NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS
PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS
DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

dėl NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. BALANDŽIO 25 D. ĮSAKYMO NR. br1-377 „DĖL Mokėjimo prašymo PARAMAI GAUTI PAGAL lIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĖS „KAIMO ATNAUJINIMAS IR PLĖTRA“ VEIKLĄ „ASBESTINIŲ STOGŲ DANGOS KEITIMAS“ formos PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2015 m. kovo 24 d. Nr. BR1-93

Vilnius

P a k e i č i u Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonės „Kaimo atnaujinimas ir plėtra“ veiklą „Asbestinių stogų dangos keitimas“ formą, patvirtintą Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2012 m. balandžio 25 d. įsakymu Nr. BR1-377 „Dėl Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonės „Kaimo atnaujinimas ir plėtra“ veiklą „Asbestinių stogų dangos keitimas“ formos patvirtinimo“, ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).

Direktorius                                                                                                                     Erikas Bėrontas

PATVIRTINTA

Nacionalinės mokėjimo agentūros

prie Žemės ūkio ministerijos

direktoriaus 2012 m. balandžio 25 d.

įsakymu Nr. BR1-377

(Nacionalinės mokėjimo agentūros

prie Žemės ūkio ministerijos

direktoriaus 2015 m. kovo 24 d.

įsakymo Nr. BR1-93 redakcija)

(Mokėjimo prašymo forma)

Mokėjimo prašymas

PARAMAI GAUTI pagal LIETUVOS Kaimo plėtros 2007–2013 metų PROGRAMOS priemonĖS „KAIMO ATNAUJINIMAS IR PLĖTRA“ VEIKLĄ „ASBESTINIŲ STOGŲ DANGOS KEITIMAS“^*

Nacionalinės mokėjimo agentŪros prie žemės ūkio ministerijos

KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PROGRAMŲ departamento __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ paramos administravimo skyriui^**

|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ |__|__|__|__|__|__|__|_ |__|__|

(mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)

(MP užregistravusio tarnautojo pareigos)

(vardas, pavardė)

(parašas)

MP vertinti priimtas                      □

MP atmestas                                  □

(Paramos gavėjo vardas, pavardė )

(Paramos gavėjo asmens kodas)

PILDO PARAMOS GAVĖJAS

Prašomo mokėjimo tipas	□Tarpinis mokėjimas □Galutinis mokėjimas
Paraiškos Nr.
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Eur
Prašoma išmokėti paramos suma
Paramos gavėjo atsakingas (įgaliotas) asmuo (jeigu tai ne paramos gavėjas)	Vardas, pavardė
	Telefonas
	El. pašto adresas

I. INFORMACIJA APIE PROJEKTO VIEŠINIMĄ:

Ar atlikote projekto viešinimą?

□Taip               □ Ne

II. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas

Nr.	Išlaidų pavadinimas	Išlaidas pateisinantys dokumentai (numeris, data)	Išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (numeris, data)	Suma be PVM, Eur	PVM, Eur	Suma su PVM, Eur	Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Eur
1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: projektui įgyvendinti būtinų asbestinių atliekų transportavimo iki utilizavimo vietos ir galutinio atliekų šalinimo paslaugų pirkimas
1.1.	Atliekų transportavimas
1.2.	Atliekų šalinimo paslauga
2.	Paramos viešinimas
3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: statybinių (stogo keitimo) medžiagų įsigijimas
3.1.	Stogo danga
3.2.	Statybinės medžiagos būtinos stogo dangai pakeisti
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
3.2.6.
Iš viso išlaidų:

III. Pateikiami dokumentai

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ar pareiškėjo patvirtinta kopija arba notaro patvirtintas nuorašas, jei nepateikiamas originalas)	Pažymėti X	Lapų skaičius
Bendrieji papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais):
1.	Sąskaitos	□
2.	Banko išrašai	□
3.	Pažyma apie asbesto turinčių gaminių galutinį atliekų pašalinimą	□
4.	Kiti (įrašyti):	□

Bendras pateiktų priedų lapų skaičius

IV. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA

Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga.

Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų šaltinių.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su prisiimtais įsipareigojimais ir siektinų projekto rezultatų bei rodiklių įgyvendinimu.

Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

_____________________________

---

^* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Pildydami rašykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekviename mokėjimo prašymo lape turi būti paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens parašas.

^** Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento teritorinio paramos administravimo skyriaus tarnautojas.