VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS
NUTARIMAS
DĖL VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS 2004 m. LAPKRIČIO 19 d. NUTARIMO Nr. N-330 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2009 m. gruodžio 3 d. Nr. N-399
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo (Žin., 2001, Nr. 43-1495; 2003, Nr. 116-5249) 29 straipsnio 8 punktu, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. birželio 19 d. nutarimu Nr. 739 (Žin., 2001, Nr. 53-1875; 2003, Nr. 116-5266), 6.8 punktu, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:
Pakeisti Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 178-6623) 1.5 punktu patvirtintą prašymo išregistruoti registro duomenis formą ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330
(Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimo Nr. N-399 redakcija)
_______________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
________________________________________________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Valstybinei lošimų priežiūros komisijai
PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS
20___ m. _______________d. Nr.__
_________________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis:
I. BENDROVĖS DUOMENYS
| Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas |
Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris |
Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris |
Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
__________________
1 Bendrovės duomenys
2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.
II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS
| Eil. Nr. |
Lošimo įrenginio rūšis |
Lošimo įrenginio gamintojas |
Lošimo įrenginio serija ir numeris |
Lošimo įrenginio pagaminimo data |
Lošimo įrenginio įregistravimo registre data* |
Lošimo įrenginio tipas |
Lošimo įrenginio sertifikato numeris |
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas |
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data |
Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris |
Lošimo įrenginio paženklinimo data |
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Duomenų išregistravimo priežastys:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _______ vnt.**
________________________________________________ _____________________
(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
A.V.
PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
___________________
* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.
** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkoje.