Rekvizitai patvirtinti
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2017 m. lapkričio 27 d. įsakymu Nr. 1V-154
(Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2019 m. vasario 14 d. įsakymo Nr.1V-16 redakcija)
VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA
PRIE APLINKOS MINISTERIJOS
Statybos užbaigimo aktas
20 ___ m. _____________ _____ d. Nr. ____________; versijos Nr. ______
(Data) (reg. numeris)
____________________
(vieta)
ŠIUO DOKUMENTU PATVIRTINAMA, KAD STATYBA UŽBAIGTA.
Tinkamą pabraukti:
1. Pastatytas (-i) naujas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą numatyta užbaigti
etapais).
2. Rekonstruotas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą numatyta užbaigti
etapais).
3. Atnaujintas (-i) (modernizuotas (-i)) pastatas (-ai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą
numatyta užbaigti etapais)
4. Atliktas statinio (-ių) kapitalinis remontas (pertvarkyta (-os) daugiabučio namo šildymo ir apsirūpinimo karštu vandeniu bendroji (-sios) inžinerinė (-ės) sistema (-os) (visame pastate ar jo dalyje(-se), keičiant šildymo būdą, prisijungiant prie ar atsijungiant nuo centralizuoto (-ų) šilumos tiekimo inžinerinio (-ų) tinklo (-ų))).
5. Atliktas statinio (-ių) paprastasis remontas (pertvarkyta (-os) daugiabučio namo šildymo ir apsirūpinimo karštu vandeniu bendroji (-sios) inžinerinė (-ės) sistema (-os) (visame pastate ar jo dalyje(-se), keičiant šildymo būdą, prisijungiant prie ar atsijungiant nuo centralizuoto (-ų) šilumos tiekimo inžinerinio (-ų) tinklo (-ų))).
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ___________________
Pavadinimas ___________________ , buvęs pavadinimas ________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo kad. Nr. ______________________________________________________
Adresas (-ai) _____________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriuose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ____________________
Pavadinimas __________________ , buvęs pavadinimas __________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas
_____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. __________, mob. tel. __________ ,faks. _______________
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ______________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ___________ , mob. tel. ___________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ___________ , mob. tel. ___________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio projektą
Pavadinimas __________________________________________
Parengimo metai ___________, numeris ___________________
Duomenys apie statytoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas
____________________________________________________________________________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ___________ , mob. tel. ___________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio projektuotoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas
____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ___________ , mob. tel. ___________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio projekto vadovą
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ______________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ___________ , mob. tel. ___________ , faks. ____________
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ______________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama projektavimo veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._________________ , tel. __________ , mob. tel. __________ , faks._________
Duomenys apie statinio (-ių), Jo (JŲ) DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ
NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) bendruosius rodiklius
Pastaba. Kiekvieno statinio ar jo dalies (-ių) (kai statyba užbaigiama etapais) rodikliai pildomi atskirai.
| Bendrųjų rodiklių pavadinimas |
Mato vnt. |
Rodiklių reikšmės |
| pagal statinio projektą |
pagal kadastro bylos duomenis (faktiniai) |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Duomenys apie Statybos užbaigimo komisiją
Komisiją sudarė ___________________________________________
Sudarymo data ______________, potvarkio Nr. __________________
Komisijos pirmininkas
_________________________________________________________
(pareigos, vardas, pavardė)
Komisijos nariai
| Institucijos pavadinimas |
Pareigos |
Vardas ir pavardė |
Pritarimo data |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
STATYBOS UŽBAIGIMO KOMISIJA KONSTATUOJA:
Komisijai pateikti visi privalomi dokumentai (išvardyti konkrečiu atveju pateiktus dokumentus):
1. Statinio projektas (data______________; Nr. _____________).
2. Pažyma apie statinio atitiktį projektui (data______________; Nr. _____________).
3. Statybą leidžiantis dokumentas (data______________; Nr. _____________).
4. Požeminių inžinerinių tinklų geodezinės nuotraukos (data _____________).
5. Statybos proceso dalyvių kvalifikaciją patvirtinančių dokumentų kopijos (data______________; Nr. _____________).
6. Statybos proceso dalyvių civilinės atsakomybės privalomąjį draudimą patvirtinančių dokumentų kopijos (data______________; Nr. _____________) .
7. Statybos darbų žurnalas (data______________; Nr. _____________).
8. Žemės sklypo su statiniais geodezinės nuotraukos (data______________; Nr. _____________).
9. Panaudotų statybos produktų eksploatacinių savybių deklaracijos (data______________; Nr. _____________).
10. Geriamo vandens kokybės tyrimo dokumentai (data______________; Nr. _____________).
11. Cheminių medžiagų (teršalų) matavimų dokumentai (data______________; Nr. _____________).
12. Nejonizuojančiosios spinduliuotės matavimų dokumentai (data______________; Nr. _____________).
13. Triukšmo matavimų dokumentai (data______________; Nr. _____________).
14. Infragarso ir žemo dažnio garsų matavimų dokumentai (data______________; Nr. _____________).
15. Vibracijos lygių matavimų dokumentai (data______________; Nr. ______________).
16. Mikroklimato matavimų dokumentai (data________________; Nr. ______________).
17. Apšvietos matavimų dokumentai (data___________________; Nr. ______________).
18. Kitų veiksnių matavimų dokumentai (data_________________; Nr. _____________).
19. Garso klasifikavimo protokolas (data_____________________; Nr. _____________).
20. Pastato (-ų) energinio naudingumo sertifikatas (-ai) (data______________; Nr. _____________).
21. Pažyma apie statybinių atliekų perdavimą (data______________; Nr. _____________).
22. Pažyma apie energetikos įrenginių techninės būklės patikrinimą (data______________; Nr. _____________).
23. Statinio (-ių) (jo (jų) dalies (-ių)) ekspertizės aktas (data______________; Nr. _____________).
24. Statytojo pažyma dėl atsakomybės už statinio atitiktį esminiams statinio reikalavimams (data______________; Nr. ___________).
25. Išvada, kad potencialiai pavojingas įrenginys yra tinkamas naudoti (data______________; Nr. _____________).
26. Pažyma apie potencialiai pavojingo įrenginio įregistravimą (data______________; Nr. _____________).
27. Statinio projektą tikrinusių subjektų sąrašo kopija (data_______________; Nr. _____________).
28. Atitinkamiems tyrimams atestuotų ar akredituotų subjektų matavimų dokumentai, įrodantys plieninių konstrukcijų priešgaisrinės dangos (dažų, lako, tinko, pastos ir kt.) storio ir sudėties atitiktį statinio projektui (data_______________; Nr._____________).
29. Kiti dokumentai _____________________________________________________ (data_______________; Nr._____________).
Šiame akte nurodytas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą numatyta užbaigti etapais) atitinka statinio projekto sprendinius.
Projektiniai statinio (-ių), jo (jų) dalies (-ių) (kai statybą numatyta užbaigti etapais) bendrieji rodikliai atitinka faktinius / nukrypimai nuo faktinių rodiklių yra neesminiai*.
* Pabraukti tinkamą.
Komisijai reikalingus paaiškinimus pateikę asmenys
| Asmuo** |
Vardas ir pavardė |
Parašas |
Data |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| Kiti asmenys |
|
|
|
**Įrašyti asmenį: statytojas (jo įgaliotas asmuo) / statinio projekto vadovas / statinio projekto ekspertizės vadovas / statinio projekto vykdymo priežiūros vadovas / statinio statybos techninis prižiūrėtojas / statinio statybos vadovas / statinio statybos specialiųjų darbų vadovai / daugiabučio namo savininkų bendrijos atstovas ar šių savininkų įgaliotinis, ar daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektų administratorius.
Visi Komisijai pateikti dokumentai perduodami statytojui (užsakovui, savininkui, paveldėtojui) nuolat saugoti.
___________________________________________________________________________________________
Statytojo (jei juridinis asmuo – įgalioto atstovo) vardas, pavardė, parašas, data
Šis sprendimas per vieną mėnesį nuo gavimo gali būti skundžiamas teismui teisės aktų nustatyta tvarka arba per vienerius metus nuo priėmimo – Lietuvos Respublikos teritorijų planavimo ir statybos valstybinės priežiūros įstatymo ir Asmenų prašymų, skundų, pranešimų nagrinėjimo ir asmenų aptarnavimo Valstybinėje teritorijų planavimo ir statybos Inspekcijoje prie Aplinkos ministerijos taisyklių, patvirtintų Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2014 m. sausio 8 d. įsakymu Nr. 1V-5, nustatytais atvejais šios įstaigos viršininko pavaduotojui.
______________
part_5d863b4df78449cf8285ae485e4262c7_end
