Rekvizitai patvirtinti

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos

inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko

2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 1V-128

(Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos

inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko

2021 m. spalio 4 d. įsakymo Nr. 1V-138 redakcija)

___________________________________________________________________

(Pranešimo pateikėjo(-jų) (toliau – pateikėjas) vardas ir pavardė,

_________________________________________________________________

asmens kodas, el. paštas, telefonas)

Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai

prie Aplinkos ministerijos

PraNešimas apie statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių

statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą

20 ___ m. __________________ d. Nr. _________________

(data)

______________

(vieta)

Pranešu (-ame) apie numatomą statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą.

Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą

Yra / Nėra

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Išdavimo data __________________ , Nr. _________________________________________________

Išdavęs subjektas _____________________________________________________________________

Statybos pradžios data _______________________________________________________________

StatinYs (-iai), kuriam (-iems) pasamdytas (-i) ar paskirtas (-i) rangovas (-ai) ir pagrindiniai statybos sričių vadovai

Statinio (-ių) duomenys

Statybos rūšis_______________________________________________________________________________

Paskirtis ____________________________________________________________________________

Kategorija __________________________________________________________________________

Laikinas statinys Taip / Ne , bus naudojamas iki (jeigu laikinas) _______________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. _____________________________________________________________

Žemės sklypo (-ų) adresas (-ai) __________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose bus atliekami statybos darbai, duomenys

Unikalus Nr. ________________________________________________________________________

Paskirtis _____________________ , būsima paskirtis _______________________________________

Duomenys apie rangovą (-us) (jeigu yra)

Fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių pavadinimas, kodas

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. ___________ ,

Fizinio asmens gyvenamoji vieta _______________________________________________________

Juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių buveinė________________________

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ____________ ,

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us) (jeigu yra)

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. ____________ ,

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Pasamdymo laiko trukmė (valandos) (nurodomas minimalus darbo laikas, apskaičiuotas pagal STR 1.04.04:2017 „Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“) _______________________________

Valstybinei darbo inspekcijai papildomai teikiama informacija apie statinio statybą (pildoma kiekvienam statiniui atskirai)

Duomenys apie statinio statybos saugos ir sveikatos darbe koordinatorių (-ius) (jeigu yra) Fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių pavadinimas, kodas

___________________________________________________________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.__________________________________ , tel. _________________________

Statybvietėje planuojamas didžiausias darbuotojų skaičius _________________________

Statybvietėje planuojamas didžiausias rangovų skaičius _________________________

Statybvietėje atliekami darbai__________________________________________________

Planuojama statybos darbų trukmė ________________________________________________

Duomenys apie statinio projektą

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Parengimo metai ________________ , numeris ____________________________________________

Duomenys apie statytoją (-jus) (toliau – statytojas)

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių pavadinimas, juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių kodas ___________________________________________________________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ____________ ,

Juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių buveinė____________________________

Duomenys apie statinio (-ių) projektuotoją

Fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas, kodas ___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ___________ ,

Duomenys apie statinio projekto vadovą

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. _____________,

Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. _____________,

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie elektroninį statybos darbų žurnalą

Ar bus pildomas elektroninis statybos darbų žurnalas Taip / Ne

Nuoroda į elektroninį statybos darbų žurnalą ______________________________________________

Prisijungimo informacija prie elektroninio statybos darbų žurnalo __________ ___________________________________________________________________________________

Patvirtinu, jog man žinoma, kad vadovaujantis statybos techninio reglamento STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“, patvirtinto Aplinkos ministro 2016 m. gruodžio 12 d. įsakymu Nr. D1-878 (toliau – STR 1.05.01:2017), 39.6 papunkčiu, statytojas privalo sudaryti galimybę statybos valstybinės priežiūros institucijos atstovams prisijungti prie elektroninio statybos darbų žurnalo.

Pastabos:

1. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.

2. Pranešimas laikomas pateiktu ir užregistruotu, kai visi statybos dalyviai, apie kurių pasamdymą / paskyrimą pranešama, Lietuvos Respublikos statybos leidimų ir statybos valstybinės priežiūros informacinėje sistemoje „Infostatyba“ STR 1.05.01:2017 nustatyta tvarka patvirtina jų pasamdymo faktą. Bent vienam statybos dalyviui nepatvirtinus savo dalyvavimo fakto, pranešimas turi būti teikiamas iš naujo.

PRIDEDAMA:

1. Atstovavimą patvirtinantis dokumentas, jei pranešimas teikiamas per atstovą.

2. Statybą leidžiantis dokumentas (jei jis neįregistruotas Lietuvos Respublikos statybos leidimų ir statybos valstybinės priežiūros informacinėje sistemoje „Infostatyba“), _ lap (-as, -ai, -ų).

3. Statinio projekto vykdymo priežiūros, statinio statybos ir statinio statybos techninės priežiūros vadovų pasamdymo ar paskyrimo dokumentų kopijos, _ lap (-as, -ai, -ų).

4. Statinio statybos techninės priežiūros vadovo (-ų) minimalaus darbo laiko apskaičiavimo (ų), kuris atliekamas pagal statybos techninį reglamentą STR 1.04.04:2017 „Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. D1-738 „Dėl statybos techninio reglamento STR 1.04.04:2017„Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“ patvirtinimo“, dokumento kopija (-os), _ lap (-as, -ai, -ų).

_______________________________________ _________________________

(pranešimo pateikėjo vardas ir pavardė) (parašas)

_____________________