LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

 

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2011 M. SAUSIO 27 D. ĮSAKYMO NR. V-76 „DĖL LICENCIJŲ VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS ARBA III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS, PARAIŠKOS ŠIOMS LICENCIJOMS GAUTI BEI LEIDIMŲ NARKOTINIŲ / PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ IR VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ IMPORTUI / EKSPORTUI FORMŲ PATVIRTINIMO“PAKEITIMO

 

2015 m. liepos 24 d. Nr. V-894

Vilnius

 

 

Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. V-76 „Dėl Licencijų verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos šioms licencijoms gauti bei leidimų narkotinių / psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui formų patvirtinimo“:

1. Pakeičiu antraštę ir ją išdėstau taip:

„DĖL LICENCIJŲ VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS ARBA III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS, PARAIŠKOS ŠIOMS LICENCIJOMS GAUTI, PATIKSLINTI IR PAKEISTI BEI LEIDIMŲ NARKOTINIŲ / PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ IR VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ IMPORTUI / EKSPORTUI FORMŲ PATVIRTINIMO“.

2. Pakeičiu preambulę ir ją išdėstau taip:

„Vykdydamas 1961 m. Bendrosios narkotinių medžiagų konvencijos ir 1971 m. Psichotropinių medžiagų konvencijos reikalavimus ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. gruodžio 28 d. nutarimu Nr. 1630 „Dėl Veiklos, susijusios su medžiagomis, įtrauktomis į II ir III narkotinių ir psichotropinių medžiagų sąrašus, licencijavimo taisyklių patvirtinimo“:“.

3. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintus Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus ir išdėstau juos nauja redakcija (pridedama).

4. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintus Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus ir išdėstau juos nauja redakcija (pridedama).

5. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos formą ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).

 

 

 

Sveikatos apsaugos ministrė                                                                              Rimantė Šalaševičiūtė

 

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894  

redakcija)

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstas ir rekvizitai)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

Nr.

 

Licencijos turėtojas

 

 

 

 

(pavadinimas, teisinė forma, kodas)

 

 

 

 

Licencijos rūšis

 

 

 

 

 

Veiklos vieta

 

 

(adresas)

 

 

 

(adresas (laikymas pagal sutartį)

 

 

 

(patalpų pažymėjimas plane)

 

 

Licencijos išdavimo data

 

 

(data)

 

 

 

 

Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija

 

 

(licencijos rūšis, Nr.)

 

Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija

 

 

______________________                    ______________                 ___________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

 

A.V.

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894

redakcija)

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstas ir rekvizitai)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

Nr.

 

Licencijos turėtojas

 

 

 

 

(pavadinimas, teisinė forma, kodas)

 

 

 

 

Licencijos rūšis

 

 

 

 

 

Veiklos vieta

 

 

(adresas)

 

 

 

(adresas (laikymas pagal sutartį)

 

 

 

(patalpų pažymėjimas plane)

 

 

Licencijos išdavimo data

 

 

 

 

(data)

 

 

Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija

 

 

(licencijos rūšis, Nr.)

 

Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija

 

 

______________________                      ______________               ___________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

A.V.

_________________

 

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894

redakcija)

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos forma)

 

____________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

____________________________________________________

(juridinio asmens kodas, buveinė, tel./faks., el. paštas)

 

_______________

(adresatas)

 

 

LICENCIJOS VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis,
PARAIŠKA

 

____________ Nr.______

(data)

__________________

(sudarymo vieta)

 

PILDOMA PARAIŠKA (reikiamą atsakymą pažymėti ženklu „X“)

 

 

LICENCIJAI GAUTI

 

Licencijai PATIKSLINTI (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)

 

LICENCIJAI PAKEISTI(nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)

 

Atsakingo asmens keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)

 

PATALPŲ ĮRANGOS keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)

 

 

LICENCIJOS RŪŠIS:

 

Gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas

 

Gaminti III sąrašo psichotropines medžiagas

 

Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu

 

Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu

 

Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba

 

Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba

 

 

1.

Bendroji informacija apie pareiškėją

 

1.1.

Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma

 

1.2.

Juridinio asmens kodas

 

1.3.

Buveinės adresas

 

1.4.

Telefono numeris

 

1.5.

Fakso numeris (jeigu yra)

 

1.6.

Elektroninio pašto adresas

 

 

2.

Kontaktinis asmuo

 

2.1.

Vardas

 

2.2.

Pavardė

 

2.3.

Darbovietės pavadinimas ir adresas

 

2.4.

Pareigos

 

2.5.

Telefono numeris

 

2.6.

Fakso numeris (jeigu yra)

 

2.7.

Elektroninio pašto adresas

 

 

 

3.

Juridinio asmens valdymo organų nariai (išvardyti visus)

 

3.1.

Vardas

 

3.2.

Pavardė

 

3.3.

Asmens kodas (jeigu nesuteiktas – gimimo data)

 

 

 

 

 

 

4.

Duomenys apie farmacinės veiklos licenciją, išduotą pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą

 

4.1.

Licencijos rūšis

 

4.2.

Licencijos ir jos priedo (jei yra) numeris

 

4.3.

Licencijos ir jos priedo (jei yra) išdavimo data

 

4.4.

Paraiškos gauti farmacinės veiklos licenciją pateikimo Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie SAM data (jeigu tokia paraiška pateikta ir dėl jos dar nepriimtas sprendimas)

 

 

 

5

Bendroji informacija apie veiklos vietą

 

5.1.

Veiklos vietos adresas

 

5.2.

Telefono numeris

 

5.3.

Fakso numeris (jeigu yra)

 

5.4.

Elektroninio pašto adresas

 

 

 

6.

Duomenys apie sutarties vykdytoją, kurio patalpose numatoma laikyti II ir (ar) III sąrašo medžiagas vykdant jų didmeninę prekybą, importą, eksportą

 

6.1

Sutarties vykdytojo pavadinimas

 

6.2.

Licencijos, išduotos pagal Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymą, rūšis

 

6.3.

Licencijos numeris

 

6.4.

Licencijos išdavimo data

 

6.5.

Telefono numeris

 

6.6.

Elektroninis paštas

 

6.7.

Fakso numeris (jeigu yra)

 

6.8.

Veiklos vieta, kurioje numatoma laikyti pagal sutartį

 

(adresas)

6.9.

Sutarties Nr. ir data

 

 

7.

Duomenys apie patalpas, kuriose laikomos II ir III sąrašų narkotinės ir psichotropinės medžiagos arba III sąrašo psichotropinės medžiagos

 

7.1.

Patalpos (-ų) pažymėjimas plane

 

 

 

8.

Asmuo, atsakingas už II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymą ir apyvartos apskaitą

 

8.1.

Vardas

 

8.2.

Pavardė

 

8.3.

Vaistininko praktikos licencijos Nr.

 

8.4

Vaistininko praktikos licencijos išdavimo data

 

8.5.

Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl atsakingo asmens paskyrimo data ir numeris

 

 

Jei paraiška teikiama licencijai gauti, pildoma visa reikalinga informacija.

Jei paraiška teikiama licencijai patikslinti ar pakeisti, teikiamas pranešimas apie pasikeitusį atsakingą asmenį, apie patalpų įrangos pasikeitimus – nurodomi tik keičiami duomenys.

 

PRIDEDAMA:

 

Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl vaistininko, atsakingo už licencijuojamos veiklos vykdymą, paskyrimo, kuriame nurodyta pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduotos vaistininko praktikos licencijos numeris, išdavimo data ir registravimo numeris, kopija

 

Informacija apie II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų arba III sąrašo psichotropinių medžiagų nomenklatūrą ir numatomą metinę apyvartą (kai teikiama paraiška gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas ar III sąrašo psichotropines medžiagas)

 

Patalpų, kuriose numatoma verstis licencijuojama veikla, aprašymas pagal Reikalavimų patalpoms, kuriose laikomos į Kontroliuojamų narkotinių ir psichotropinių medžiagų II ar III sąrašą įtrauktos medžiagos, verčiantis jų gamyba, didmenine ar mažmenine prekyba, aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 29 d. įsakymu Nr. V-1429, reikalavimus.

 

Dokumentas (-ai), pavirtinantis (-ys) Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 103 straipsnyje nurodytų aplinkybių nebuvimą, išduotą (-us) įsisteigimo valstybės kompetentingos institucijos, ir jo (jų) vertimas į lietuvių kalbą (kai paraišką teikia užsienio juridinio asmens filialas ir jo valdymo organų nariai yra ne Lietuvos Respublikos piliečiai)

 

Sutarties dėl II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo kopija (kai teikiama paraiška gauti licenciją verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu, eksportu ar III sąrašo psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu, eksportu ir numatoma medžiagas laikyti pagal sutartį. Gali būti pateikiama tikslinė sutartis tik dėl II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo arba sutartis dėl vaistinių preparatų laikymo, kurioje numatyti II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo ir atsakomybės aspektai)

 

Dokumentų, įrodančių laikymo patalpų atitiktį specialiesiems reikalavimams, kopijos:

 

Signalizacijos

 

Seifo

 

Durų

 

Apsauginių grotų ar apsauginių žaliuzių (reikalingą pabraukti)

 

Sienų, perdengimų

 

 

Kiti dokumentai, kurie, pareiškėjo nuomone, gali būti naudingi jį vertinant:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Patvirtinu, kad paraiškoje ir su paraiška pateiktuose dokumentuose pateikta informacija

tiksli ir teisinga.

 

Paraiškos (įskaitant paraiškos priedus) lapų skaičius_____

 

________________________                    ____________                    ________________

(juridinio asmens vadovo ar A. V.                     (parašas)                          (vardas ir pavardė)

jo įgalioto asmens pareigų

pavadinimas)

 

_________________