NEĮGALUMO IR DARBINGUMO NUSTATYMO TARNYBOS

PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL KREIPIMOSI Į TRETINIO LYGIO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS TEIKIANČIAS ĮSTAIGAS IR NEPRIKLAUSOMŲ EKSPERTŲ IR KITŲ SPECIALISTŲ PASITELKIMO IR APMOKĖJIMO UŽ ŠIAS PASLAUGAS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2019 m. gegužės 24 d. Nr. V-43

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2010 m. birželio 18 d. įsakymu Nr. A1-242 „Dėl Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų patvirtinimo“, 10.3, 15.2 ir 15.4 papunkčiais:

1. Tvirtinu Kreipimosi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas ir nepriklausomų ekspertų ir kitų specialistų pasitelkimo ir apmokėjimo už šias paslaugas tvarkos aprašą (pridedama).

2. Įpareigoju Teisės ir personalo skyrių šį įsakymą pateikti Teisės aktų registrui.

 

 

 

Direktoriaus pavaduotoja,

laikinai vykdanti direktoriaus funkcijas                                                          Vytautė Polujanskienė

 

PATVIRTINTA

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

direktoriaus 2019 m. gegužės 24 d. įsakymu Nr. V-43

 

 

KREIPIMOSI Į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas ir nepriklausomų ekspertų IR kitų specialistų pasitelkimo IR APMOKĖJIMO UŽ ŠIAS PASLAUGAS TVARKOS APRAŠAS

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Kreipimosi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas ir nepriklausomų ekspertų ir kitų specialistų pasitelkimo ir apmokėjimo už šias paslaugas tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) reglamentuoja Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Tarnyba) kreipimosi į tretinio  lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas (toliau – tretinio lygio ASPPTĮ) dėl papildomo asmenų sveikatos ištyrimo ir nepriklausomų ekspertų ir kitų specialistų, turinčių atitinkamą pasirengimą ir galinčių pateikti išvadas neįgalumo lygio, darbingumo lygio, profesinės reabilitacijos poreikio vertinimo ir specialiųjų poreikių nustatymo klausimais (toliau – ekspertai ir kiti specialistai), pasitelkimo ir apmokėjimo už šias paslaugas tvarką.

2. Šis Tvarkos aprašas taikomas tais atvejais, kai įvertinta ir išnaudota Tarnybai teisės aktų tvarka nustatyta teisė kreiptis į asmens sveikatos priežiūros įstaigas dėl papildomų dokumentų (duomenų) pateikimo, kai gauti medicininiai ar kiti dokumentai yra neišsamūs arba jų nepakanka.

3. NDNT, siųsdama asmenis į tretinio lygio ASPPTĮ dėl papildomo sveikatos ištyrimo ir pasitelkdama ekspertus ir kitus specialistus, vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimais, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro įsakymais, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais, Tarnybos nuostatais ir šiuo Tvarkos aprašu.

4. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos neįgaliųjų socialinės integracijos įstatyme, kituose Lietuvos Respublikos įstatymuose ir teisės aktuose vartojamas sąvokas.

 

II SKYRIUS

KREIPIMASIS į tretinio lygio ASPPTĮ

 

5. Tarnyba, siekdama priimti teisingą ir objektyvų sprendimą, gali kreiptis į tretinio lygio ASPPTĮ esant bent vienai iš šių sąlygų:

5.1. kai kyla prieštaravimų tarp Tarnybai asmens negalios vertinimui atlikti pateiktų medicininių ar kitų papildomai gautų dokumentų;

5.2. kai pateiktuose medicininiuose ar kituose dokumentuose nėra prieštaravimų, bet stebima asmens sveikatos būklė neatitinka aprašytosios siuntime į Tarnybą;

5.3. kitais atvejais, kai toks kreipimasis yra būtinas priimti teisingą ir objektyvų sprendimą.

6. Tarnybos teritorinių skyrių ir Sprendimų kontrolės skyriaus vedėjai, įvertinę būtinumą kreiptis į tretinio lygio ASPPTĮ dėl papildomo asmenų sveikatos ištyrimo, pateikia Tarnybos direktoriui ar jo įgaliotam asmeniui tarnybinį pranešimą leisti kreiptis į tretinio lygio ASPPTĮ. Teritorinių skyrių vedėjai prieš rengdami tarnybinį pranešimą turi įvykdyti konsultavimosi procedūras su Sprendimų kontrolės skyriumi Tarnybos direktoriaus nustatyta tvarka. Parengti tarnybiniai pranešimai turi būti suderinti su Tarnybos direktoriaus pavaduotoju pagal administravimo sritį.

7. Tarnybiniame pranešime būtina nurodyti kreipimosi į tretinio lygio ASPPTĮ tikslą, faktines aplinkybes, neatitikimus ar prieštaravimus keliančius duomenis, kuriuos būtina patikslinti tyrimo metu.

8. Gavę leidimą kreiptis į tretinio lygio ASPPTĮ, Tarnybos teritorinių skyrių vedėjai arba Sprendimų kontrolės skyriaus vedėjas parengia Kreipimosi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą dėl konsultavimo ar papildomo asmens sveikatos ištyrimo (1 priedas) projektą ir pateikia Tarnybos direktoriui ar jo įgaliotam asmeniui pasirašyti. Asmenys dėl papildomo sveikatos ištyrimo siunčiami Tarnybos ir ASPPTĮ sudarytoje paslaugų teikimo sutartyje numatytomis sąlygomis ir tvarka.

9. Apie priimtą sprendimą siųsti papildomai išsitirti sveikatą asmuo informuojamas raštu.

10. Kreipimaisi į tretinio lygio ASPPTĮ registruojami dokumentų valdymo sistemos „Kontora“ Kreipimųsi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas registre ir saugomi suderintame ir patvirtintame dokumentacijos plane nustatytą terminą.

 

III SKYRIUS

EKSPERTŲ IR KITŲ SPECIALISTŲ PASITELKIMAS

 

11. Ekspertai ir kiti specialistai gali būti pasitelkiami šio Tvarkos aprašo 5.1–5.3 papunkčiuose nustatytais atvejais, kai netikslinga kreiptis į tretinio lygio ASPPTĮ arba iš tretinio lygio ASPPTĮ gautų duomenų nepakanka priimti teisingam ir objektyviam sprendimui.

12. Norėdami pasinaudoti Tarnybai suteikta teise pasitelkti ekspertus ar kitus specialistus, Tarnybos teritorinio skyriaus vedėjai, įvykdę konsultavimosi procedūras su Sprendimų kontrolės skyriumi Tarnybos direktoriaus nustatyta tvarka ir suderinę su Tarnybos direktoriaus pavaduotoju pagal administravimo sritį, arba Sprendimų kontrolės skyriaus vedėjas tarnybiniu pranešimu kreipiasi į Tarnybos direktorių ar jo įgaliotą asmenį dėl leidimo pasitelkti ekspertą ar kitą specialistą dėl išvados pateikimo.

13. Tarnybiniame pranešime būtina nurodyti faktines bylos aplinkybes, neatitikimus ar prieštaravimus keliančius duomenis, kuriuos būtina patikslinti, ir suformuluoti tikslius klausimus, į kuriuos išvadoje Tarnybai turėtų atsakyti ekspertas ar kitas specialistas.

14. Tarnybos teritorinių skyrių ar Sprendimų kontrolės skyriaus vedėjai, gavę leidimą pasitelkti ekspertą ar kitą specialistą, inicijuoja paslaugų pirkimą teisės aktų nustatyta tvarka. Sutartis su ekspertu ar kitu specialistu (2 priedas) pasirašoma prieš pateikiant jam informaciją apie asmenį, kurio negaliai vertinti yra pasitelkiamas.

15. Konkretūs klausimai, suformuluoti Tarnybos teritorinių skyrių vedėjų arba Sprendimų kontrolės skyriaus vedėjo tarnybiniame pranešime, raštu pateikiami ekspertui ar kitam specialistui. Pastarasis pagal savo kompetenciją atsakymus pateikia eksperto ar kito specialisto išvadoje. Pagal poreikį ekspertui ar kitam specialistui pateikiama asmens dokumentų byla ir kiti papildomi dokumentai.

16. Eksperto ar kito specialisto pateikta išvada saugoma asmens, kurio negalią vertinant buvo pasitelktas ekspertas ar kitas specialistas, dokumentų byloje.

 

IV SKYRIUS

APMOKĖJIMO TVARKA

 

17. Už tretinio lygio ASPPTĮ, ekspertų ar kitų specialistų suteiktas paslaugas apmokama sutartyse numatyta tvarka iš einamiesiems metams Tarnybai skiriamų valstybės biudžeto asignavimų.

18. Visi kreipimaisi į tretinio lygio ASPPTĮ dėl papildomo asmenų sveikatos ištyrimo ir ekspertų ar kitų specialistų pasitelkimo turi būti suderinti su skyriumi atsakingu už finansų valdymą.

 

V SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

19. Kreipiantis į ASPPTĮ ar pasitelkiant nepriklausomus ekspertus ar kitus specialistus nurodomas dokumentų ar išvados pateikimo terminas. Tais atvejais, kai iš tretinio lygio ASPPTĮ ar ekspertų ar kitų specialistų gaunamas motyvuotas atsakymas, kuriame nurodyta, kad dėl objektyvių aplinkybių reikiami dokumentai negali būti pateikti per nurodytą terminą, direktorius ar jo įgaliotas asmuo gali papildomų dokumentų laukimo terminą pratęsti iki ASPPTĮ, ekspertų ar kitų specialistų nurodyto termino pabaigos.

20. Esant prieštaravimų tarp asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurios gydytojas išdavė siuntimą į Tarnybą, pateiktos medicininės informacijos ir medicininės informacijos, gautos iš tretinio lygio ASPPTĮ, eksperto ar kito specialisto išvados, pirmenybė teikiama informacijai, gautai šio Tvarkos aprašo nustatyta tvarka.

21. Už kreipimosi į tretinio lygio ASPPTĮ dėl papildomo asmenų sveikatos ištyrimo ir ekspertų ar kitų specialistų pasitelkimo organizavimą atsakingi Sprendimų kontrolės skyriaus ir Tarnybos teritorinių skyrių vedėjai.

22. Už kreipimosi į tretinio lygio ASPPTĮ dėl papildomo asmenų sveikatos ištyrimo ir ekspertų ar kitų specialistų paslaugų apmokėjimo organizavimą atsakingas skyriaus atsakingo už finansų valdymą vedėjas.

23. Tvarkos aprašas turi būti keičiamas ar papildomas pasikeitus Lietuvos Respublikos įstatymams ar kitiems teisės aktams.

________________

 

Kreipimosi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas ir nepriklausomų ekspertų ir kitų specialistų pasitelkimo ir apmokėjimo už šias paslaugas tvarkos aprašo

1 priedas

 

 

NEĮGALUMO IR DARBINGUMO NUSTATYMO TARNYBA

PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

 

 

Įstaiga, į kurią siunčiama                                                                     20xx-xx-xx Nr. 00-000

 

 

DĖL KONSULTAVIMO AR PAPILDOMO ASMENS SVEIKATOS IŠTYRIMO

 

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, vadovaudamasis Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro  2010 m. birželio 18 d. įsakymu Nr. A1-242 „Dėl Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų patvirtinimo“ 10.3 papunkčiu, atlikdama Vardas, Pavardė, gimimo data, gyvenančio (-ios) (neįgalumo lygio / darbingumo lygio / specialiųjų poreikių) vertinimą prašo (gydytojo specialybė) konsultacijos išvados ar papildomo asmens sveikatos ištyrimo (nurodomas tyrimas, kurį prašoma atlikti asmeniui) iki (nurodomas terminas).

 

 

Direktorius ............................................... ........................................................

(parašas)                                                                          (vardas ir pavardė)       

 

 

 

 

 

________________________________________________________________________________

(duomenų rekvizitas)

 

 

 

Kreipimosi į tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas ir nepriklausomų ekspertų ir kitų specialistų pasitelkimo ir apmokėjimo už šias paslaugas tvarkos aprašo

2 priedas

 

SUTARTIS DĖL KONSULTACIJOS NR. _____

20__ m. ____________ ______ d.

 

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, atstovaujama direktoriaus ________________, veikiančio pagal įstaigos nuostatus, toliau vadinama NDNT arba užsakovu, ir ________________, asmens kodas ________________, gyv. ___________________, toliau vadinama (-s) konsultantu, sudarėme šią konsultavimo paslaugų sutartį:

 

1. Sutarties objektas ir sutarties kaina:

1.1. Sutarties objektas konsultavimo paslaugos, kurias užsakovo užsakymu suteikia konsultantas ir pateikia išvadą apie asmens sveikatos būklę (toliau – išvada).

1.2. Konsultacijos įkainis – _____ EUR už valandą. Į kainą įeina visos išlaidos ir visi mokesčiai.

 

2. Užsakovo įsipareigojimai:

2.1. Pateikti konsultantui NDNT asmens negalios vertinimo dokumentų bylą ir papildomus medicininius dokumentus, reikalingus išvadai (1 priedas) parengti.

2.2. Priimti konsultanto pateiktą tinkamai parengtą išvadą ir pasirašyti perdavimo-priėmimo aktą.

2.3. Atsiskaityti su konsultantu už suteiktas paslaugas per 30 dienų nuo išvados ir paslaugų perdavimo-priėmimo akto (2 priedas) pateikimo užsakovui dienos, pavedimu į konsultanto rekvizituose nurodytą sąskaitą.

 

3. Konsultanto įsipareigojimai:

3.1. Priimti užsakovo pateiktą NDNT asmens negalios vertinimo dokumentų bylą ir papildomus medicininius dokumentus.

3.2. Išanalizuoti 3.1 papunktyje nurodytus dokumentus, esant reikalui apžiūrėti asmenį ir ne vėliau kaip per ______________ dienų po dokumentų gavimo užsakovui pateikti išvadą.

3.3. Pateikti užsakovui užpildytą paslaugų perdavimo-priėmimo aktą, kuriame nurodyta suteiktų paslaugų apimtis (valandomis).

3.4. Grąžinti iš užsakovo gautus dokumentus.

3.5. Susimokėti visus teisės aktuose nustatytus mokesčius, susijusius su pajamomis gaunamomis pagal šią sutartį.

3.6. Patvirtinti, kad turi reikiamą kvalifikaciją konsultavimo paslaugoms pagal šią sutartį teikti.

 

4. Sutarties galiojimas ir šalių atsakomybė:

4.1. Ši sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja tol, kol šalys iki galo įvykdo įsipareigojimus arba papildomu susitarimu nutraukia sutartį. Sutartis gali būti nutraukta abipusiu susitarimu arba vienašališkai, perspėjus kitą sutarties šalį prieš 5 dienas raštu.

4.2. Šalys imasi visų tinkamų priemonių, kad tinkamai įvykdytų šioje sutartyje numatytus susitarimus ir įsipareigojimus.

4.3. Vykdydamos šią sutartį, šalys vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimais, kitais teisės aktais ir šios sutarties sąlygomis.

4.4. Šalys, nevykdančios sutarties sąlygų, atsako Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

4.5. Atleidimas nuo atsakomybės esant nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybėms nustatomas vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisės aktais.

 

5. Baigiamosios nuostatos:

5.1. Šalys įsipareigoja tarpusavio santykiuose laikytis konfidencialumo, t. y. neatskleisti raštu, žodžiu ar kitaip tretiesiems asmenims jokios informacijos, su kuria susipažino bendradarbiaudamos šios sutarties pagrindu, išskyrus įstatymų numatytus atvejus.

5.2. Konsultantas prieš pradėdamas vykdyti sutartį pasirašo Nešališkumo deklaraciją ir konfidencialumo pasižadėjimą (3 priedas).

5.3. Sutarties priedai:

1 priedas – „Eksperto ar kito specialisto išvada apie asmens sveikatos būklę“;

2 priedas – „Paslaugų perdavimo-priėmimo aktas“;

3 priedas – „Nešališkumo deklaracija ir konfidencialumo pasižadėjimas“.

5.4. Sutartis sudaryta dviem tapačiais egzemplioriais – po vieną užsakovui ir konsultantui.

5.5. Tarpusavio ginčus šalys sprendžia derybų būdu, nepasiekus susitarimo – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

 

6. Šalių rekvizitai:

UŽSAKOVAS

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

Juridinio asmens kodas 300121001

Ne PVM mokėtojas

Švitrigailos g. 11E

03228 Vilnius

A. s. LT11 7300 0100 9047 8063

AB Swedbank

 

Direktorius

 

 

_________________________                             

A. V.

KONSULTANTAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________

 

 

20__ m. ___________ ____ d. sutarties dėl

konsultacijos Nr. ___

1 priedas

 

EKSPERTO AR KITO SPECIALISTO IŠVADA

APIE ASMENS SVEIKATOS BŪKLĘ

 

Išvadą pateikusio eksperto ar kito specialisto duomenys:

Vardas, pavardė: ______________________________

Specialybė: __________________________________

Mokslinis laipsnis: _____________________________

 

NDNT byla Nr. __________

 

Papildomi dokumentai (jeigu buvo pateikti): ____________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Asmuo apžiūrėtas, nepažiūrėtas (nereikalingą išbraukti). Apžiūros vieta ir laikas: ______________

________________________________________________________________________________

 

Aprašomoji dalis (funkcinės būklės įvertinimas): ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Išvada (diagnozės patvirtinimas ar patikslinimas): _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Rekomendacijos: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

(pareigos)

 

(parašas)

 

(vardas, pavardė)

 

 

(data)

 

 

20__ m. ___________ ____ d. sutarties dėl

konsultacijos Nr. ___

2 priedas

 

 

PASLAUGŲ PERDAVIMO-PRIĖMIMO AKTAS

 

20__ m. ___________ ____ d. Nr.

_____________

(sudarymo vieta)

 

 

Išvadą pateikusio eksperto ar kito specialisto duomenys:

Vardas, pavardė: ______________________________

Adresas: ____________________________________

Specialybė: __________________________________

Mokslinis laipsnis: _____________________________

 

_____________________ teikia išvadą (-as) Tarnybos byloje (-se) Nr. _____ pagal 20__ m.

(vardas, pavardė)

___________ ____ d. sutartį dėl konsultacijos Nr. ___ .

 

Paslaugos buvo teikiamos ______ val.

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos patvirtina, kad paslaugos suteiktos tinkamai.

 

 

Išvadą pateikė ___________________________

(vardas, pavardė, parašas)

 

 

Išvadą priėmė ____________________________

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

 

 

20__ m. ___________ ____ d. sutarties dėl

konsultacijos Nr. ___

3 priedas

 

______________________________

(vardas, pavardė, gim. data)

 

NEŠALIŠKUMO DEKLARACIJA IR KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS

 

20__ m. _____________ ___ d.

_________

(vieta)

 

Aš, ______, pasižadu, veikdamas pagal 20__ m. __________ ___ d. sutartį Nr. ____ (toliau – sutartis) sudaryta su Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – NDNT):

1. Būti nešališkas, vadovautis įstatymų viršenybės, lygiateisiškumo, lojalumo, politinio neutralumo, skaidrumo, atsakomybės už priimtus sprendimus principais, nustatytais Lietuvos Respublikos teisės aktuose, taip pat profesinės etikos ir kitais visuotinai priimtais etikos principais.

2. Raštu informuoti NDNT apie esamą ar galimą interesų konfliktą, jei paaiškėja, kad:

2.1. su teikiama konsultacija susiję asmenys (asmuo dėl kurio teikiama konsultacija, ar asmenys, kurie anksčiau konsultavo ar tyrė asmenį dėl kurio teikiama konsultacija), iš kurių aš ar man artimi asmenys, gauna bet kurios rūšies pajamų ar yra kitos priežastys dėl kurių gali kilti interesų konfliktas;

2.2. dėl bet kokių kitų aplinkybių negaliu laikytis 1 punkte nurodytų principų.

3. Savo ar kitų asmenų interesų naudai nesinaudoti ir neleisti naudotis informacija, kurią įgijau vykdydamas sutartį, kitokia tvarka ir mastu, nei nustato Lietuvos Respublikos teisės aktai.

4. Užtikrinti vykdant sutartį gautų asmens duomenų ir kitų duomenų konfidencialumą ir naudoti juos tik vykdant sutartį bei šių duomenų neatskleisti tretiesiems asmenims be NDNT sutikimo, išskyrus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytus atvejus.

5. Man patikėtus dokumentus saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti, nepasilikti jokių man pateiktų dokumentų kopijų.

 

Žinau, kad kilus šališkumo ar interesų konflikto grėsmei sutartis su manimi gali būti nutraukta.

 

Žinau, jog pažeidus sutartyje numatytus įsipareigojimus ir dėl to atsiradus žalai NDNT ar asmeniui, dėl kurio teikiamą konsultacija, galiu būti patrauktas atsakomybėn teisės aktų nustatyta tvarka.

 

Man išaiškinta, kad artimi asmenys yra: mano sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, kai partnerystė įregistruota įstatymų nustatyta tvarka, tėvai (įtėviai), broliai (įbroliai), seserys (įseserės) ir jų vaikai (įvaikiai), mano seneliai, vaikai (įvaikiai), vaikaičiai ir jų sutuoktiniai, sugyventiniai, partneriai, taip pat mano sutuoktinio, sugyventinio ar partnerio tėvai (įtėviai), broliai (įbroliai), seserys (įseserės) ir jų vaikai (įvaikiai), seneliai, vaikai (įvaikiai), vaikaičiai ir jų sutuoktiniai, sugyventiniai, partneriai.

 

Man išaiškinta, kad vykdant šią sutartį, interesų konfliktu laikomas mano (ar man artimo asmens) bet koks asmeninis suinteresuotumas (t. y. moralinė skola, moralinis įsipareigojimas, turtinė ar neturtinė nauda arba kitas panašaus pobūdžio interesas), galintis turėti įtakos sutarties vykdymui ir (ar) teikiamos išvados objektyvumui.

 

_______________                                      _______________________

(parašas)                                                                                             (vardas, pavardė)