LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2010 M. RUGPJŪČIO 13 D. ĮSAKYMO NR. V-724 „DĖL NUOLAIDOS PACIENTO PRIEMOKAI UŽ KOMPENSUOJAMĄJĮ VAISTINĮ PREPARATĄ IR KOMPENSUOJAMĄJĄ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ APSKAIČIAVIMO IR TAIKYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2014 m. spalio 22 d. Nr. V-1095
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos euro įvedimo Lietuvos Respublikoje įstatymo 32 straipsnio 2 dalimi:
1. P a k e i č i u Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. rugpjūčio 13 d. įsakymu Nr. V-724 „Dėl Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašo patvirtinimo“:
Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį
vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos
pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo
tvarkos aprašo
1 priedas
(Prašymo dėl nuolaidos taikymo paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą
forma)
| Duomenys apie vaistinio preparato gamintoją (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtoją arba lygiagretaus importo leidimo turėtoją, ar jų atstovą): |
|
| Pavadinimas |
|
| Juridinio asmens kodas |
|
| Buveinės adresas |
|
| Telefono numeris |
|
| Fakso numeris |
|
| Elektroninio pašto adresas |
|
Valstybinei ligonių kasai prie
Sveikatos apsaugos ministerijos
PRAŠYMAS
DĖL NUOLAIDOS TAIKYMO PACIENTO PRIEMOKAI UŽ KOMPENSUOJAMĄJĮ VAISTINĮ PREPARATĄ
___________________ Nr. ___
(Data)
Vadovaudamiesi Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. rugpjūčio 13 d. įsakymu Nr. V-724 „Dėl Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 3 punktu, prašome taikyti nuolaidą paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir teikiame informaciją apie vaistinio preparato (-ų), įrašyto (-ų) į (einamieji metai) ___________ kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną (toliau – kainynas), nuolaidos gamintojo deklaruojamai Lietuvos Respublikai kainai (-oms) dydį ir nuolaidos taikymo trukmę.
Patvirtiname, kad pridedamame Kompensuojamųjų vaistinių preparatų, kurių priemokai siūloma taikyti nuolaidą, sąraše pateikiama informacija apie nuolaidos dydį ir taikymo trukmę yra teisinga. Jei pateikiamoje informacijoje po jos paskelbimo Kompensuojamųjų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių klasifikatoriuje (toliau – klasifikatorius) būtų nustatytos techninės klaidos, sutinkame, kad jos būtų ištaisytos tik klasifikatoriaus atnaujinimo metu.
Garantuojame, kad minėtame sąraše nurodyti vaistiniai preparatai, pritaikius siūlomą nuolaidą jų deklaruojamai kainai (be PVM), nuo klasifikatoriuje nurodytos nuolaidos įsigaliojimo dienos bus nenutrūkstamai tiekiami vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijos turėtojui ir kad ši nuolaida nemažės visą jos taikymo laikotarpį.
PRIDEDAMA. __________ lapų (nurodomas Kompensuojamųjų vaistinių preparatų, kurių priemokai siūloma taikyti nuolaidą, sąrašo lapų skaičius).
________________ ________________________________________
(Parašas) (Vaistinio preparato gamintojo atstovo vardas ir pavardė)
KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ, KURIŲ PRIEMOKAI SIŪLOMA TAIKYTI NUOLAIDĄ, SĄRAŠAS
Vaistinio preparato gamintojo pavadinimas _____________________________________________
Sąrašas pridedamas prie (data) ______________ prašymo Nr. ______________________________
| Eil. Nr. |
Vaistinio preparato grupės pavadi-nimas |
ATC klasi-fikaci-jos kodas |
Vaistinio preparato pavadini-mas |
Vaistinio preparato NPAKID pagal galiojantį kainyną |
Deklaruo-jamai kainai (be PVM) taikomos nuolaidos dydis, Eur |
Deklaruo-jama kaina (be PVM) pagal galiojantį kainyną, Eur |
Nuolai-dos įsigalio-jimo data* |
Nuolaidos taikymo pabaigos data** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastabos:
* jei nuolaida taikoma nuo kainyno ar jo papildymo įsigaliojimo pradžios, tai nurodyti žodžiais.
** jei nuolaida taikoma iki kainyno galiojimo pabaigos, tai nurodyti žodžiais.
________________ __________________________________________
(Parašas) (Vaistinio preparato gamintojo atstovo vardas ir pavardė)
Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį
vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos
pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo
tvarkos aprašo
2 priedas
(Prašymo dėl nuolaidos taikymo paciento priemokai už kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę forma)
| Duomenys apie medicinos pagalbos priemonės gamintoją (arba jo atstovą): |
|
| Pavadinimas |
|
| Juridinio asmens kodas |
|
| Buveinės adresas |
|
| Telefono numeris |
|
| Fakso numeris |
|
| Elektroninio pašto adresas |
|
Valstybinei ligonių kasai prie
Sveikatos apsaugos ministerijos
PRAŠYMAS
DĖL NUOLAIDOS TAIKYMO PACIENTO PRIEMOKAI UŽ KOMPENSUOJAMĄJĄ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ
___________________ Nr. ___
(Data)
Vadovaudamiesi Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. rugpjūčio 13 d. įsakymu Nr. V-724 „Dėl Nuolaidos paciento priemokai už kompensuojamąjį vaistinį preparatą ir kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę apskaičiavimo ir taikymo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 3 punktu, prašome taikyti nuolaidą paciento priemokai už kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę ir teikiame informaciją apie medicinos pagalbos priemonės (-ių), įrašytos (-ų) į (einamieji metai) ____________ kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną (toliau – kainynas), nuolaidos gamintojo deklaruojamai Lietuvos Respublikai kainai (-oms) dydį ir nuolaidos taikymo trukmę.
Patvirtiname, kad pridedamame Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių, kurių priemokai siūloma taikyti nuolaidą, sąraše pateikiama informacija apie nuolaidos dydį ir taikymo trukmę yra teisinga. Jei pateikiamoje informacijoje po jos paskelbimo Kompensuojamųjų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių klasifikatoriuje (toliau – klasifikatorius) būtų nustatytos techninės klaidos, sutinkame, kad jos būtų ištaisytos tik klasifikatoriaus atnaujinimo metu.
Garantuojame, kad minėtame sąraše nurodytos kompensuojamosios medicinos pagalbos priemonės, pritaikius siūlomą nuolaidą jų deklaruojamai kainai (be PVM), nuo klasifikatoriuje nurodytos nuolaidos įsigaliojimo dienos bus nenutrūkstamai tiekiamos medicinos pagalbos priemonių platintojui ir kad ši nuolaida nemažės visą jos taikymo laikotarpį.
PRIDEDAMA. __________ lapų (nurodomas Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių, kurių priemokai siūloma taikyti nuolaidą, sąrašo lapų skaičius).
________________ ________________________________________________
(Parašas) (Medicinos pagalbos priemonės gamintojo atstovo vardas ir pavardė)
KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ, KURIŲ PRIEMOKAI SIŪLOMA TAIKYTI NUOLAIDĄ, SĄRAŠAS
Medicinos pagalbos priemonės gamintojo pavadinimas ____________________________________
Sąrašas pridedamas prie (data) ______________ prašymo Nr. ______________________________
| Eil. Nr. |
Medicinos pagalbos priemonės grupės pavadinimas |
Medicinos pagalbos priemonės pavadini-mas |
Medicinos pagalbos priemonės ID pagal galiojantį kainyną |
Deklaruo-jamai kainai (be PVM) taikomos nuolaidos dydis, Eur |
Deklaruoja-ma kaina (be PVM) pagal galiojantį kainyną, Eur |
Nuolai-dos įsigalio-jimo data* |
Nuolai-dos taikymo pabaigos data** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastabos:
* jei nuolaida taikoma nuo kainyno ar jo papildymo įsigaliojimo pradžios, tai nurodyti žodžiais.
** jei nuolaida taikoma iki kainyno galiojimo pabaigos, tai nurodyti žodžiais.
________________ ______________________________________________________
(Parašas) (Medicinos pagalbos priemonės gamintojo atstovo vardas ir pavardė)