PATVIRTINTA

Tauragės rajono savivaldybės mero

2023 m. birželio 6 d. potvarkiu Nr. 4-84

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS SOCIALINĖS PARAMOS TEIKIMO KOMISIJOS VEIKLOS NUOSTATAI

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Tauragės rajono savivaldybės Socialinės paramos teikimo komisijos veiklos nuostatai (toliau- Nuostatai) nustato Tauragės rajono savivaldybės socialinės paramos teikimo komisijos (toliau- Komisija) funkcijas, teises ir pareigas bei darbo organizavimo tvarką ir kitus, su Komisijos darbo veikla susijusius, klausimus.

2. Komisija sudaryta siekiant padėti asmenims, atsidūrusiems sunkioje materialinėje padėtyje gauti paramą tada, kada jos labiausiai reikia. Komisija svarsto asmenų prašymus, priima sprendimus, teikia rekomendacijas dėl paramos skyrimo.

3. Komisija vadovaujasi Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturintiems gyventojams įstatymu (toliau – Įstatymas), Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimais, Piniginės socialinės paramos nepasiturintiems Tauragės rajono savivaldybės gyventojams teikimo tvarkos aprašu (toliau – Aprašas) ir kitais teisės aktais, reglamentuojančiais piniginės socialinės paramos šeimai ar asmeniui teikimo principus ir nuostatas.

II SKYRIUS

KOMISIJOS FUNKCIJOS, TEISĖS IR PAREIGOS

4. Komisijos funkcijos:

4.1. svarsto Tauragės rajono savivaldybės gyventojų prašymus dėl piniginės socialinės paramos skyrimo Įstatymo 23straipnio 3 dalyje numatytais atvejais;

4.2. svarsto Tauragės miesto gyventojų prašymus (1 ir 2 priedai) dėl vienkartinės, periodinės, tikslinės, sąlyginės paramos skyrimo;

4.3. priima sprendimą dėl:

4.3.1. piniginės socialinės paramos skyrimo/neskyrimo, sustabdymo, nutraukimo ir mokėjimo atnaujinimo;

4.3.2. piniginės socialinės paramos teikimo formos;

4.4. teikia siūlymus:

4.4.1. Tauragės rajono savivaldybės administracijos (toliau – Administracijos) direktoriui dėl vienkartinės paramos skyrimo/neskyrimo;

4.4.2. Tauragės savivaldybės tarybai dėl vienkartinės pašalpos skyrimo kitais Apraše numatytais atvejais.

5. Komisija turi teisę:

5.1. neskirti paramos asmeniui, kai:

5.1.1. prašyme pateikti duomenys neatitinka Apraše nurodytų reikalavimų;

5.1.2. savivaldybės biudžete trūksta tam tikslui numatytų lėšų;

5.2. gauti papildomos informacijos iš pateikusio prašymą asmens;

5.3. susipažinti su informacija, susijusia su asmens pateikto prašymo nagrinėjimu;

5.4. atidėti prašymo svarstymą, jei pateikti ne visi reikiami dokumentai;

5.5. kviesti asmenis, pateikusius prašymą, atvykti į Komisijos posėdžius.

6. Prašymai dėl paramos nesvarstomi paaiškėjus, kad pareiškėjas:

6.1. yra miręs;

6.2. yra suimtas ar atlieka bausmę;

6.3. yra paskelbta paieška ar jis teismo pripažintas nežinia kur esančiu;

6.4. kreipdamasis dėl paramos nuslėpė arba pateikė neteisingus, neišsamius duomenis apie bendrai gyvenančius asmenis, pajamas, užimtumą ar kitus duomenis, nesudarė galimybės patikrinti buities sąlygų (4 priedas);

6.5. per nustatytą terminą nepateikė trūkstamų dokumentų.

7. Komisijos nariai, nesutinkantys su posėdyje priimtu sprendimu, privalo siūlymą argumentuoti, pareikšdami atskirąją nuomonę, kuri įrašoma į Komisijos posėdžio protokolą arba pridedama prie protokolo (apie tai pažymint protokole).

8. Komisijos narys privalo nusišalinti, kai posėdyje svarstomi su juo ar jo artimaisiais susiję klausimai ir galintys sukelti viešųjų ir privačių interesų konfliktą, o jeigu jis to nepadaro, sprendimą nušalinti Komisijos narį nuo atitinkamo klausimo svarstymo priima Komisijos pirmininkas. Apie tai pažymima Komisijos posėdžio protokole.

9. Komisijos nariai, prieš pradėdami darbą Komisijos veikloje, privalo pasirašyti konfidencialumo pasižadėjimą ir nešališkumo deklaraciją (3 priedas).

10. Komisijos nariais gali būti Tauragės rajono savivaldybės administracijos valstybės tarnautojai, darbuotojai, dirbantys pagal darbo sutartis, socialinių paslaugų įstaigų atstovai, seniūnijų atstovai, psichologai, švietimo, sveikatos priežiūros įstaigų ir policijos komisariato deleguoti atstovai, bendruomenės atstovai, kiti specialistai, teikiantys socialines paslaugas ir pagalbą.

11. Komisijos pasėdžiuose pagal poreikį gali dalyvauti Administracijos Socialinės paramos skyriaus specialistai, Tauragės rajono savivaldybės administracijos tarpinstitucinio bendradarbiavimo koordinatorius.

III SKYRIUS

KOMISIJOS SUDĖTIS IR DARBO ORGANIZAVIMAS

12. Komisijos sudėtį iš 7 narių (Komisijos pirmininką ir narius) tvirtina Meras.

13. Komisija iš savo narių tarpo išsirenka Komisijos pirmininko pavaduotoją ir Komisijos sekretorių. Jų kandidatūras siūlo Komisijos pirmininkas.

14. Komisijos darbo forma yra posėdžiai.

15. Komisijos posėdžius šaukia ir jiems pirmininkauja Komisijos pirmininkas, o jo nesant – Komisijos pirmininko pavaduotojas.

16. Komisijos posėdžiai šaukiami pagal poreikį, atsižvelgiant į gautų prašymų skaičių, bet ne rečiau kaip kartą per mėnesį.

17. Komisijos posėdžiai gali vykti nuotoliniu, mišriu arba kontaktiniu būdu.

18. Komisijos posėdžiams medžiagą rengia ir posėdžio metu apie asmens (šeimos) gyvenimo sąlygas ir susidariusias aplinkybes Komisijai pristato Administracijos Socialinės paramos skyriaus ar seniūnijų atsakingi darbuotojai.

19. Apie šaukiamą Komisijos posėdį jos nariai Komisijos pirmininko turi būti informuojami elektroniniu paštu ne vėliau kaip prieš 2 darbo dienas iki posėdžio.

20. Pranešime apie Komisijos posėdį turi būti nurodoma posėdžio data, laikas ir vieta/ būdas.

21. Esant visų Komisijos narių sutikimui, Komisijos posėdis gali būti rengiamas skubos tvarka. Komisijos nariams apie tokį posėdį gali būti pranešta tą pačią darbo dieną, bet ne vėliau kaip likus 1 valandai iki posėdžio pradžios.

22. Komisijos pirmininkui ar kitiems Komisijos nariams posėdžio metu pasiūlius, gali būti svarstomi ir tie klausimai, kurie nebuvo numatyti svarstyti, jeigu už tokių klausimų svarstymą balsuoja daugiau kaip pusė į posėdį atvykusių Komisijos narių ir šiems klausimams svarstyti nereikia parengti ir pateikti papildomos medžiagos.

23. Komisijos posėdis laikomas įvykusiu ir teisėtu, jeigu jame dalyvauja daugiau kaip pusė Komisijos narių.

24. Komisijos sprendimai ir siūlymai priimami posėdyje dalyvaujančių Komisijos narių paprasta balsų dauguma, atviru balsavimu. Balsuojant Komisijos nariai negali susilaikyti. Jeigu Komisijos narių balsai pasiskirsto po lygiai, lemia Komisijos pirmininko balsas.

25. Komisijos posėdžiai protokoluojami. Posėdžio protokolą rengia Komisijos posėdžio sekretorius. Posėdžio protokolus pasirašo posėdžio pirmininkas ir sekretorius.

26. Komisijos sekretorius Komisijos posėdžio protokolą turi surašyti ne vėliau kaip per 5 darbo dienas.

27. Komisijos siūlymu, vienkartinė parama skiriama/neskiriama Administracijos direktoriaus įsakymu.

28. Asmenų, paleistų iš pataisos įstaigų, prašymų dėl vienkartinės pašalpos skyrimo Komisija nesvarsto. Vienkartinė pašalpa skiriama/neskiriama Socialinės paramos skyriaus sprendimu. Apie paskirtas/neskirtas vienkartines pašalpas Komisijai pateikiama informacija artimiausiame Komisijos posėdyje, po Socialinės paramos skyriaus sprendimo priėmimo dėl vienkartinės pašalpos skyrimo/neskyrimo.

29. Komisiją techniškai aptarnauja Administracijos Socialinės paramos skyrius.

IV SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

30. Komisijos gauta ar surinkta informacija apie bendrai gyvenančius asmenis arba vieną gyvenantį asmenį yra konfidenciali. Už konfidencialios informacijos atskleidimą, savo pareigų nevykdymą arba netinkamą jų vykdymą Komisijos nariai atsako teisės aktų nustatyta tvarka.

31. Šiuose nuostatuose neaptarti klausimai svarstomi ir sprendimai priimami Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

32. Komisijos nuostatai gali būti pakeisti ar panaikinti Mero potvarkiu.

_____________

Tauragės rajono savivaldybės

Socialinės paramos teikimo

komisijos nuostatų

1 priedas

┌ ┐

Dokumento gavimo registracijos žyma

└ ┘

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas	Telefono Nr.
Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas	El. p.
	El. p.
Faktinės gyvenamosios vietos adresas¹	Telefono Nr.
	El. p.

¹Nurodomas tik tuo atveju, jeigu asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos arba jo faktinė gyvenamoji vieta nesutampa su deklaruota gyvenamąja vieta.

Tauragės rajono _____________________

(adresatas)

PRAŠYMAS

DĖL TIKSLINIŲ, PERIODINIŲ, SĄLYGINIŲ IR VIENKARTINIŲ PAŠALPŲ SKYRIMO

20____ m. _____________________ d.

Ar kreipėtės paramos į artimuosius, bendruomenę? Taip o / Ne o

Jei taip, nurodykite, kokią paramą gavote. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jei ne, nurodykite priežastis. ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PRAŠAU SKIRTI (pasirinkti vieną ir pažymėti Q):

TIKSLINĘ PAŠALPĄ:

⬜ gydymosi išlaidoms kompensuoti sunkios ligos atveju (nurodytos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintame sunkių ligų sąraše, sergantiems III ir IV stadijos onkologinėmis ligomis, kai taikomas aktyvus gydymas, sudėtingų operacijų ar traumų atvejais, įvykusių ne vėliau kaip prieš 6 mėnesius);

⬜ kitų ligų atveju (gydymui, nekompensuojamų vaistų įsigijimo, kelionės į sveikatos priežiūros įstaigas ir / ar medicinos priemonių įsigijimo išlaidoms iš dalies kompensuoti);

⬜ įsigyti kietajam kurui (pateikus išlaidas ir jų dydį pagrindžiančius dokumentus (sąskaitas faktūras ir mokėjimo čekius);

⬜ būsto pritaikymo, sanitarinių įrenginių, buitinių valymo įrenginių, vandentiekio (šulinio) įrenginių ir jo įvado, nuotekų įrenginių ir įvado įrengimo ir (ar) prijungimo prie buitinių nuotekų tinklo išlaidoms iš dalies kompensuoti ar techninių pagalbos priemonių įsigijimo ir įrengimo išlaidoms iš dalies kompensuoti bei kitoms reikmėms (pagal išankstinio apmokėjimo sąskaitas – faktūra, neįgaliesiems);

⬜ būtiniausiems baldams, buitinei technikai, techninės pagalbos priemonėms ar kitiems namų apyvokos daiktams įsigyti, prisijungimo prie centralizuotų vandentiekio ir nuotekų įrengimų gyventojo sklypo ribose patirtoms išlaidoms iš dalies kompensuoti. kenkėjų naikinimo ar sukauptų šiukšlių iš būsto išvežimo paslaugoms apmokėti (pateikus išlaidas ir jų dydį pagrindžiančius dokumentus (sąskaitas faktūras ir mokėjimo čekius, sutartis ir pan., apmokant išankstines sąskaitas));

⬜ asmens tapatybės ar kitiems būtiniems dokumentams tvarkyti

PERIODINĘ PAŠALPĄ:

⬜ asmeniui, negalinčiam bendra Įstatymo nustatyta tvarka pateikti prašymo kreditui, paimtam daugiabučiam namui atnaujinti (modernizuoti), ir palūkanoms, tenkančioms asmenims, turintiems teisę į būsto šildymo išlaidų kompensaciją apmokėjimui dėl sutuoktinio mirties;

⬜ socialinės pašalpos gavėjams, kai asmuo arba vienas iš bendrai gyvenančių asmenų slaugo ar prižiūri asmenį (asmenis), kuriam (kuriems) yra paskirta ir mokama slaugos ar priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinė kompensacija arba jeigu jis teisės aktų nustatyta tvarka paskirtas fizinio asmens (fizinių asmenų) pripažinto (pripažintų) neveiksniu (neveiksniais) tam tikroje srityje, globėju ar rūpintoju;

SĄLYGINĘ PAŠALPĄ:

⬜ asmenims, grįžusiems iš socialinės, psichologinės reabilitacijos ar kitų gydymo įstaigų, besigydžiusiems nuo priklausomybių (alkoholio ar narkotikų) (pateikiant išlaidas pagrindžiančius dokumentus);

⬜ autonominio dūmų signalizatoriaus įsigijimo (ir įrengimo) išlaidoms apmokėti;

⬜ būsto savininkui arba savivaldybės socialinio būsto nuomininkui įsiskolinimams už komunalinius patarnavimus iš dalies padengti (jei skola susidarė dėl objektyvių priežasčių.

VIENKARTINĘ PAŠALPĄ:

⬜ gimus trynukams ar ketvertukui,

⬜ mirus Tauragės rajono garbės piliečiui,

⬜ nukentėjus nuo gaisrų, stichinių nelaimių,

⬜ asmeniui, grįžusiam iš pataisos įstaigų,

⬜ užsieniečiams, atvykusiems iš Ukrainos dėl Rusijos Federacijos karinių veiksmų Ukrainoje.

PINIGINĖS SOCIALINĖS PARAMOS REIKALINGUMO MOTYVAI:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Duomenys APIE BENDRAI GYVENANČIUS ASMENIS

Eilės Nr.	Vardas ir pavardė	Asmens kodas	Šeimos nario statusas

⬜ TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

⬜ ĮSIPAREIGOJU pranešti savivaldybės administracijai apie aplinkybes, turinčias įtakos pašalpos mokėjimui, per mėnesį nuo dienos, kurią sužinojau ar turėjau sužinoti apie šių aplinkybių atsiradimą.

⬜ ŽINAU IR SUTINKU:

1. kad pašalpos skyrimo ir mokėjimo tikslais apie mane iš kitų institucijų bus renkama informacija, reikalinga pašalpai skirti, ir kad duomenys apie skirtą pašalpą man gali būti teikiama kitoms institucijoms;

2. teikti visą teisingą informaciją, reikalingą pašalpai gauti, ir būtinus dokumentus;

3. kad, nuslėpęs ir pateikęs neteisingus duomenis, reikalingus pašalpai gauti, ir permokos atveju turėsiu grąžinti savivaldybei neteisėtai gautas pašalpų sumas arba jos bus išieškomos įstatymų nustatyta tvarka;

PINIGINĘ SOCIALINĘ PARAMĄ mokėti (pažymėti Q):

£ PERVESTI Į SĄSKAITĄ: mokėjimo ar kredito įstaigos (banko ar kt.) pavadinimas______________

sąskaitos arba kortelės sąskaitos numeris (20 simbolių):

£ IŠMOKĖTI SOCIALINIŲ PASLAUGŲ ĮSTAIGOS (SENIŪNIJOS) KASOJE (jeigu kasa yra).

INFORMACINĮ LAPELĮ GAVAU: Taip c Ne c

INFORMACIJĄ APIE PRIIMTUS SPRENDIMUS DĖL PAŠALPOS SKYRIMO PRAŠAU TEIKTI:

 paštu, korespondencijos adresas________________________________________________;

 elektroniniu paštu, el. p. adresas________________________________________________.

 telefonu ___________________________________________________________________

PRIDEDAMA*(pažymėti pridedamus dokumentusQ):

⬜ Medicininės pažymos, ____ lapų.

⬜ Priešgaisrinės gelbėjimo tarnybos pažyma, ____ lapų.

⬜ Sąskaitos-faktūros, čekiai, ____ lapų.

⬜ Darbo užmokesčio pažyma,_ lapų.

⬜ Kiti _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

* Pareiškėjui nereikia pateikti dokumentų, jei informacija gaunama iš valstybės ir žinybinių registrų bei valstybės informacinių sistemų

Pareiškėjas _________________ ___________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Tauragės rajono savivaldybės

Socialinės paramos teikimo

komisijos nuostatų

2 priedas

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas, pavardė)

Prašymas vienkartinei, tikslinei, periodinei ar sąlyginei pašalpai gauti pateiktas:

____________________________ Nr. ____________;

(gavimo data)

⬜ pateikti visi reikalingi dokumentai;

⬜ nepateikti reikalingi dokumentai:

Eil. Nr.	Nepateikti dokumentai	Pateikimo data	Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Trūkstami dokumentai turi būti pateikti iki ________________________________________

Prašymą ir dokumentus priėmė

___________________________ __________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

BŪTINA ŽINOTI

1. Vienkartinė, tikslinė, periodinė ar sąlyginė pašalpa skiriama vadovaujantis Tauragės rajono savivaldybės tarybos patvirtintu Piniginės socialinės paramos nepasiturintiems Tauragės rajono savivaldybės gyventojams teikimo tvarkos aprašu (toliau – Aprašas).

2. Asmuo pateikęs prašymą vienkartinei, tikslinei, periodinei ar sąlyginei pašalpai gauti trūkstamus dokumentus privalo pateikti ne vėliau kaip per mėnesį nuo prašymo pateikimo dienos.

3. Asmuo pateikęs prašymą vienkartinei, tikslinei, periodinei ar sąlyginei pašalpai gauti privalo sudaryti galimybes patikrinti buities ir gyvenimo sąlygas.

4. Vienkartinė, tikslinė, periodinė ar sąlyginė pašalpa Socialinės paramos komisijos (toliau – Komisija) rekomendavus neteikiama, patikrinus bendrai gyvenančių asmenų arba vieno gyvenančio asmens gyvenimo sąlygas ir surašius buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktą, ir nustačius, kad asmeniui vienkartinei, tikslinei, periodinei ar sąlyginei pašalpai skirti nebūtina, asmuo pateikė neteisingus duomenis apie turimą turtą, gaunamas pajamas ir kt. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas yra pagrindas, kuriuo vadovaujantis vienkartinė, tikslinė, periodinė ar sąlyginė pašalpa neteikiama.

5. Dėl vienkartinės, tikslinės ir sąlyginės pašalpos galima kreiptis ne dažniau kaip kartą per kalendorinius metus (praėjus 12 mėnesių nuo paskutinio prašymo pateikimo datos).

6. Bendrai gyvenantiems asmenims arba vienam gyvenančiam asmeniui, patyrusiems socialinę riziką, vienkartinė, tikslinė, periodinė ar sąlyginė pašalpa, Komisijai rekomendavus, gali būti teikiama pasirenkant ir derinant piniginės socialinės paramos teikimo formą (formas) (pinigais ir (ar) nepinigine forma).

7. Asmuo pateikęs prašymą dėl vienkartinės, tikslinės, periodinės ar sąlyginės pašalpos privalo pranešti apie savo (savo šeimos) pajamų ir turto pokyčius ne vėliau kaip per mėnesį nuo prašymo pateikimo dienos.

___________________________

Tauragės rajono savivaldybės

Socialinės paramos teikimo

komisijos nuostatų

3 priedas

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS

Socialinės paramos teikimo komisijos pirmininko / nario

(reikalingą pabraukti)

KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS ir Nešališkumo deklaracija

______________________________________

(vardas, pavardė)

20 m. d.

Tauragė

Aš pareiškiu, kad dalyvaudama(-s) Tauragės rajono savivaldybės Socialinės paramos teikimo komisijos (toliau – Komisija) darbe pasižadu:

1. Objektyviai ir be išankstinio nusistatymo, vadovaudamasis lygiateisiškumo, nediskriminavimo, skaidrumo principais atlikti Komisijos pirmininko / nario (reikalingą pabraukti) pareigas.

2. Saugoti ir tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti konfidencialią informaciją, kuri man taps žinoma.

3. Man patikėtus dokumentus, kuriuose yra konfidenciali informacija, saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.

4. Man išaiškinta, kad konfidencialią informaciją sudaro:

4.1. informacija apie asmens duomenis;

4.2. išrašai iš valstybinių registrų ir duomenų bazių:

4.3. komisijos priimti sprendimai ir siūlymai;

4.4. kita informacija, susijusi su paraiškų-prašymų nagrinėjimu, jeigu jos atskleidimas prieštarauja teisės aktams.

5. Patvirtinu, kad informuosiu ir nusišalinsiu svarstant ir vertinant man pateiktą informaciją, jei paaiškės, kad gali kilti viešųjų ir privačių interesų konfliktas.

6. Esu perspėtas (-a), kad pažeidęs (-usi) šį pasižadėjimą, atsakysiu Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

______________ _______________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Tauragės rajono savivaldybės

Socialinės paramos teikimo

komisijos nuostatų

4 priedas

BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTAS NR.

(data)

1. Duomenys apie pareiškėją:

Vardas, pavardė

Gyvenamoji vieta:

Deklaruota

Faktinė

Tel. Nr.

Asmens kodas Gimimo data

Viename bute gyvenančių šeimų skaičius Vaikų skaičius šeimoje

2. Gyventojų grupė:

□ Pensininkas □ Vienišas asmuo □ Našlaitis

Neįgalus: □Daugiavaikė šeima □ Neįgalus vaikas

□ didelių spec. poreikių lygis □ Nepilna šeima □ Grįžęs iš įkalinimo vietos

□ vidutinių spec. poreikių lygis □ Bedarbis

□ nedidelių spec. poreikių lygis □ Asmuo, patiriantis socialinę riziką

□ 0–25 proc. darbingumo lygis □ Asmuo, kuriam steigiama globa (rūpyba)

□ 30–40 proc. darbingumo lygis

□ 45–55 proc. darbingumo lygis

□ Kita

3. Duomenys apie turtą ir pajamas:

Darbo pajamos ______________ Pensija _________Pašalpos____________Kita_______________

Viso pajamų _____________________

Buto (namo) plotas_______patogumai _________________________________________________

Buto (namo) būklės įvertinimas_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Kitas vertingas turtas _______________________________________________________________

4. Šeimos sudėtis ir pajamos (bendrai gyvenančių asmenų arba vieno gyvenančio asmens 3 praėjusių mėnesių iki kreipimosi mėnesio pajamos arba kreipimosi mėnesio pajamos (pabraukti)):

Eil. Nr	Pavardė, vardas	Gimimo data	Giminystės laipsnis	Gyventojų grupė	Pajamos









Viso pajamų:
Šeimos nario vidutinės vieno mėnesio pajamos:
Valstybės remiamų pajamų dydis (VRP):

5. Gaunama ir prašoma parama:

Kokią paramą yra gavęs ir kada _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Prašoma parama _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Tikrintojo pastabos ir rekomendacijos _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

202_ m._________________ mėn. __ d. Patikrino ----------------------------------------------------

(parašas, vardas, pavardė)