiekėjas, gamintojas sumokėjo už Jūsų ar šeimos nario dalyvavimą konferencijoje, kongrese, pasitarime, simpoziume ar kt., sumokėjo honorarą už pranešimą, raštą, konsultacijas, studijas, dalyvavote tiekėjo ir (ar) gamintojo atliekamuose klinikiniuose tyrimuose, gavote dovanų, kurių vertė viršija 1 MGL, ir kt.)?

TAIP £[]

NE £[]

Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, tiekėjo ir (ar) gamintojo pavadinimą ir kt.

___________________________________________________________________________

3. Ar per paskutinius 5 metus buvote susijęs darbo santykiais su kuriuo nors tiekėju ir (ar) gamintoju?

TAIP £[]

NE £[]

Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, tiekėjo ir (ar) gamintojo pavadinimą ir kt. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Ar yra kitų aplinkybių, galinčių turėti įtakos Jūsų, kaip Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos (toliau – komisija) pirmininko, nario ar eksperto, objektyvumui ir nešališkumui priimant sprendimus dėl gydymo išlaidų apmokėjimo nenumatytais arba retų ligų ir būklių atvejais?

TAIP £[]

NE £[]

Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, tiekėjo ir (ar) gamintojo pavadinimą ir kt. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Jeigu nors į vieną iš pateiktų klausimų atsakėte „TAIP“, dėl galimo interesų konflikto komisija gali siūlyti Jums nedalyvauti svarstant atitinkamus klausimus ar balsuojant.

Patvirtinu, kad nurodyti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Pripažįstu, kad ši deklaracija neatleidžia nuo komisijos darbo reglamento nuostatų vykdymo. Pasikeitus šioje deklaracijoje nurodytiems duomenims, pažadu per 10 darbo dienų juos pateikti.

Deklaracija pildoma vieną kartą per vienerius metus ir pateikiama komisijos pirmininkui.

(parašas)

(vardas, pavardė)

___________________________________________________________________________

(priėmusio deklaraciją asmens parašas, vardas, pavardė, data)

_________________