VALSTYBINĖS TABAKO IR ALKOHOLIO KONTROLĖS TARNYBOS

Valstybės rinkliavos už leidimo išdavimą sumokėjimo data

Mokėjimo dokumento Nr.

PRIDEDAMA (pažymėti reikalingą pagal Specialiųjų leidimų naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos 1995 m. gruodžio 28 d. nutarimu Nr. 1630 (toliau – Taisyklės) papunktį):

☐ 8.2. Dokumentas (ar jo kopija, nuorašas, išrašas), patvirtinantis, kad numatomas vykdyti tyrimas yra mokslinis tyrimas ir kad šio mokslinio tyrimo finansavimas yra užtikrintas, išduotas Lietuvos mokslo tarybos ar Mokslo, inovacijų ir technologijų agentūros vadovaujantis Taisyklių 6 punkto nuostatomis. Jeigu pareiškėjas atitinka Taisyklių 8.1.8 ar 8.1.9 papunktį ir vienas iš juridinių asmenų, kurie yra sudarę sutartį dėl mokslinio tyrimo vykdymo, jau yra gavęs dokumentą (ar jo kopiją, nuorašą, išrašą), patvirtinantį, kad numatomas vykdyti tyrimas yra mokslinis tyrimas ir kad šio mokslinio tyrimo finansavimas yra užtikrintas, kitas sutartį sudaręs asmuo pateikia šio dokumento kopiją ( __ lapas (-ai);

☐ 8.3. Informacija apie pareiškėjo bendradarbiavimą su mokslo ir studijų institucija vykdant tą patį prašyme išduoti specialųjį leidimą nurodytą mokslinį tyrimą pagal sutartį (nurodoma, kokius mokslinio tyrimo veiksmus atliks pareiškėjas, kaip jo atliekami tyrimai siejasi su mokslo ir studijų institucijos atliekamais mokslinio tyrimo veiksmais, kokius mokslinio tyrimo rezultatus perduos mokslinio tyrimo institucijai). Jeigu pareiškėjas yra mokslo ir studijų institucija, su kuria pagal Taisyklių 8.1.2.2 papunktį sudaryta sutartis, pateikia informaciją apie bendradarbiavimą su juridiniu asmeniu, kurį nurodė pagal Taisyklių 8.1.9 papunktį (nurodoma, kokius mokslinio tyrimo veiksmus atliks pareiškėjas, kaip jo atliekami tyrimai siejasi su juridinio asmens, nurodyto pagal Taisyklių 8.1.9 papunktį, atliekamais mokslinio tyrimo veiksmais, kokie mokslinio tyrimo rezultatai bus perduoti pareiškėjui) ( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.4. Patvirtinimas, kad pareiškėjas vykdo ar per paskutinius penkerius metus vykdė bent vieną mokslinį tyrimą, ir informacija, kuri institucija išdavė patvirtinimą, kad vykdomas ar įvykdytas tyrimas yra mokslinis tyrimas – kai pareiškėjas yra juridinis asmuo, nurodytas Taisyklių 8.1.2.3 papunktyje ( __ lapas (-ai);

☐ 8.5. Patalpų, kuriose numatoma vykdyti mokslinį tyrimą naudojant I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), plano iš nekilnojamojo turto objekto kadastrinių matavimų bylos kopija, patvirtinta juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens parašu ir tikrumo žyma( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.6. Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas, vidaus plotų eksplikacijos kopija iš Nekilnojamojo daikto kadastro duomenų bylos aiškiai pažymint patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, ir patalpas, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas ( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.7. Patalpų, kuriose numatoma laikyti I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas, aprašymas, pagrindžiantis patalpų atitiktį sveikatos apsaugos ministro nustatytiems reikalavimams, nurodant šių patalpų pažymėjimą plane, pateiktame pagal Taisyklių 8.5 papunktį ( __ lapas (-ai);

☐ 8.8. Išsamūs duomenys ir informacija, pagrindžianti prašyme išduoti specialųjį leidimą nurodytą moksliniam tyrimui būtino tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos kiekį( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.9. Informacija apie I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų įsigijimą, importą, gabenimą Lietuvos Respublikos teritorijoje, gamybą, perdirbimą, patiekimą kitam specialiojo leidimo turėtojui ar eksportą kitos Europos ekonominės erdvės (toliau – EEE) valstybės asmeniui, turinčiam teisę pagal tos valstybės teisės aktus vykdyti mokslinius tyrimus su šia medžiaga, gamybos ar perdirbimo metu susidariusias tarpines I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas. Nurodoma:

☐ 8.9.1. Jeigu pareiškėjas pats negamins tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos, – ar pareiškėjui ją patieks juridinis asmuo, turintis Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 10 straipsnio 1 dalies 2 ar 5 punkte nurodytos rūšies licenciją (toliau – licencijos verstis narkotinių, psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu turėtojas), ar kitos valstybės asmuo, turintis teisę eksportuoti I, II ir (ar) III sąrašo medžiagas, ar ją vadovaujantis Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 6 dalimi patieks kitas specialiojo leidimo turėtojas, nurodomas tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos tiekėjo pavadinimas, teisinė forma, buveinės adresas, ryšio telefono numeris. Jei tiriamąją I, II ar III sąrašo medžiagą patieks licencijos verstis narkotinių, psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu turėtojas, papildomai nurodomas licencijos numeris, jei kitas specialiojo leidimo turėtojas, papildomai nurodomas specialiojo leidimo numeris. Taip pat pateikiama informacija, kaip tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos bus pristatomos Lietuvos Respublikos viduje (ar jas gabens tiekėjas, ar pats pareiškėjas savo transportu, ar Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 7 dalyje nurodytas juridinis asmuo pagal sudarytą sutartį dėl šių medžiagų gabenimo) ( __ lapas (-ai);

☐ 8.9.2. Jeigu pareiškėjas pats gamins tiriamąją I, II ar III sąrašo medžiagą:

☐ 8.9.2.1. informacija apie tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos gamybą (aprašomi gaminimo ir ekstrahavimo procesai) ( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.9.2.2. informacija apie pradinės I, II ar III sąrašo medžiagos įsigijimą: ar pareiškėjui pradinę I, II ar III sąrašo medžiagą patieks licencijos verstis narkotinių, psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu turėtojas, ar kitos valstybės asmuo, turintis teisę eksportuoti I, II ir (ar) III sąrašo medžiagas, nurodomas I, II ar III sąrašo pradinės medžiagos tiekėjo pavadinimas, teisinė forma, buveinės adresas, ryšio telefono numeris. Jei pradinę I, II ar III sąrašo medžiagą patieks licencijos verstis narkotinių, psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu turėtojas, papildomai nurodomas licencijos numeris. Jeigu nurodytą pradinės I, II ar III sąrašo medžiagos kiekį patieks keli tiekėjai, nurodomi kiekvieno tiekėjo duomenys ir koks pradinės medžiagos kiekis iš nurodyto bendro I, II ar III sąrašo pradinės medžiagos kiekio bus tiekiamas. Taip pat pateikiama informacija, kaip pradinės I, II ar III sąrašo medžiagos bus pristatomos Lietuvos Respublikos viduje (ar jas gabens tiekėjas, ar pats pareiškėjas savo transportu, ar Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 7 dalyje nurodytas juridinis asmuo pagal sudarytą sutartį dėl šių medžiagų gabenimo) ( __ lapas (-ai);

☐ 8.9.2.3. informacija apie tarpines I, II ar III sąrašo medžiagas (jeigu jos susidaro): Taisyklių 8.1.4.3 papunktyje nurodyto kiekio pagrindimas pateikiant įrodymus (skaičiavimus), kad toks kiekis neišvengiamai susidaro siekiant pagaminti moksliniam tyrimui būtiną tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos kiekį, ar visas susidarantis kiekis, ar jo dalis (nurodomas kiekis) sunaudojama gamybos procese, ar nesunaudojamos ir jas ar jų dalį (nurodomas kiekis) reikia sunaikinti. Jeigu tarpinės I, II ar III sąrašo medžiagos bus naikinamos, nurodomas juridinis asmuo, su kuriuo planuojama sudaryti sutartį dėl šių medžiagų sunaikinimo ( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.9.2.4. ar numatoma tiriamąją I, II ar III sąrašo medžiagą tolesniam moksliniam tyrimui patiekti kitam specialiojo leidimo turėtojui ar eksportuoti kitos EEE valstybės asmeniui, turinčiam teisę pagal tos valstybės teisės aktus vykdyti mokslinius tyrimus su šia medžiaga. Jeigu numatoma, pateikiama:

☐ 8.9.2.4.1. informacija apie asmenį, kuriam bus tiekiama pagaminta tiriamoji I, II ar III sąrašo medžiaga: specialiojo leidimo turėtojo pavadinimas, kodas, buveinės ir veiklos vietos adresas arba kitos EEE valstybės asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinės adresas ir nurodomas patiekiamos tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos kiekis. Pridedamas EEE valstybės kompetentingos institucijos išduotas dokumentas (jo kopija, nuorašas, išrašas), patvirtinantis, kad nurodytas EEE valstybės asmuo turi teisę vykdyti mokslinius tyrimus su I, II ar III sąrašo medžiagomis ( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.9.2.4.2. informacija apie juridinį asmenį, kuris gabens Lietuvos Respublikos viduje tiriamąją I, II ar III sąrašo medžiagą: juridinio asmens, su kuriuo sudaroma sutartis dėl tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos gabenimo, pavadinimas, teisinė forma, buveinės adresas. Jei sudaroma sutartis su licencijos verstis narkotinių, psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu turėtoju, nurodomas licencijos numeris( __ lapas (-ai) ;

☐ 8.10. dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad nėra Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 10³ straipsnyje nurodytų aplinkybių, išduotas (-i) valstybės, kurios pilietis yra prašymą išduoti specialųjį leidimą teikiančio juridinio asmens vadovas ar valdymo organų narys (-iai), kompetentingos institucijos, – kai tokį prašymą teikia juridinis asmuo, kurio vadovas ar valdymo organų nariai yra ne Lietuvos Respublikos piliečiai (pateikiamas ir dokumento (-ų), kuriame (-iuose) nurodyta ši informacija, vertimas į lietuvių kalbą).

NARKOTIKŲ, TABAKO IR ALKOHOLIO KONTROLĖS DEPARTAMENTO

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL PARAIŠKOS IŠDUOTI SPECIALŲJĮ LEIDIMĄ NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAMS TYRIMAMS, PARAIŠKŲ PAKEISTI AR PATIKSLINTI SPECIALŲJĮ LEIDIMĄ NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAMS TYRIMAMS IR PARAIŠKOS PANAIKINTI SPECIALIOJO LEIDIMO NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAMS TYRIMAMS GALIOJIMĄ FORMŲ PATVIRTINIMO

2021 m. gruodžio 2 d. Nr. T1-109

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 1 dalimi ir Specialiųjų leidimų naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos 1995 m. gruodžio 28 d. nutarimu Nr. 1630 „Dėl Veiklos, susijusios su vaistiniais preparatais, kurių sudėtyje yra I sąrašo medžiagų, ir II, III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, licencijavimo taisyklių ir Specialiųjų leidimų naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams išdavimo taisyklių patvirtinimo“, 8, 8.1, 20, 24 ir 27 punktais:

1. T v i r t i n u:

1.1. Paraiškos išduoti specialųjį leidimą naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams formą (pridedama).

1.2. Paraiškos patikslinti specialųjį leidimą naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams formą (pridedama).

1.3. Paraiškos pakeisti specialųjį leidimą naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams formą (pridedama).

1.4. Paraiškos panaikinti specialiojo leidimo naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniams tyrimams galiojimą formą (pridedama).

2. N u r o d a u Bendrųjų reikalų ir vidaus administravimo skyriui šį įsakymą paskelbti Teisės aktų registre.

3. Įsakymas įsigalioja nuo paskelbimo Teisės aktų registre dienos.

Direktorius Renaldas Čiužas

PATVIRTINTA

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės

departamento direktoriaus

2021 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. T1-109

(Paraiškos išduoti specialųjį leidimą naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniam tyrimui forma)

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, kodas)

(buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

(kontaktinio asmens duomenys (vardas, pavardė, darbovietė, pareigos, telefono numeris ir elektroninio pašto adresas)

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentui

PARAIŠKA IŠDUOTI SPECIALŲJĮ LEIDIMĄ NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAM TYRIMUI

_________ Nr. _______

(data)

☐ Pirminė ☐ Patikslinta

Prašome išduoti specialųjį leidimą naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniam tyrimui
Juridinis asmuo yra (nurodyti tinkamą): ☐ mokslo ir studijų institucija ☐ juridinis asmuo, kuris nėra mokslo ir studijų institucija, turintis sutartį vykdyti tą patį mokslinį tyrimą su mokslo ir studijų institucija ☐ juridinis asmuo, kuris nėra mokslo ir studijų institucija ir vykdo ar per paskutinius penkerius metus vykdė bent vieną mokslinį tyrimą, dėl kurio buvo išduotas: ☐ Mokslo, inovacijų ir technologijų agentūros patvirtinimas, kad vykdomas ar įvykdytas tyrimas yra mokslinis tyrimas ☐ Lietuvos mokslo tarybos patvirtinimas, kad vykdomas ar įvykdytas tyrimas yra mokslinis tyrimas

Mokslinio tyrimo pavadinimas:
Mokslinio tyrimo tikslas:
Mokslinio tyrimo pradžios data:
Mokslinio tyrimo pabaigos data:

Moksliniame tyrime prašomos leisti naudoti I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kiekiai ir informacija apie veiklos vietą (-as), kurioje (-iose) bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą) (duomenys pateikiami apie kiekvieną I, II ar III sąrašo medžiagą ir kiekvieną veiklos vietą):

☐ Tiriamosios I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 1 punkte, pavadinimas
Pagrįstas visam mokslinio tyrimo laikotarpiui būtinas kiekis
Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

☐ Pradinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 3 punkte, pavadinimas
Pagrįstas visam mokslinio tyrimo laikotarpiui būtinas kiekis, jeigu tiriamąją I, II ir (ar) III sąrašų medžiagą gamins pats pareiškėjas
Jeigu tiriamoji I, II ir (ar) III sąrašų medžiaga bus gaminama iš pradinės medžiagos, kuri neįrašyta į I, II ir (ar) III sąrašus, nurodomas šios medžiagos (ar medžiagų grupės) pavadinimas
Kiekis

Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

☐ Tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 2 punkte, pavadinimas
Numatomas viso mokslinio tyrimo laikotarpiu susidarantis tarpinių I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų kiekis, jeigu tiriamąją I, II ir (ar) III sąrašų medžiagą gamins pats pareiškėjas ir jos gamybos metu susidarys tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos
Jeigu tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos nesusidaro, pateikiamas patvirtinimas, kad tokios medžiagos nesusidaro (pridedama)

Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

Informacija apie asmenį, atsakingą už I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų įsigijimą, laikymą ir apskaitą:

Vardas ir pavardė
Elektroninio pašto adresas, telefono numeris
Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl šio asmens paskyrimo atsakingu asmeniu data ir numeris

Jeigu juridinis asmuo, nėra mokslo ir studijų institucija nurodoma:

Mokslo ir studijų institucijos, su kuria sudaryta sutartis vykdyti tą patį mokslinį tyrimą, pavadinimas, teisinė forma, kodas, buveinės adresas
Sutarties data bei numeris

Jeigu juridinis asmuo yra mokslo ir studijų institucija su kuria juridinis asmuo, kuris nėra mokslo ir studijų institucija, sudaręs sutartį, nurodoma:

Juridinio asmens, su kuriuo sudaryta sutartis vykdyti tą patį mokslinį tyrimą, pavadinimas, teisinė forma, kodas, buveinės adresas
Sutarties data bei numeris

Jeigu juridinis asmuo, nėra mokslo ir studijų institucija ir vykdo ar per paskutinius penkerius metus vykdė bent vieną mokslinį tyrimą, dėl kurio buvo išduotas Mokslo, inovacijų ir technologijų agentūros ar Lietuvos mokslo tarybos patvirtinimas, kad vykdomas ar įvykdytas tyrimas yra mokslinis tyrimas, nurodoma:

Institucijos, išdavusios patvirtinimą, kad vykdomas ar per paskutinius penkerius metus vykdytas tyrimas yra mokslinis tyrimas, pavadinimas ir kodas
Patvirtinimo data bei numeris

Ar tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos bus naudojamos atliekant bandymus su gyvūnais (pažymėti): ☐ Taip ☐ Ne

Kokiu būdu juridiniam asmeniui siųsti Departamento pranešimus ir informaciją, susijusią su specialiojo leidimo išdavimu, pakeitimu, galiojimo sustabdymu, galiojimo sustabdymo panaikinimu, galiojimo panaikinimu (pažymėti ir nurodyti adresus):

☐ paštu

☐ el. paštu

(vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

PATVIRTINTA

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės

departamento direktoriaus

2021 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. T1-109

(Paraiškos pakeisti specialųjį leidimą naudoti I, II IR (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniam tyrimui forma)

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, kodas)

(buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

(kontaktinio asmens duomenys (vardas, pavardė, darbovietė, pareigos, telefono numeris ir elektroninio pašto adresas)

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentui

PARAIŠKA PAKEISTI SPECIALŲJĮ LEIDIMĄ NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAM TYRIMUI

_________ Nr. _______

(data)

☐ Pirminė ☐ Patikslinta

Specialiojo leidimo, kurį prašoma pakeisti, Nr.
Specialiojo leidimo, kurį prašoma pakeisti, išdavimo data

Moksliniame tyrime prašomos pakeisti naudoti I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kiekiai ar informacija apie veiklos vietą (-as), kurioje (-iose) bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą) (duomenys pateikiami apie kiekvieną I, II ar III sąrašo medžiagą ir kiekvieną veiklos vietą) (pažymėti tik tai, ką norima pakeisti):

☐ Tiriamosios I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 1 punkte, pavadinimas
Pagrįstas visam mokslinio tyrimo laikotarpiui būtinas kiekis Kiekis nurodytas, išduotame specialiajame leidime

☐ Pradinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 3 punkte, pavadinimas
Pagrįstas visam mokslinio tyrimo laikotarpiui būtinas kiekis, jeigu tiriamąją I, II ir (ar) III sąrašų medžiagą gamins pats pareiškėjas Kiekis nurodytas, išduotame specialiajame leidime
Jeigu tiriamoji I, II ir (ar) III sąrašų medžiaga bus gaminama iš pradinės medžiagos, kuri neįrašyta į I, II ir (ar) III sąrašus, nurodomas šios medžiagos (ar medžiagų grupės) pavadinimas
Kiekis
☐ Tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos, kaip nurodyta Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21⁷ straipsnio 3 dalies 2 punkte, pavadinimas
Numatomas viso mokslinio tyrimo laikotarpiu susidarantis tarpinių I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų kiekis, jeigu tiriamąją I, II ir (ar) III sąrašų medžiagą gamins pats pareiškėjas ir jos gamybos metu susidarys tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos
Jeigu tarpinės I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos nesusidaro, pateikiamas patvirtinimas, kad tokios medžiagos nesusidaro (pridedama)

☐ Kitos moksliniam tyrimui naudoti reikalingos į I, II III sąrašą įtrauktos medžiagos pavadinimas (jeigu norima moksliniam tyrimui naudoti kitą reikalingą į I, II III sąrašą įtrauktą medžiagą)
Kiekis
Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

Ar tiriamosios I, II ar III sąrašo medžiagos bus naudojamos atliekant bandymus su gyvūnais (pažymėti): ☐ Taip ☐ Ne

☐ Naujas veiklos vietos, kurioje vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

☐ Naujas patalpų (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane
Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas
Patalpų, kuriose bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose bus laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre

☐ paštu

☐ el. paštu

(vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

PATVIRTINTA

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės

departamento direktoriaus

2021 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. T1-109

(Paraiškos patikslinti specialųjį leidimą naudoti I, II IR (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniam tyrimui forma)

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, kodas)

(buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

(informacija apie kontaktinį asmenį (vardas, pavardė, darbovietė, pareigos, telefono numeris ir elektroninio pašto adresas)

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentui

PARAIŠKA PATIKSLINTI SPECIALŲJĮ LEIDIMĄ NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAM TYRIMUI

_________ Nr. _______

(data)

☐ Pirminė ☐ Patikslinta

Specialiojo leidimo, kurį prašoma patikslinti, Nr.
Specialiojo leidimo, kurį prašoma patikslinti, išdavimo data

Duomenys, kuriuos prašoma patikslinti (kai teisės aktų nustatyta tvarka suteikiamas naujas pavadinimas gyvenamosioms vietovėms, gatvėms, pastatams, statiniams; suteikiamas naujas numeris pastatams, pastatų kompleksams, patalpoms, korpusams) (pažymėti tik tai, ką norima patikslinti):

☐ Veiklos vietos, kurioje vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresą:
Naujas veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas Buvęs veiklos vietos adresas	__________________________________________
Patalpų, kuriose vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre
Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane	_________________________________________

☐ Patalpų (įskaitant patalpas, kuriose laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimą patalpų plane:

Naujas patalpų (įskaitant patalpas, kuriose laikomos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagos), pažymėjimas patalpų plane

Buvęs patalpų pažymėjimas plane

__________________________________________

Veiklos vietos, kurioje bus vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant laikymą), adresas

Patalpų, kuriose vykdomas mokslinis tyrimas naudojant I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas (įskaitant patalpas, kuriose laikomos šios medžiagos), unikalus daikto numeris (identifikacinis kodas), kuris šioms patalpoms suteiktas Nekilnojamojo turto registre

☐ paštu

☐ el. paštu

Valstybės rinkliavos už leidimo patikslinimą sumokėjimo data:
Mokėjimo dokumento numeris:

pridedama:

☐ Dokumentai patvirtinantys pasikeitusius specialiojo leidimo duomenis (__lapas (-ai).

(vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

PATVIRTINTA

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės

departamento direktoriaus

2021 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. T1-109

(Paraiškos panaikinti specialiojo leidimo naudoti I, II ir (ar) III sąrašų narkotines, psichotropines medžiagas moksliniam tyrimui galiojimą forma)

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, kodas)

(buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

(kontaktinio asmens duomenys: vardas, pavardė, darbovietė, pareigos, telefono numeris ir elektroninio pašto adresas)

Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentui

PARAIŠKA PANAIKINTI SPECIALIOJO LEIDIMO NAUDOTI I, II IR (AR) III SĄRAŠŲ NARKOTINES, PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS MOKSLINIAM TYRIMUI GALIOJIMĄ

_________ Nr. _______

(data)

☐ Pirminė ☐ Patikslinta

Specialiojo leidimo, kurį prašoma panaikinti Nr.
Specialiojo leidimo, kurį prašoma panaikinti, išdavimo data
Data, nuo kurios prašoma panaikinti specialiojo leidimo galiojimą
Turimų I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų pavadinimai ir jų kiekiai (nurodomi kiekvienos turimos I, II, III sąrašų medžiagos pavadinimas ir kiekis)*:
Turimos I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų pavadinimas
Kiekis

* Kai specialiojo leidimo galiojimas panaikinamas, juridinis asmuo informuoja Departamentą pagal Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 21¹⁰straipsnio 7 dalį apie sunaikintas I, II ir (ar) III sąrašų medžiagas nurodydamas jų pavadinimus ir kiekius, taip pat patvirtina, kad sunaikintų I, II ir (ar) III sąrašų medžiagų pavadinimai ir kiekiai atitinka apskaitos duomenis pranešimo apie specialiojo leidimo panaikinimą gavimo dieną.

pridedama:

(vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)