Forma patvirtinta

Lietuvos kultūros tarybos pirmininko

2023 m. balandžio 12 d. įsakymu

Nr. KMPF-31(1.15E)

PROGRAMOS „SUBSIDIJOS PROFESIONALIOJO SCENOS MENO ĮSTAIGOMS“ PROJEKTO PARAIŠKA

Paraiška gauta

20___ m. _____________ mėn. ___ d.

Paraiškos Nr. ___________

1. INFORMACIJA APIE ORGANIZACIJĄ

1.1.

1.1. Juridinio asmens pavadinimas:

1.2. Juridinio asmens teisinė forma:

1.3. Juridinio asmens kodas:

1.4. Juridinio asmens registracijos adresas:

1.5. Juridinio asmens korespondencijos adresas:

1.6. Juridinio asmens tel. Nr.:

1.7. Juridinio asmens el. pašto adresas:

1.8. Banko pavadinimas ir banko sąskaitos Nr.:

1.9. Juridinio asmens interneto svetainės adresas:

1.10. Juridinio asmens vadovas:
	(vardas, pavardė, telefono Nr., el. pašto adresas)
1.11. Kontaktinis asmuo:
	(vardas, pavardė, telefono Nr., el. pašto adresas)

1.12. Organizacijos veiklos sritis:

☐ muzika ☐ šokis ☐ teatras ☐ kita (įrašyti)______________

2. INFORMACIJA APIE VIEŠAI ATLIKTĄ PROFESIONALIOJO SCENOS MENO RENGINĮ

2.1. Trumpas renginio pristatymas:

Renginio metu buvo atliktas nacionalinis(-iai) kūrinys(-iai):

☐ TAIP ☐ NE

Renginys buvo skirtas vaikams:

☐ TAIP ☐ NE

2.2. Renginio pavadinimas, premjeros data:

2.3. Renginiui skirti Lietuvos ir (ar) užsienio apdovanojimai, poveikis visuomenei (kritikų straipsniai, vertinimai, atsiliepimai):

2.4. Renginio kūrybinė grupė:

2.5. Paraiškoje nurodyto renginio, vykusio nuo 2022 m. liepos 1 d. iki 2023 m. balandžio 1 d., viešų atlikimų skaičius Lietuvoje ir (ar) užsienyje (nurodyti miestų, festivalių pavadinimus):

2.6. Paraiškoje nurodyto renginio, vykusio nuo 2022 m. liepos 1 d. iki 2023 m. balandžio 1 d., parduotų bilietų skaičius ir salių užpildymas (procentais):

2.7. Profesionaliojo scenos meno kūrinio prieinamumas (kvietimų skaičius socialiai pažeidžiamoms grupėms, taikomos nuolaidos ir kita):

3. SALIŲ NUOMOS IŠLAIDOS

Eil. Nr.	Kūrinio atlikimo vieta	Data (metai, mėnuo, diena)	Sąskaitos faktūros numeris	Sąskaitos suma, EUR	Iš Lietuvos kultūros tarybos prašoma kompensuoti suma, EUR
1.	Vilnius
1.1.
2.	Kaunas, Klaipėda, Šiauliai, Panevėžys, Alytus
2.1.
3.	Kiti miestai (nurodyti pavadinimus)
3.1.
BENDRA PRAŠOMA SUMA:

4. PRIDEDAMI DOKUMENTAI

4.1. Privalomi dokumentai:

4.1.1. Juridinio asmens patvirtinimas raštu, kad neturi nuosavybės teise priklausančios ar patikėjimo teise perduotos salės;

4.1.2. Juridinio asmens patvirtintos dokumentų kopijos – sąskaitos faktūros ir salių nuomos sutartys, jeigu jos pasirašomos.

Patvirtinu, kad:

· paraiškoje ir jos prieduose pateikta informacija yra tiksli ir teisinga, pareiškėjas nėra bankrutavęs ar bankrutuojantis, reorganizuojamas ar likviduojamas, jo veikla nėra sustabdyta, sąskaitos nėra areštuotos;

· Lietuvos kultūros tarybos lėšų nėra prašoma projektų tapačioms projektų išlaidoms padengti, kurioms įgyvendinti buvo skirtos lėšos iš kitų šaltinių (valstybės (įskaitant Lietuvos kultūros tarybos administruojamas lėšas) ar savivaldybių biudžetų ir fondų, Europos Sąjungos lėšų);

· už anksčiau gautas valstybės biudžeto lėšas esu tinkamai atsiskaitęs;

· sutinku, kad paraiškoje pateikta informacija būtų naudojama Lietuvos kultūros tarybos ar jos užsakymu vykdomų tyrimų tikslais;

· su visomis konkurso sąlygomis, nurodytomis Lietuvos kultūros tarybos administruojamomis lėšomis finansuojamų projektų teikimo gairėse ir kvietime, esu susipažinęs, jos man yra aiškios ir suprantamos, su jomis sutinku.

Informavimas apie asmens duomenų tvarkymą

Informuojame, kad Jūsų paraiškoje pateiktus asmens duomenis, įgyvendindama teisės aktuose įtvirtintas prievoles ir vadovaudamasi 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrojo duomenų apsaugos reglamento) 6 str. 1 d. c ir e punktuose įtvirtintu teisiniu pagrindu kultūros organizacijų atrankos tikslu bei dokumentų valdymo tikslu tvarkys Lietuvos kultūros taryba (toliau – Taryba) (juridinio asmens kodas 302951857, veikianti adresu Naugarduko g. 10, Vilnius 03231, el. p. info@ltkt.lt), kuri yra Jūsų duomenų valdytoja. Pateikti asmens duomenys bus saugomi Tarybos dokumentacijos plane ir Asmens duomenų tvarkymo Lietuvos kultūros taryboje tvarkos apraše numatytais terminais. Jūsų pateikti asmens duomenys gali būti teikiami institucijoms ar įstaigoms, taip pat kitiems asmenims, kuriems asmens duomenis teikti Tarybą įpareigoja teisės aktai bei Tarybos pasitelktiems duomenų tvarkytojams. Dėl asmens duomenų tvarkymo ar duomenų subjekto teisių įgyvendinimo galite kreiptis į Tarybą aukščiau nurodytais kontaktais arba tiesiogiai į Tarybos duomenų apsaugos pareigūną Tarybos interneto svetainėje nurodytais jo kontaktais.

	A.V.
(juridinio asmens vadovo vardas, pavardė)		(parašas)

(juridinio asmens vyr. buhalterio (finansininko) vardas, pavardė)		(parašas)