VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS

PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. BIRŽELIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-253 „DĖL EUROPOS SĄJUNGOS SOCIALINĖS APSAUGOS SISTEMŲ KOORDINAVIMO REGLAMENTŲ NUOSTATŲ, SUSIJUSIŲ SU TAIKYTINOS TEISĖS NUSTATYMU, ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2021 m. liepos 9 d. Nr. V-414

Vilnius

1. P a k e i č i u Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba) direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymą Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas):

1.1. pripažįstu netekusiu galios Įsakymo 1.2 papunktį;

1.2. Įsakymo 1.7 papunktį išdėstau taip:

„1.7. Prašymo išduoti pažymą/pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, formą.“;

1.3. Papildau Įsakymą 1.8 papunkčiu:

„1.8. Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, formą.“;

1.4. išdėstau nauja redakcija Įsakymu patvirtintas prašymų formas (pridedamos):

1.4.1. Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, formą;

1.4.2. Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, priedo „Siunčiamo asmens anketa“ formą;

1.4.3. Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketos formą;

1.4.4. Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, formą;

1.4.5. Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, formą;

1.4.6. Prašymo išduoti pažymą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, formą;

1.4.7. Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), formą;

1.4.8. Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), priedo formą;

1.5. papildau Įsakymą pridedama Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, forma;

1.6. pripažįstu netekusiais galios Įsakymo 2.1 ir 2.2 papunkčius;

1.7. išdėstau Įsakymo 2.3 papunktį taip:

„2.3. šio įsakymo 1.3-1.8 papunkčiais patvirtintos formos naudojamos, kai atitinkami prašymai, anketos pagal šio įsakymo 1.1 papunktyje nurodytą tvarkos aprašą gali būti teikiami ne per Fondo valdybos Elektroninę draudėjų aptarnavimo sistemą (toliau – EDAS) ar ne per Fondo valdybos Elektroninę gyventojų aptarnavimo sistemą (toliau – EGAS);“

1.8. išdėstau Įsakymo 2.4 papunktį taip:

„2.4. EDAS draudėjo srityje ir EGAS naudotojo srityje paskelbtos šio įsakymo 1.3-1.8 papunkčiuose nurodytų prašymų, anketų formos gali skirtis nuo šio įsakymo 1.3-1.8 papunkčiais patvirtintų jų formų (dokumento struktūra, jos elementų skaičius, pavadinimai, pastabos ir panašiai);“

1.9. išdėstau Įsakymo 2.5 papunktį taip:

„2.5. asmenys, kurie 1.3-1.8 papunkčiuose nurodytą prašymą, anketą privalo ar pageidauja teikti per EDAS arba EGAS, privalo naudoti tik atitinkamai EDAS ar EGAS esančias specialiąsias tų prašymų, anketų formas (pildyti jas tiesiogiai EDAS ar EGAS arba pateikti į EDAS ar EGAS užpildytą dokumentą per integruotas informacines sistemas).“

1.10. išdėstau Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašo, patvirtinto Įsakymu, (toliau – Tvarkos aprašas) 1 punktą taip:

„1. Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) nustato A1 pažymėjimų išdavimo už laikotarpį nuo 2010 m. gegužės 1 d. atvejus ir sąlygas, šių pažymėjimų išdavimo tvarką, asmenų, kuriems išduoti A1 pažymėjimai, pareigą informuoti apie pasikeitusias aplinkybes, teikti su A1 pažymėjimo išdavimo/galiojimo sąlygomis susijusius įrodymus ir teisę grąžinti išduotų popierinių A1 pažymėjimų originalus, išduotų A1 pažymėjimų panaikinimo, jų duomenų tikslinimo, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriaus (toliau – Fondo valdybos Vilniaus skyrius) bendradarbiavimo su kitomis Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigomis, kitomis Lietuvos Respublikos (toliau – ir Lietuva) institucijomis ir kitų valstybių narių kompetentingomis įstaigomis tvarką.

Tvarkos aprašas taikomas, išduodant A1 pažymėjimus Lietuvos Respublikos draudėjams ir apdraustiesiems – Europos Sąjungos (toliau – ES) valstybių narių, Europos ekonominės erdvės (toliau – EEE) valstybių, Šveicarijos Konfederacijos, Jungtinės Karalystės ar kitos valstybės, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai ar kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo, įskaitant Europos Sąjungos bei Europos Atominės Energijos Bendrijos ir Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės prekybos ir bendradarbiavimo susitarimą, (toliau jos visos kartu – ir Valstybės narės) piliečiams, asmenims be pilietybės ir pabėgėliams, gyvenantiems ar dirbantiems vienoje iš Valstybių narių, kuriems yra ar buvo taikomi Valstybių narių teisės aktai, laikino siuntimo dirbti į kitą Valstybę narę atveju ir darbo vienu metu Lietuvoje ir kitoje Valstybėje narėje (kitose Valstybėse narėse) pagal darbo sutartį ir/ar savarankiškai atveju, kitais Tvarkos apraše numatytais atvejais, taip pat trečiųjų šalių piliečiams, jei jie teisėtai gyvena Valstybės narės (išskyrus ES teisės aktuose ir sutartyse numatytas išimtis) teritorijoje (įskaitant trečiųjų šalių piliečius, atvykusius ir gyvenančius Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza) ir jų situacija visais atžvilgiais neapsiriboja viena Valstybe nare.

Tvarkos aprašas taip pat taikomas, išduodant A1 pažymėjimus apdraustiesiems, kurie dirba arba užsiima savarankiška veikla vien tik Lietuvos Respublikoje, ir teikiant informaciją apie tai atitinkamoms Valstybės narės kompetentingoms įstaigoms, kai tokiems apdraustiesiems asmenims būtina kitoje Valstybėje narėje pateikti įrodymą apie socialinį draustumą pagal Lietuvos Respublikos teisę, siekiant jiems išvengti socialinio draudimo prievolių taikymo daugiau nei pagal vienos valstybės teisę (pavyzdžiui, Valstybėje narėje, kurioje asmuo tik gyvena, jei pagal tos Valstybės narės teisę joje gyvenančiam asmeniui atsiranda prievolė privalomai draustis socialiniu draudimu, net jei asmuo toje Valstybėje narėje nedirba pagal darbo sutartį/ savarankiškai).

Šis Tvarkos aprašas taip pat taikomas, nagrinėjant prašymus dėl pažymų apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą (E 101 LT, E102 LT, E 103 LT formų pažymų) išdavimo Lietuvos Respublikos draudėjams ir apdraustiesiems už laikotarpį, kurį jiems turi būti taikomas 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimų nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 35; su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. balandžio 13 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 647/2005 (OL 2005 L 117, p. 1) ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 574/72, nustatantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83; su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. balandžio 13 d. Reglamentu (EB) Nr. 647/2005), įskaitant atvejus, kai pagal šiuos reglamentus taikytina teisė turi būti nustatoma laikotarpiu, kurį jie galiojo pereinamuoju laikotarpiu santykiuose su EEE valstybėmis, Šveicarijos Konfederacija pagal Europos ekonominės erdvės susitarimo IV priedą (Socialinė apsauga; OL 1994 L 1, p. 327), Europos Bendrijos bei jos valstybių narių ir Šveicarijos Konfederacijos susitarimą dėl laisvo asmenų judėjimo (OL L 114, 2002 4 30, p. 6), arba trečiųjų šalių piliečiams, teisėtai gyvenusiems ES valstybių narių teritorijoje, santykiuose su Jungtine Karalyste. Šioje pastraipoje numatytais atvejais Tvarkos aprašas taikomas su atitinkamais pakeitimais, atsižvelgiant į taikytinų reglamentų ir su jų taikymu susijusių kitų Europos Sąjungos teisės aktų (susitarimų) nuostatas. Šiais atvejais asmeniui taip pat išduodami A1 pažymėjimai, o ne E 101 LT, E102 LT, E 103 LT formų pažymos, tačiau su papildoma nuoroda į atitinkamus taikytus reglamentus. Jei asmuo, kuriam vietoj E 101 LT, E102 LT, E 103 LT formų pažymų išduotas toks A1 pažymėjimas, raštu nurodo, kad jį kurioje nors Valstybėje narėje atsisakoma pripažinti ir iš jo reikalaujama atitinkamos formos (E 101 LT, E102 LT ar E 103 LT) pažymos, jam vietoj išduoto A1 pažymėjimo išduodama atitinkamos formos popierinė pažyma.“;

1.11. išdėstau Tvarkos aprašo 4.2 papunktį taip:

„4.2. Darbdavys – kaip apibrėžta Lietuvos Respublikos darbo kodekse.“;

1.12. išdėstau Tvarkos aprašo 8.4 papunkčio antrąją pastraipą taip:

„Darbdavio pajamų iš veiklos Lietuvoje dalis procentais skaičiuojama taip: darbdavio pajamų, gautų iš Lietuvoje vykdytos veiklos, suma dalijama iš bendros darbdavio pajamų, gautų iš veiklos, vykdytos Lietuvoje ir užsienyje, sumos ir gauta suma dauginama iš 100. Paprastai šie skaičiavimai atliekami pagal Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketos duomenis, o jei šio Tvarkos aprašo nustatytais atvejais atliekamas A1 pažymėjimo išdavimo/galiojimo sąlygų patikrinimas, – tik pagal anketos duomenis, pagrįstus Fondo valdybos Vilniaus skyriui pateiktais (jo gautais) įrodymais (dokumentais, duomenimis). Jei darbdavys (draudėjas), kuriam Tvarkos apraše numatyta tvarka buvo pateiktas Fondo valdybos Vilniaus skyriaus nurodymas pateikti gautų pajamų įrodymus, per nurodytą terminą (ar darbdavio (draudėjo) pagrįsto prašymo pagrindu pratęstą terminą) nepateikia prašomų įrodymų, laikoma, kad atitinkami anketos duomenys yra nepagrįsti ir kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.“;

1.13. išdėstau Tvarkos aprašo 9 punktą taip:

„9. Tvarkos aprašo 8.4 punkto pirmosios pastraipos nuostata gali būti netaikoma, atsižvelgiant į įmonės veiklos, vykdomos Lietuvoje, pobūdį. Ši išimtis gali būti taikoma, jei darbdavys įrodo, kad jo pajamos iš veiklos užsienyje, kuri tiesiogiai susijusi su jo vykdoma veikla Lietuvoje (pavyzdžiui, vykdoma dalis gamybos proceso, realizuojama pagaminta produkcija ir panašiai), kartu su pajamomis iš veiklos, vykdomos Lietuvoje, sudaro ne mažiau kaip 10 procentų visų to darbdavio pajamų.“;

1.14. papildau Tvarkos aprašo II skyrių „A1 pažymėjimų išdavimo atvejai ir sąlygos“ aštuntuoju skirsniu:

„VIII. A1 PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMAS REGLAMENTO (EB) NR. 883/2004 11 STRAIPSNIO 3 dalies A punkto PAGRINDU

22². A1 pažymėjimas išduodamas apdraustajam asmeniui, dirbančiam (dirbusiam) Lietuvoje pagal darbo sutartį arba savarankiškai (Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktas) ir tuo pagrindu faktiškai draudžiamam valstybiniu socialiniu draudimu pagal Lietuvos teisę, jei jis tuo pačiu laikotarpiu pagal darbo sutartį ar savarankiškai nedirba (nedirbo) jokioje kitoje Valstybėje narėje (nedirba kitoje Valstybėje narėje nei nuolat pakaitomis su darbu Lietuvoje, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnyje, nei kaip siunčiamas į ją dirbti (komandiruojamas) asmuo, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnyje), kai tokiam apdraustajam asmeniui būtina kitoje Valstybėje narėje pateikti įrodymą apie jam taikomą Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisę, siekiant jam išvengti socialinio draudimo prievolių taikymo daugiau nei pagal vienos Valstybės narės teisę.

Asmuo nelaikomas atitinkančiu sąlygą būti faktiškai draudžiamu Lietuvoje tais kalendoriniais mėnesiais, kuriais Lietuvos Respublikos apdraustųjų valstybiniu socialiniu draudimu ir valstybinio socialinio draudimo išmokų gavėjų registre įrašytas visą kalendorinį mėnesį trunkantis asmens nedraudžiamasis laikotarpis.“;

1.15. papildau Tvarkos aprašą 23² punktu:

„23². Darbuotojas ar savarankiškai dirbantis asmuo, pageidaujantys gauti A1 pažymėjimą pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktą, Fondo valdybos Vilniaus skyriui pateikia užpildytą Fondo valdybos direktoriaus patvirtintos formos prašymą išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje.

Su prašymu išduoti A1 pažymėjimą Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punkto pagrindu galima kreiptis dėl jau praėjusio laikotarpio, kuriuo darbuotojas ar savarankiškai dirbantis asmuo buvo faktiškai draudžiamas pagal Lietuvos teisę, taip pat dėl jau faktiškai prasidėjusio ir dar nepasibaigusio jo, kaip darbuotojo ar savarankiškai dirbančio asmens, valstybinio socialinio draudimo pagal Lietuvos teisę laikotarpio (tai yra, nepertraukiamo socialinio draudimo laikotarpio, už kurį prašoma išduoti A1 pažymėjimą, pradžios data prašymo teikimo metu jau turi būti suėjusi).

Darbuotojo rašytiniu prašymu (sutikimu) šiame punkte nurodytą prašymą gali pateikti jo draudėjas per EDAS. Rašytinis darbuotojo prašymas (sutikimas), kad jo draudėjas pateiktų už jį tokį prašymą gali būti paties darbuotojo duodamas tiesiogiai Fondo valdybos Vilniaus skyriui ar kitai Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigai Fondo valdybos nustatytais būdais ir tvarka, arba tokį darbuotojo pasirašytą prašymą (sutikimą) kartu su prašymu išduoti A1 pažymėjimą pateikia jo draudėjas (elektroninį dokumentą, pasirašytą darbuotojo kvalifikuotu elektroniniu parašu, arba popierinio sutikimo skaitmeninę kopiją).“;

1.16. pripažįstu netekusiu galios Tvarkos aprašo 25.3 papunktį;

1.17. išdėstau Tvarkos aprašo 26 punkto pirmąją pastraipą taip:

„26. Savarankiškai dirbantis asmuo pateikia Fondo valdybos Vilniaus skyriui Fondo valdybos direktoriaus patvirtintos formos prašymą išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, ir prideda:“;

1.18. išdėstau Tvarkos aprašo 28 punktą taip:

„28. Europos Bendrijų pagal sutartį dirbantis darbuotojas Fondo valdybos Vilniaus skyriui pateikia užpildytą prašymo išduoti pažymą/pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, formą ir prideda:

28.1. asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis);

28.2. sudarytos darbo sutarties su Europos Bendrijų įstaiga kopiją/nuorašą.“;

1.19. išdėstau Tvarkos aprašo 30 punktą taip:

„30. Fondo valdybos Vilniaus skyrius sprendimą dėl prašymo išduoti A1 pažymėjimą privalo priimti – išduoti prašomą A1 pažymėjimą ar pateikti kitokį sprendimą – per 20 darbo dienų nuo atitinkamo prašymo ir visų reikiamų papildomų dokumentų/duomenų gavimo.

A1 pažymėjimai Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, taip pat sprendimai dėl prašymų išduoti A1 pažymėjimą, kuriais nusprendžiama neišduoti A1 pažymėjimų, sudaromi kaip elektroniniai dokumentai, pasirašomi Fondo valdybos Vilniaus skyriaus direktoriaus ar jo įgalioto kito darbuotojo kvalifikuotu elektroniniu parašu. Šie dokumentai pareiškėjams – draudėjams visada išsiunčiami į EDAS, pareiškėjams – apdraustiesiems – į EGAS, ir, priklausomai nuo jų prašymo, gali jiems būti pateikiami kitomis šio Tvarkos aprašo 23 punkte numatytomis elektroninių ryšių priemonėmis arba, jei pareiškėjai to pageidavo arba į prašymą nustatyta tvarka turi būti atsakoma siunčiant atsakymą paštu, – siunčiant atitinkamų elektroninių dokumentų nuorašus (1 egzempliorių). Pareiškėjo pageidavimu šių elektroninių dokumentų nuorašai gali būti įteikti jam ar jo atstovui asmeniškai atvykus į bet kurio Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus (toliau – Fondo valdybos teritorinis skyrius) klientų aptarnavimo priimamąjį.

Šio punkto antrojoje pastraipoje nenurodyti A1 pažymėjimai sudaromi kaip popierinės formos dokumentai. Pareiškėjui (jo atstovui) išsiunčiamas (arba įteikiamas, jei prašyme buvo nurodytas pageidavimas sprendimą atsiimti asmeniškai (per atstovą), o ne gauti paštu) vienas jo prašymu išduoto A1 pažymėjimo egzempliorius. Darbdaviui (draudėjui) išsiunčiamas (įteikiamas) vienas kiekvienam jo darbuotojui (apdraustajam) darbdavio (draudėjo) prašymu išduoto A1 pažymėjimo egzempliorius.

Darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie jam išduotą darbdavio (draudėjo) prašymu A1 pažymėjimą.

Jei pareiškėjas buvo ne pats asmuo (apdraustasis), o jo darbdavys (draudėjas), apdraustajam asmeniui į EGAS išsiunčiamas draudėjo prašymu tam apdraustajam išduotas A1 pažymėjimas (elektroninio pažymėjimo kopija, popierinio pažymėjimo nuorašas).“;

1.20. papildau 31 punktą antrąja pastraipa:

„Fondo valdybos Vilniaus skyriui nusprendus atlikti prašyme išduoti A1 pažymėjimą pateiktų duomenų, susijusių su A1 pažymėjimo išdavimo sąlygomis, pagrįstumo patikrinimą (gavus skundą, kuris pripažįstamas nagrinėtinu, atitinkamą kitos Valstybės narės kompetentingos įstaigos ar Lietuvos įstaigos informaciją ar prašymą arba savo iniciatyva, jei vertinant kitą gautą ar turimą ir prašyme pateiktą informaciją, nustatoma, kad ji prieštaringa, ar kyla kitų pagrįstų abejonių, kad A1 pažymėjimas pagal pateiktą prašymą būtų išduotas pagrįstai), jis pateikia atitinkamai draudėjui ar apdraustajam asmeniui reikalavimą per nurodytą terminą, kuris negali būti trumpesnis kaip 5 darbo dienos, pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas nurodytu laikotarpiu, kartu su įspėjimu apie galimas tokio reikalavimo nevykdymo pasekmes – per nurodytą terminą negavus prašomų įrodymų ar pagrįsto prašymo terminą pratęsti, laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra.“;

1.21. papildau Tvarkos aprašo 31¹ punktą nauja šeštąja pastraipa:

„Jei A1 pažymėjimas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktą išduodamas už praėjusį laikotarpį, jis išduodamas asmens faktinio draudimo socialiniu draudimu kaip darbuotojo ir (ar) savarankiškai dirbančio asmens pagal Lietuvos teisę laikotarpiui, neribojant termino trukmės, o jei jį prašoma išduoti dar nepasibaigusiam laikotarpiui (avansu), – prašyme nurodytam planuojamam darbo pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai laikotarpiui, tačiau ne ilgesniam kaip 2 metų nuo prašymo pateikimo dienos laikotarpiui.“;

1.22. buvusią Tvarkos aprašo 31¹ punkto šeštąją pastraipą laikau septintąja pastraipa;

1.23. pripažįstu netekusiais galios Tvarkos aprašo 32 – 34 punktus;

1.24. Tvarkos aprašo III skyriaus „A1 pažymėjimų išdavimo tvarka“ trečiąjį skirsnį išdėstau taip:

„III. A1 PAŽYMėjimų KOPIJŲ (nuorašų) IŠDAVIMAS

38. Pametus ar kitaip praradus A1 pažymėjimą, gali būti kreipiamasi į bet kurį Fondo valdybos teritorinį skyrių su prašymu išduoti elektroninio pažymėjimo kopiją arba popierinio pažymėjimo nuorašą. Fondo valdybos teritorinis skyrius, gavęs tokį prašymą, ne vėliau kaip per 1 darbo dieną išduoda pažymėjimo kopiją (nuorašą).“;

1.25. Tvarkos aprašo IV skyriaus pavadinimą išdėstau taip:

„Draudėjų ir apdraustųjų asmenų PAREIGA INFORMUOTI APIE PASIKEITUSIAS APLINKYBES IR pateikti įrodymus, susijusius su išduotais A1 pažymėjimais“;

1.26. Tvarkos aprašo 39 punktą išdėstau taip:

„39. Siunčiamo dirbti asmens draudėjas privalo per 5 darbo dienas informuoti Fondo valdybos Vilniaus skyrių:

39.1. jei siuntimas dirbti, dėl kurio buvo kreiptasi, neįvyko;

39.2. jei siuntimas dirbti buvo nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas Valstybėje narėje, į kurią darbuotojas buvo siunčiamas, yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;

39.3. jei siuntimas dirbti neatitinka (nebeatitinka) Tvarkos aprašo II skyriaus I skirsnyje ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytų sąlygų (duomenų);

39.4. jei išsiųsto dirbti asmens darbdavys išsiuntė tą asmenį/savarankiškai dirbantis asmuo išvyko dirbti į kitą įmonę, nenurodytą prašyme;

39.5. jei priimanti įmonė išsiuntė siunčiamą darbuotoją dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje ar kitoje valstybėje esančią įmonę.

39.6. jei trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza ir išsiųstam dirbti į kitą valstybę narę, panaikinama daugkartinė nacionalinė viza;

39.7. jei trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, neteko gyvenamosios vietos Lietuvos Respublikoje.“;

1.27. išdėstau 40 punktą taip:

„40. Asmuo, kuriam išduotas A1 pažymėjimas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktą, turi per 5 darbo dienas informuoti Fondo valdybos Vilniaus skyrių, jei pradeda dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje Valstybėje narėje (įskaitant atvejus, kai yra į ją komandiruojamas).“;

1.28. pripažįstu netekusiu galios Tvarkos aprašo 41 punktą;

1.29. Tvarkos aprašo 42 punktą išdėstau taip:

„42. Asmuo, vienu metu dirbantis pagal darbo sutartį ir/ar užsiimantis savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, turi per 5 darbo dienas informuoti Fondo valdybos Vilniaus skyrių apie darbo vienoje iš Valstybių narių atsiradusius pasikeitimus, jei:

42.1. pasibaigia darbo sutartis su viena ar keliomis įmonėmis;

42.2. asmuo pradeda dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje Valstybėje narėje;

42.3. asmuo įsidarbina kitoje įmonėje;

42.4. išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys);

42.5. trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama daugkartinė nacionalinė viza;

42.7. trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, netenka gyvenamosios vietos Lietuvos Respublikoje.“;

1.30. Tvarkos aprašo 43 punktą išdėstau taip:

„43. Tvarkos aprašo 39, 40, ar 42 punktuose nurodytais atvejais teikiant informaciją nurodomas atitinkamuose jų papunkčiuose nurodytas pagrindas/ aplinkybės ir data, nuo kurios tas pagrindas/aplinkybės (išskyrus 39.1 papunktyje nurodytą pagrindą), atsirado.

Šio punkto pirmojoje pastraipoje nurodyta informaciją pagal Tvarkos aprašo 39, 40, ar 42 punktus teikiama pranešimu apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą.

Draudėjai (darbdaviai), kurie turi pareigą teikti socialinio draudimo pranešimus per EDAS, pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą taip pat privalo teikti per EDAS, kitais atvejais šis pranešimas gali būti pateiktas ir kitais Tvarkos aprašo 23 punkto trečiojoje pastraipoje nurodytais būdais, taikant jiems analogiškus reikalavimus, kaip ir prašymams išduoti A1 pažymėjimus.

Apdraustieji pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą gali pateikti per EGAS ar kitais Tvarkos aprašo 23 punkto trečiojoje pastraipoje nurodytais būdais, taikant jiems analogiškus reikalavimus, kaip ir prašymams išduoti A1 pažymėjimus.“;

1.31. pakeičiu Tvarkos aprašo 43¹ punktą:

„43¹. Fondo valdybos Vilniaus skyriui nusprendus atlikti išduoto A1 pažymėjimo išdavimo pagrįstumo/ jo galiojimo sąlygų patikrinimą (gavus skundą, kuris pripažįstamas nagrinėtinu, kitos Valstybės narės kompetentingos įstaigos ar Lietuvos įstaigos informaciją ar atitinkamą kreipimąsi arba savo iniciatyva, jei vertinant kitą gautą ar turimą informaciją, nustatoma, kad ji prieštaringa, ar kyla kitų pagrįstų abejonių, kad A1 pažymėjimas išduotas pagrįstai ir (ar), kad neatsirado pagrindų jį panaikinti/ tikslinti jo duomenis), jis pateikia atitinkamai draudėjui ar apdraustajam asmeniui reikalavimą per nurodytą terminą, kuris negali būti trumpesnis kaip 5 darbo dienos, pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas nurodytu laikotarpiu, kartu su įspėjimu apie galimas tokio reikalavimo nevykdymo pasekmes – per nurodytą terminą (ar per pagrįsto draudėjo/ apdraustojo prašymo pagrindu pratęstą terminą) negavus prašomų įrodymų, laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra.“;

1.32. pakeičiu Tvarkos aprašo V skyriaus pavadinimą:

„Išduotų A1 pažymėjimų panaikinimas, jų duomenų tikslinimas“;

1.33. pakeičiu Tvarkos aprašo 44 punkto pirmąją pastraipą:

„44. Fondo valdybos Vilniaus skyrius priima sprendimą dėl išduotų A1 pažymėjimų panaikinimo/ jų duomenų tikslinimo:“;

1.34. pakeičiu Tvarkos aprašo 44.1 papunktį:

„44.1. paaiškėjus Tvarkos aprašo 39.1-39.5 papunkčiuose, 40 punkte ar 42.1-42.4 papunkčiuose nurodytoms aplinkybėms;“

1.35. papildau Tvarkos aprašą 44.6 papunkčiu:

„44.6. paaiškėjus šioms aplinkybėms apie asmenį, kuriam išduotas A1 pažymėjimas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktą:

44.6.1. asmuo pradeda dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje Valstybėje narėje;

44.6.2. pasibaigė asmens darbo sutartis su Lietuvos darbdaviu;

44.6.3. asmuo įsidarbina pas kitą darbdavį (ne tą, pas kurį dirbo, kai buvo išduotas A1 pažymėjimas) Lietuvoje;

44.6.4. asmuo nebevykdo savarankiškos veiklos Lietuvoje (jei A1 pažymėjimas buvo išduotas jam, kaip asmeniui, vykdančiam savarankišką veiklą Lietuvoje);

44.6.5. asmuo pradeda vykdyti ir savarankišką veiklą Lietuvoje (jeigu išduodant A1 pažymėjimą dirbo Lietuvoje tik pagal darbo sutartį), asmuo įsidarbino pas Lietuvos darbdavį (jeigu išduodant A1 pažymėjimą Lietuvoje vykdė tik savarankišką veiklą).“;

1.36. papildau Tvarkos aprašą 44.7 papunkčiu:

„44.7. jei siunčiamo asmens ar asmens, vienu metu dirbančio dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso siuntimo ar darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio.“;

1.37. papildau Tvarkos aprašą 44¹punktu:

„44¹. Apie išduoto A1 pažymėjimo panaikinimą, jo duomenų tikslinimą visais atvejais informuojamas asmens draudėjas per EDAS ir apdraustasis asmuo per EGAS, nepriklausomai nuo to, ar tai įvyko draudėjo ar apdraustojo pateikto pranešimo apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą pagrindu, ar Fondo valdybos Vilniaus skyriaus iniciatyva.“;

1.38. papildau Tvarkos aprašą V¹ skyriumi:

„V¹ skyrius

išduotų popierinių a1 pažymėjimų originalų gražįnimas

44². Tvarkos aprašo 39, 40, 42 ar 44 punktuose nurodytais atvejais asmuo jam išduoto popierinio A1 pažymėjimo originalą gali grąžinti Fondo valdybos Vilniaus skyriui ar bet kuriam kitam Fondo valdybos teritoriniam skyriui. Asmeniui išduoti elektroniniai A1 pažymėjimai, A1 pažymėjimų nuorašai ar kopijos nei šiais, nei kitais atvejais neturi būti grąžinami (perduodami).

44³. Fondo valdybos teritorinis skyrius, išskyrus Fondo valdybos Vilniaus skyrių, gavęs asmenų ar jų darbdavių grąžintus popierinių A1 pažymėjimų originalus, ne vėliau kaip per 3 darbo dienas informuoja apie tai Fondo valdybos Vilniaus skyrių, nurodydamas grąžintų A1 pažymėjimų išdavimo datas ir numerius, ir organizuoja grąžintų A1 pažymėjimų saugojimą ir sunaikinimą.“;

1.39. išdėstau Tvarkos aprašo 45 punktą taip:

„45. Fondo valdybos Vilniaus skyrius, priėmęs sprendimą neišduoti A1 pažymėjimo, tą pačią dieną išsiunčia šio sprendimo kopiją Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame vykdoma draudėjo, kuris kreipėsi dėl A1 pažymėjimo išdavimo, apskaita, o jeigu draudėjo apskaita vykdoma Fondo valdybos Vilniaus skyriuje, - apie tokį sprendimą informuojamas Fondo valdybos Vilniaus skyriaus Registro skyrius pagal kompetenciją.“;

1.40. Tvarkos aprašo 47 punktą išdėstau taip:

„47. Panaikinęs A1 pažymėjimus ar patikslinęs jų duomenis Tvarkos aprašo V skyriuje nurodytais atvejais, Fondo valdybos Vilniaus skyrius informuoja priimančios dirbti Valstybės narės ar kitos Valstybės narės, kurios teisė nebuvo taikoma dėl išduoto A1 pažymėjimo, kompetentingą įstaigą ir, jei tai sudaro pagrindą tikslinti Lietuvos Respublikos apdraustųjų valstybiniu socialiniu draudimu ir valstybinio socialinio draudimo išmokų gavėjų registro duomenis, – Fondo valdybos teritorinį skyrių, kuriame vykdoma draudėjo apskaita, o jeigu draudėjo apskaita vykdoma Fondo valdybos Vilniaus skyriuje, – apie tokį sprendimą informuojamas Fondo valdybos Vilniaus skyriaus Registro skyrius pagal kompetenciją.“;

2. Nustatau, kad:

2.1. kol nebus patvirtintos ir į EDAS ir EGAS įkeltos specialios pranešimo apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą formos, šie pranešimai teikiami laisva forma (teikiant per EDAS ar EGAS – naudojant laisvos formos prašymo šabloną), adresuojami Fondo valdybos Vilniaus skyriui (Taikytinos teisės skyriui);

2.2. kol į EDAS ir EGAS nebus įkelta speciali Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, forma, šie prašymai per EDAS ar EGAS teikiami, naudojant laisvos formos prašymo šabloną, adresuojami Fondo valdybos Vilniaus skyriui (Taikytinos teisės skyriui);

2.3. šio įsakymo 1.19 papunkčiu pakeisto Tvarkos aprašo 30 punkto penktoji pastraipa įsigalioja 2021m. lapkričio 1 d.;

2.4. šio įsakymo 1.37 papunktis įsigalioja 2022 m. sausio 1 d.

3. Įpareigoju:

3.1. Fondo valdybos Informacinės sistemos eksploatavimo ir informacijos valdymo skyrių šį įsakymą išsiųsti Fondo valdybos direktoriaus pavaduotojams, Fondo valdybos vyriausiajam patarėjui, Fondo valdybos skyriams, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniams skyriams bei Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai;

3.2. Fondo valdybos Teisės skyrių šį įsakymą:

3.2.1. pateikti Teisės aktų registrui;

3.2.2. paskelbti Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigų intraneto svetainėje;

3.3. Fondo valdybos Klientų aptarnavimo valdymo skyrių paskelbti šį įsakymą Fondo valdybos interneto svetainėje.

Direktorė Julita Varanauskienė

Forma patvirtinta Valstybinio
socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus

2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(2021 m. liepos 9 d. įsakymo

Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, forma)

(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)

(sudarytojo duomenys)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147, LT-08221 Vilnius

PRAŠYMAS išduoti PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ
ASMENIUI(-IMS), SIUNČIAMAM(-IEMS) DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ

(data) Nr.

PRAŠAU siunčiamam dirbti į užsienio valstybę¹ asmeniui(-ims), nurodytam(-iems) priede (-uose), išduoti pažymą(-as) dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą(-us) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

1. TEIKIU SIUNČIANČIO DARBDAVIO DUOMENIS

Pavadinimas/vardas, pavardė
Kodas	Draudėjo kodas
Kontaktiniai duomenys
Adresas			Telefonas
			Faksas
			El. paštas
			Pašto dėžutė
Valstybė			Pašto kodas
Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys
Pareigos, vardas, pavardė		Telefono Nr.		Fakso Nr.	El. paštas

2. KITA INFORMACIJA:

PRIEDŲ „SIUNČIAMO ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:

PRIDEDAMA³:

1. Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketa. Jeigu darbdavys, vadovaujantis teisės aktų nuostatomis, anketą gali teikti kartą per metus ar Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui paprašius, prašome nurodyti, kada paskutinį kartą teikta anketa.

Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:

a) siuntimo dirbti laikotarpiu galimi patikrinimai, ar siuntimas nėra pasibaigęs, ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos ir išlieka tiesioginis ryšys tarp darbuotojo ir Lietuvos įmonės, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.

b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduotų popierinių A1 pažymėjimo/E 101 LT formos pažymos/ E 102 LT formos pažymos originalus, jei:

- siuntimas dirbti, dėl kurio buvo kreiptasi, neįvyko;

- siuntimas dirbti buvo nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas užsienio valstybėje, į kurią darbuotojas buvo siunčiamas, yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;

- siunčiamo asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso siuntimo laikotarpio;

- išsiųsto dirbti asmens darbdavys išsiuntė šį asmenį dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje esančią įmonę, nenurodytą prašyme;

- priimanti įmonė išsiuntė siunčiamą darbuotoją dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje ar kitoje valstybėje esančią įmonę;

- išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 5 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).

- darbuotojui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;

c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti siunčiamą darbuotoją (apdraustąjį) apie jam darbdavio prašymu išduotą A1 pažymėjimą, siuntimo dirbti į užsienį sąlygas bei darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes;

d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.

(Pareigos) (Parašas) (Vardas pavardė)

Paaiškinimai:

1 Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

2 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.

3 Prašome pridėti siunčiamų darbuotojų asmens dokumentų patvirtintas kopijas (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).

Forma patvirtinta Valstybinio

socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(2021 m. liepos 9 d. įsakymo

Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, priedo forma)

Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos

socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims),

siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę

(priedo eilės numeris, jei priedų yra daugiau nei 1) priedas

SIUNČIAMO ASMENS ANKETA

PRAŠAU siunčiamam dirbti į užsienio valstybę¹ asmeniui

☐išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo

☐išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą), taikant siuntimo dirbti išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.

☐išduoti pažymą dėl siuntimo dirbti termino pratęsimo pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 14(1)(b) str.

Ar darbuotojas sutinka su šiuo prašymu²?

☐Taip ☐Ne

Darbuotojo parašas, vardas ir pavardė _____________

1. SIUNČIAMO ASMENS DUOMENYS:

Pateiktas asmens dokumentas:

☐Pasas ☐Asmens tapatybės kortelė ☐Kitas (nurodykite) ________________

Pavardė

Vardas(-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

Asmens kodas

Pilietybė

Asmens dokumento išdavimo data

Asmens dokumentas galioja iki

Asmens dokumento serija ir numeris

Asmens socialinio draudimo numeris

Kontaktiniai duomenys

Adresas

Telefonas

Faksas

El. paštas

Pašto dėžutė

Valstybė

Pašto kodas

2. UŽSIENIO VALSTYBĖS (PRIIMANTI(-ČIOS)) ĮMONĖ(-ĖS) (kitas(-i) priimantis(-YS) asmuo(-Enys)/LAIVAS(-AI), Į KURĮ(-IUOS) ASMUO SIUNČIAMAS DIRBTI:

2.1. Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas⁴
Kontaktiniai duomenys
Adresas		Pašto dėžutė
Valstybė		Pašto kodas
Priimančios įmonės (kito priimančio asmens) ryšys su siunčiančia dirbti įmone (darbdaviu) ☐dukterinė įmonė³ ☐patronuojanti įmonė³ ☐filialas, atstovybė ☐kita (prašome nurodyti ryšį su siunčiančia dirbti įmone/darbdaviu) _____________________
Laivo pavadinimas	Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

2.2. Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas⁴
Kontaktiniai duomenys
Adresas		Pašto dėžutė
Valstybė		Pašto kodas
Priimančios įmonės (kito priimančio asmens) ryšys su siunčiančia dirbti įmone (darbdaviu) ☐dukterinė įmonė³ ☐patronuojanti įmonė³ ☐filialas, atstovybė ☐kita (prašome nurodyti ryšį su siunčiančia dirbti įmone/darbdaviu) _____________________
Laivo pavadinimas	Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

2.3. Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas⁴
Kontaktiniai duomenys
Adresas		Pašto dėžutė
Valstybė		Pašto kodas
Priimančios įmonės (kito priimančio asmens) ryšys su siunčiančia dirbti įmone (darbdaviu) ☐dukterinė įmonė³ ☐patronuojanti įmonė³ ☐filialas, atstovybė ☐kita (prašome nurodyti ryšį su siunčiančia dirbti įmone/darbdaviu) ______________________
Laivo pavadinimas	Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

3. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE LAIKOTARPIS

(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)

nuo __________ iki ____________(prašome nurodyti tikslias datas: metus, mėnesį, dieną)

4. Siunčiamo asmens darbo sutartis yra/bus sudaryta su:

☐siunčiančiu darbdaviu ☐priimančia įmone (kitu priimančiu asmeniu)⁵

_________________

5. Valstybinio socialinio draudimo įmokas mokės:

☐siunčiantis darbdavys ☐priimanti įmonė (kitas priimantis asmuo)⁵

_________________

☐kitas asmuo (jei pažymėjote šį variantą, nurodykite asmens duomenis):

Pavadinimas/vardas, pavardė		Kodas⁴
Kontaktiniai duomenys
Adresas	Pašto dėžutė
Valstybė	Pašto kodas

6. Siunčiamo dirbti asmens profesija, pareigos, darbo pobūdis: __________________________________________________________

7. Ar darbuotojas yra siunčiamas pakeisti kitus darbuotojus, KURIŲ SIUNTIMO dirbti laikotarpis BAIGĖSI?

☐Taip ☐Ne

8. Valstybė, kurioje yra nuolatinė siunčiamo darbuotojo darbo vieta (nuolatinės darbo vietos)⁶

_________________

9. KITA INFORMACIJA

Paaiškinimai:

2 Prašant taikyti siuntimo dirbti išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str., būtinas siunčiamo darbuotojo sutikimas. Jis gali būti išreikštas darbuotojui pasirašant Siunčiamo asmens anketoje arba pridedant darbuotojo pasirašytą sutikimą (jeigu prašymas teikiamas per EDAS, tai galimas tik šis būdas) prašyti taikyti siuntimo dirbti išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.

3 Patronuojanti ar dukterinė įmonė – kaip apibrėžta Lietuvos Respublikos akcinių bendrovių įstatyme.

4 Pildyti, jei žinomas.

5 Jei pažymėjote šį variantą, nurodykite priimančios įmonės /kito priimančio asmens eilės numerį iš šios anketos 2 punkto.

6 Jei yra daugiau nei viena darbuotojo nuolatinė darbo vieta ir jos yra ne vienoje valstybėje, tikėtina, kad turi būti teikiamas kitas prašymas (ne Prašymas išduoti pažymą(-as)/ pažymėjimą (-us) asmeniui (-ims), siunčiamam (-iems) dirbtį į užsienio valstybę“, o kitas prašymas - Prašymas išduoti pažymą(-as)/ pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse).

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketos forma)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147

LT-08221 Vilnius

DARBDAVIO, SIUNČIANČIO DARBUOTOJUS LAIKINAI DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ, ANKETA

(data) Nr.

1. DARBDAVIO LIETUVOJE DUOMENYS:

Pavadinimas/vardas, pavardė
Kodas	Draudėjo kodas
Kontaktiniai duomenys
Telefonas ....................................................... Adresas korespondencijai.............................. .......................................................................		Faksas........................ El. paštas................... Pašto dėžutė ................................................ Pašto kodas .................................................
Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys
Pareigos, vardas, pavardė	Telefono Nr.		Fakso Nr.	El. paštas

2. DARBDAVIO ĮREGISTRAVIMO/VEIKLOS PRADŽIOS DATA: ____________________

3. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DARBUOTOJŲ YRA ĮDARBINTA:

3.1. bendras darbuotojų skaičius:

Lietuvoje ________________ užsienyje ____________________

3.2. darbuotojų, dirbančių administracijoje, skaičius:

Lietuvoje ________________ užsienyje ____________________

4. DARBDAVIO VEIKLOS POBŪDIS:

________________________________________________________________________________

5. AR DARBDAVYS VYKDĖ VEIKLĄ LIETUVOJE?

□ Taip, nuo ___________________ iki ________________ □ Ne

Prašome aprašyti veiklą Lietuvoje per pastaruosius 12 mėnesių arba nuo darbdavio įregistravimo (veiklos pradžios) dienos, jei darbdavys įregistruotas (veikla pradėta vykdyti) mažiau nei prieš 12 mėnesių:

________________________________________________________________________________

6. LIETUVOS IR UŽSIENIO ASMENYS, SU KURIAIS DARBDAVYS, VYKDYDAMAS EKONOMINĘ VEIKLĄ, YRA SUDARĘS (VYKDĖ) SUTARTIS PER PASTARUOSIUS 12 MĖNESIŲ:

________________________________________________________________________________

7. DARBDAVIO PAJAMOS IŠ VEIKLOS LIETUVOJE IR UŽSIENYJE

Darbdavio pajamos iš veiklos Lietuvoje, gautos per dvylika mėnesių iki darbuotojų siuntimo:

Data (metai, mėnuo)	Sandorio, pagal kurį gautos pajamos, data, numeris	Pajamų gavimą pagal sandorį įrodantys dokumentai (data, numeris)	Gautos pajamos







Iš viso

Darbdavio pajamos iš veiklos užsienyje, gautos per dvylika mėnesių iki darbuotojų siuntimo:

Data (metai, mėnuo)	Sandorio, pagal kurį gautos pajamos, data, numeris	Pajamų gavimą pagal sandorį įrodantys dokumentai (data, numeris)	Gautos pajamos












Iš viso

Darbdavio pajamų iš veiklos Lietuvoje dalis procentais nuo visų to darbdavio pajamų¹:

________________________________________________________________________________

8. KITA INFORMACIJA²:

________________________________________________________________________________

PRIDEDAMA³.

(Pareigos) (Parašas) (Vardas pavardė)

PAAIŠKINIMAI:

¹Paprastai darbdavio pajamų iš veiklos Lietuvoje dalis procentais skaičiuojama pagal šios anketos 7 skyriuje esančių lentelių duomenis, o jei Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos apraše nustatytais atvejais bus atliekamas pateiktų duomenų, susijusių su A1 pažymėjimo išdavimo sąlygomis, pagrįstumo patikrinimas, – tik pagal anketos duomenis, pagrįstus Fondo valdybos Vilniaus skyriui pateiktais (jo gautais) įrodymais (dokumentais, duomenimis). Jei darbdavys, kuriam tokiais atvejais pateiktas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriaus nurodymas pateikti gautų pajamų įrodymus, per nurodytą terminą (arba darbdavio pagrįstu prašymu pratęstą terminą) nepateikia prašomų įrodymų, laikoma, kad atitinkami anketos duomenys yra nepagrįsti ir prašytų įrodyti aplinkybių nėra. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.

2 Šioje dalyje turi būti nurodyta, ar siunčiantis darbdavys pageidauja pasinaudoti išimtimi, leidžiančia dėl įmonės veiklos, vykdomos Lietuvoje, pobūdžio jai netaikyti nuostatų, reikalaujančių, kad darbdavio pajamos iš veiklos Lietuvoje sudaro mažiau nei 10 procentų visų to darbdavio pajamų, ir pateikti tokį veiklos pobūdį pagrindžiančias aplinkybes. Nesant šioje dalyje aiškiai išreikšto pageidavimo taikyti išimtį, laikoma, kad to nepageidaujama.

3 Prašome pridėti darbuotojo asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma)

(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)

(sudarytojo duomenys)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147

LT-08221 Vilnius

Prašymas išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma

(data) Nr.

PRAŠAU

⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo

⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą), taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.

⬜ išduoti pažymą dėl savarankiškai dirbančio asmens veiklos užsienyje termino pratęsimo pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 14a (1)(b) str.

1. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO ASMENS DUOMENYS:

Pateiktas asmens dokumentas:

⬜ Pasas ⬜ Asmens tapatybės kortelė ⬜ Kitas (nurodykite) _____________________________

Pavardė

Vardas (-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

Asmens kodas

Pilietybė

Asmens dokumento išdavimo data

Asmens dokumento galiojimo data

Asmens dokumento serija ir numeris

Asmens socialinio draudimo numeris

Kontaktiniai duomenys

Lietuvoje:

Telefonas

.........

Faksas ......... El. paštas ......

Adresas

.........

Pašto dėžutė .........

....................

Pašto kodas .........

Užsienyje:

Telefonas

.........

Faksas ......... El. paštas ......

Adresas

.........

Pašto dėžutė .........

....................

Pašto kodas .........

Valstybė

.........

2. duomenys apie savarankišką veiklą lietuvoje

Pavadinimas
Kodas		Draudėjo kodas
	Kontaktiniai duomenys

Telefonas	.........			Faksas ......... El. paštas ......
Adresas	.........			Pašto dėžutė .........
....................				Pašto kodas .........
Savarankiškai dirbančio asmens atstovo duomenys
Pareigos, vardas, pavardė			Telefono Nr.		Fakso Nr.	El. paštas

3. Užsienio VALSTYBĖS¹ (priimanti) ĮMONĖ (kitas priimantis asmuo)/LAIVAS, kuriame asmuo vykdys savarankišką veiklą

Pavadinimas/vardas, pavardė				Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas	.........		Pašto dėžutė .........
....................			Pašto kodas .........
Valstybė	.........
Laivo pavadinimas		Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

jei dirbsite daugiau nei vienoje užsienio valstybėje arba daugiau nei vienoje PRIIMANČIOJE ĮMONĖJE (DAUGIAU NEI VIENAM PRIIMANČIAM ASMENIUI), PRAŠOME NURODYTI ŠIĄ INFORMACIJĄ:

Priimančių įmonių (kitų priimančių asmenų) duomenys

Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas	.........	Pašto dėžutė .........
....................		Pašto kodas .........
Valstybė	.........

Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas	.........	Pašto dėžutė .........
....................		Pašto kodas .........
Valstybė	.........

Pavadinimas/vardas, pavardė			Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas	.........	Pašto dėžutė .........
....................		Pašto kodas .........
Valstybė	.........

4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE LAIKOTARPIS:

nuo ________________ iki ________________

5. Ar Jūs sudarysite darbo sutartį užsienio valstybėje?

⬜ Taip ⬜ Ne

6. Valstybinio socialinio draudimo įmokas mokės:

⬜ savarankiškai dirbantis asmuo ⬜ priimanti įmonė (kitas priimantis asmuo) ⬜ kitas asmuo

Jei „kitas asmuo“, nurodykite jo duomenis:

Pavadinimas/vardas, pavardė
	Kontaktiniai duomenys

Adresas	.........	Pašto dėžutė .........
....................		Pašto kodas .........
Valstybė	.........

7. LIETUVOJE IR KITOJE UŽSIENIO VALSTYBĖJE VYKDOMOS VEIKLOS pobūdis:

__________________________________________________________________________

8. Ar jau vykdėte savarankišką veiklą Lietuvoje?

⬜ Taip, nuo _____________ iki ____________ ⬜ Ne

9. Ar išlaikysite savo veiklai būtiną infrastruktūrą (studiją/dirbtuves/biurą ar kt.) Lietuvoje?

⬜ Taip ⬜ Ne

10. Ar tęsite socialinio draudimo įmokų mokėjimą Lietuvoje?

⬜ Taip ⬜ Ne

11. KITA INFORMACIJA

PRIDEDAMA³.

Tvirtinu, kad man⁴ yra žinoma, jog:

a) darbo kitoje užsienio valstybėje metu galimi patikrinimai, ar Lietuvoje išlaikoma savarankiškai veiklai būtina infrastruktūra (studija/dirbtuvės/biuras ar kt.), ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant draudėjo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;

b) Privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui grąžinti išduoto popierinio A1 pažymėjimo/ pažymos originalą, jei:

– neišvykstama dirbti į prašyme nurodytas įmones;

– savarankiškas darbas kitoje užsienio valstybėje bus nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas priimančioje šalyje yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;

– jei nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo užsienio valstybėje laikotarpio;

– priimančioje šalyje pradedama dirbti prašyme nenurodytoje įmonėje;

– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 10 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).

– savarankiškai dirbančiam asmeniui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam (gyvenusiam) Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;

c) esu atsakingas už prašyme teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas (-dama) dokumentų kopijas kartu tvirtinu jų tikrumą ir prisiimu atsakomybę už tai.

(Parašas)

(Vardas pavardė)

Paaiškinimai:

¹Užsienio valstybė – Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

²Pildyti, jei žinomas.

³Prašome pateikti savarankišką veiklą vykdančio asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei savarankiškai dirbantis asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); dokumentus, įrodančius savarankiškai dirbančio asmens veiklą Lietuvoje ir užsienyje: sutarčių, sudarytų su fiziniais ar juridiniais asmenimis dėl veiklos vykdymo Lietuvoje, su priimančios dirbti valstybės įmone (kitu subjektu) sudarytos sutarties dėl darbų atlikimo patvirtintas kopijas, jei savarankišką veiklą vykdantis asmuo nėra pridėtinės vertės mokesčio mokėtojas – patvirtintas sąskaitų faktūrų kopijas.

⁴ Jei prašymą teikia savarankiškai dirbančio asmens draudėjas, patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir savarankiškai dirbančiam asmeniui (apdraustajam), už kurį teikiamas prašymas.

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, forma)

(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)

(sudarytojo duomenys)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147

LT-08221 Vilnius

PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, VIENU METU DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ IR/AR UŽSIIMANČIAM SAVARANKIŠKA VEIKLA DVIEJOSE AR DAUGIAU VALSTYBĖSE NARĖSE

(data) Nr.

PRAŠAU išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą (A1 pažymėjimą):

☐ pagal darbo sutartį dviejose ar daugiau Valstybėse narėse¹ dirbančiam asmeniui

☐ asmeniui, savarankiškai dirbančiam dviejose ar daugiau Valstybėse narėse

☐ asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ir savarankiškai dviejose ar daugiau Valstybėse narėse

☐ taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.

1. ASMENS DUOMENYS:

Pateiktas asmens dokumentas:

☐ Pasas ☐ Asmens tapatybės kortelė ☐ Kitas (nurodykite)

Pavardė

Vardas (-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

Asmens kodas

Pilietybė

Asmens dokumento išdavimo data

Asmens dokumento galiojimo data

Asmens dokumento serija ir numeris

Asmens socialinio draudimo numeris

Kontaktiniai duomenys

Lietuvoje:

Telefonas

Faksas El. paštas

Adresas

Pašto dėžutė

Pašto kodas

Užsienyje:

Telefonas

Faksas El. paštas

Adresas

Pašto dėžutė

Pašto kodas

Valstybė

2. DARBDAVIO (-IŲ) LIETUVOJE DUOMENYS/DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE:

Pavadinimas/vardas, pavardė

Kodas

Draudėjo kodas

Kontaktiniai duomenys³

Telefonas

Faksas El. paštas

Adresas

Pašto dėžutė

Pašto kodas

Draudėjo atstovo duomenys

Pareigos, vardas, pavardė

Telefono Nr.

Fakso Nr.

El. paštas

Pavadinimas/vardas, pavardė

Kodas

Draudėjo kodas

Kontaktiniai duomenys³

Telefonas

Faksas El. paštas

Adresas

Pašto dėžutė

Pašto kodas

Draudėjo atstovo duomenys

Pareigos, vardas, pavardė

Telefono Nr.

Fakso Nr.

El. paštas

Pavadinimas/vardas, pavardė

Kodas

Draudėjo kodas

Kontaktiniai duomenys³

Telefonas

Faksas El. paštas

Adresas

Pašto dėžutė

Pašto kodas

Draudėjo atstovo duomenys

Pareigos, vardas, pavardė

Telefono Nr.

Fakso Nr.

El. paštas

3. DARBDAVIO (-IŲ) UŽSIENIO VALSTYBĖJEnarėjeDUOMENYS/ DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ UŽSIENYJE:

Pavadinimas/vardas, pavardė				Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas³			Pašto dėžutė
			Pašto kodas
Valstybė
Laivo pavadinimas		Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

Pavadinimas/vardas, pavardė				Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas³			Pašto dėžutė
			Pašto kodas
Valstybė
Laivo pavadinimas		Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

Pavadinimas/vardas, pavardė				Kodas²
	Kontaktiniai duomenys

Adresas³			Pašto dėžutė
			Pašto kodas
Valstybė
Laivo pavadinimas		Laivo registracijos numeris
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE (-ĖSE) narėje (-ĖSE) LAIKOTARPIS:

(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)

Nuo iki (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną)

5. DARBUOTOJAS ARBA SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ VYKDANTIS ASMUO DIRBA:

☐ keliose valstybėse vienam darbdaviui

☐ keliems darbdaviams vienoje valstybėje

☐ keliose valstybėse skirtingiems darbdaviams

☐ keliose valstybėse kaip savarankiškai dirbantis asmuo

☐ kita (įrašyti)

6. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DIENŲ PER MĖNESĮ/PER KETVIRTĮ/PER METUS JŪS DIRBATE KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:

7. DARBO UŽMOKESTIS IR/AR GAUTOS PAJAMOS ATSKIRAI KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:

8. VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKAS MOKĖS:

☐ darbdavys (-iai) ☐ kitas asmuo

Jei darbdavys(-iai), nurodykite jo(jų)

numerius iš Prašymo 2 punkto

Jei „kitas asmuo“, nurodykite:

Pavadinimas/vardas, pavardė
	Kontaktiniai duomenys

Adresas		Pašto dėžutė
		Pašto kodas
Valstybė

9. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO kitoje valstybėje narėje ASMENS PROFESIJA, PAREIGOS, DARBO POBŪDIS:

Nurodykite, kuriam statusui pagal vykdomos savarankiškos veiklos pobūdį kitoje valstybėje narėje priskirtumėte save, kaip savarankiškai dirbantį asmenį:

☐ Individualios įmonės ar kito privataus neribotos civilinės atsakomybės juridinio asmens savininkas/ūkinės bendrijos narys

☐ Asmuo, vykdantis individualią veiklą

Individuali veikla suprantama kaip gyventojo vykdoma savarankiška veikla, kuria versdamasis gyventojas siekia gauti pajamų ar kitokios ekonominės naudos per tęstinį laikotarpį.

☐ Ūkininkas

Ūkininkas – fizinis asmuo, kuris vienas arba su partneriais verčiasi žemės ūkio veikla ar miškininkyste ir jo ūkis yra įregistruotas teisės aktų nustatyta tvarka.

☐ Kitoks statusas (pasirinkus šį variantą, prašom apibūdinti savo statusą):

10. KITA INFORMACIJA

PRIDEDAMA⁴.

Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:

a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant asmens pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;

b) privaloma informuoti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyrių apie darbo užsienio valstybėje atsiradusius pasikeitimus (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo/ pažymos originalą, jei:

– pasibaigia darbo sutartis su viena ar keliomis įmonėmis;

– pradedama dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje užsienio valstybėje;

– įsidarbinama kitoje įmonėje;

– nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau valstybių laikotarpio;

– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).

– darbuotojui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;

c) jei prašymą teikia asmens darbdavys (draudėjas), - kad darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.

(pareigos)

(Parašas)

(Vardas pavardė)

PAAIŠKINIMAI:

¹ Valstybė narė –Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

² Nurodyti, jei žinomas.

³Jei darbdavio adresas nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.

⁴Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); sudarytų darbo sutarčių Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje patvirtintas kopijas ir/arba savarankiškos veiklos vykdymą Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje įrodančių dokumentų (sudarytų (vykdomų) sutarčių, susijusių su savarankiška veikla, kitų dokumentų) patvirtintas kopijas.

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymą/pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, forma)

(SUDARYTOJO VARDAS PAVARDĖ)

(sudarytojo duomenys)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147

LT-08221 Vilnius

PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ/pažymėjimą APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ EUROPOS BENDRIJŲ PAGAL SUTARTĮ DIRBANČIAM DARBUOTOJUI, PASIRINKUSIAM, KAD JAM BŪTŲ TAIKOMI LIETUVOS VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTAI

(data) Nr.

1. ASMENS DUOMENYS:

Pateiktas asmens dokumentas¹:

£[] Pasas £[] Asmens tapatybės kortelė £[] Kitas (nurodykite) ___________________________

Pavardė

Vardas (-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

Asmens kodas

Pilietybė

Asmens dokumento išdavimo data

Asmens dokumento galiojimo data

Asmens dokumento serija ir numeris

Asmens socialinio draudimo numeris

Kontaktiniai duomenys

Telefonas

.........

Faksas ......... El. paštas ......

Adresas

.........

Pašto dėžutė .........

.....................

Pašto kodas ..........

Valstybė

.........

2. EUROPOS BENDRIJŲ ĮSTAIGA²:

Pavadinimas			Kodas³

Adresas	.........	Pašto dėžutė .........
.....................		Pašto kodas ..........
Valstybė	.........

3. DARBO EUROPOS BENDRIJŲ ĮSTAIGOJE LAIKOTARPIS:

nuo _________________ iki _________________

4. PRAŠAU TAIKYTI LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTUS, NES⁴:

£[] esu Lietuvos Respublikos pilietis

£[] pagal darbo sutartį dirbu Lietuvos Respublikoje

£[] laikotarpiu iki darbo Europos Bendrijų įstaigoje pradžios man galiojo Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai.

(Parašas) (Vardas, pavardė)

Paaiškinimai:

¹ Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).

² Prašome pateikti sutarties, sudarytos su Europos Bendrijų įstaiga, patvirtintą kopiją.

³ Pildyti, jei žinomas.

⁴ Prašome nurodyti vieną iš išvardintų variantų.

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), forma)

(SUDARYTOJAS)

(sudarytojo duomenys)

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

Kalvarijų g. 147, LT-08221 Vilnius

PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI(-IMS), DIRBANČIAM(-TIEMS) VIENOJE LIETUVOS RESPUBLIKOJE REGISTRUOTOJE ĮMONĖJE TARPTAUTINIO PERVEŽIMO VAIRUOTOJU(-AIS)

(data) Nr.

PRAŠAU išduoti A1 pažymėjimą(-us) dėl taikomų teisės aktų asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), nurodytam(-iems) priede (-uose).

1. TEIKIU DARBDAVIO DUOMENIS

Pavadinimas/vardas, pavardė
Kodas	Draudėjo kodas
Kontaktiniai duomenys
Adresas¹			Telefonas
			Faksas
			El. paštas
			Pašto dėžutė
Valstybė			Pašto kodas
Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys
Pareigos, vardas, pavardė		Telefono Nr.		Fakso Nr.	El. paštas

2. KITA INFORMACIJA:

PRIEDŲ „ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:

PRIDEDAMA²:

Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:

a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio/apdrasutojo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.

b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo originalą, jei atsirado bent viena iš šių sąlygų:

- asmuo nebedirba pas prašymą pateikusį darbdavį tarptautinių pervežimų vairuotoju;

- asmuo papildomai įsidarbino pas kitą darbdavį;

- pasikeitė darbdavio registracijos valstybė;

- asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio;

- išnyksta (pasikeičia) kitos Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje/ išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys);

c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.

e) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.

(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)

Paaiškinimai:

1 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.

2 Prašome pridėti darbuotojų, dėl kurių teikiamas prašymas, asmens dokumentų kopijas (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis), darbuotojams išduotų daugkartinių nacionalinių vizų kopijas (jei darbuotojas – užsienietis yra atvykęs ir gyvenantis Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza).

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais)

(priedo eilės numeris, jei priedų yra daugiau nei 1) priedas

ASMENS ANKETA

1. ASMENS DUOMENYS:

Pateiktas asmens dokumentas: Pasas/Asmens tapatybės kortelė/ Kitas (nurodykite)

Pavardė

Vardas(-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

Asmens kodas

Pilietybė

Asmens socialinio draudimo numeris

Kontaktiniai duomenys (trečiųjų šalių¹ piliečių, atvykusių ir gyvenančių Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, gyvenamosios vietos Lietuvos Respublikoje kontaktiniai duomenys)

Adresas

Telefonas

El. paštas

Pašto dėžutė

Valstybė

Pašto kodas

2. DARBO valstybėse narėse² LAIKOTARPIS

(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)

nuo (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną) iki

3. Ar bus dirbama ir Jungtinėje Karalystėje?

£[] Taip £[] Ne

Paaiškinimai:

¹Trečioji šalis – užsienio valstybė, kuriai nėra taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

² Valstybė narė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

Forma patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253

(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie

Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus

2021 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-414 redakcija)

(Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, forma)

(SUDARYTOJO VARDAS PAVARDĖ/ pavadinimas)

(sudarytojo duomenys^{^[i]})

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

Vilniaus skyriui

PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ AR SAVARANKIŠKAI TIK LIETUVOS RESPUBLIKOJE

PRAŠAU išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje toliau nurodomu (-ais) laikotarpiu (-iais).

1. Apdraustojo ASMENS, kuriam prašoma išduoti A1 pažymėjimą, DUOMENYS:

Pavardė

Vardas(-ai)

Ankstesni vardai/pavardės

Gimimo data

LR asmens kodas

Pilietybė

Asmens socialinio draudimo numeris^{^[ii]}

Kontaktiniai duomenys

Adresas

Telefonas

El. paštas

Pašto dėžutė

Valstybė

Pašto kodas

2. LAIKOTARPIai, KURIems PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ^{^[iii]}

nuo_____________ iki _______________

3. prašymo pagrindas

1 punkte nurodytas asmuo prašymo 2 punkte nurodytu(-ais) laikotarpiu (-iais) vien tik Lietuvos Respublikoje dirbo pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai ir buvo (yra) tuo pagrindu draudžiamas socialiniu draudimu pagal Lietuvos teisę.

Asmens draustumą socialiniu draudimu pagal Lietuvos teisę tuo (-ais) laikotarpiu (-iais) reikia patvirtinti (pranešti kompetentingoms įstaigoms) šioje (šiose) valstybėje (-ėse):

____________

4. DARBDAVIŲ (draudėjų) DUOMENYS

Pavadinimas/vardas, pavardė
Kodas	Draudėjo kodas
Kontaktiniai duomenys
Adresas		Telefonas
		Faksas
		El. paštas
		Pašto dėžutė
Valstybė		Pašto kodas
Pavadinimas/vardas, pavardė
Kodas	Draudėjo kodas
Kontaktiniai duomenys
Adresas		Telefonas
		Faksas
		El. paštas
		Pašto dėžutė
Valstybė		Pašto kodas

Tvirtinu, jog man^{^[iv]} yra žinoma, kad:

a) privalau pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą), jei laikotarpiu, kuriam išduotas A1 pažymėjimas, pradėčiau dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje Valstybėje narėje, ir įsipareigoju tai padaryti;

b) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.

Suprantu^{^[v]}, kad šio prašymo pagrindu išduotas A1 pažymėjimas:

· nėra tinkamas pagrindas įrodyti Lietuvos socialinio draudimo teisės taikymą komandiravimo (siuntimo dirbti) į kitą valstybę narę^{^[vi]} atveju, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnyje ar Europos Sąjungos bei Europos Atominės Energijos Bendrijos ir Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės prekybos ir bendradarbiavimo susitarimo Protokolo dėl socialinės apsaugos koordinavimo (toliau – Protokolas) 11 straipsnyje, ar pradėjus dirbti pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai ne tik Lietuvoje, bet ir kitoje valstybėje, kuriai taikomas Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 ar Protokolas (dirbant Lietuvoje ir kitoje (kitose) valstybėje (-ėse) vienu metu ar nuolat pakaitomis su darbu Lietuvoje, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnyje ar Protokolo 12 straipsnyje);

· galioja tik tokiu atveju, jei jame nurodytais laikotarpiais tikrai faktiškai nedirbau pagal darbo sutartį ar savarankiškai jokioje kitoje valstybėje (nevykdžiau darbo funkcijų/veiklos kitoje valstybėje, nepriklausomai nuo to, ar sutartis buvo sudaryta su Lietuvos ar su užsienio darbdaviu/užsakovu), kurioje taikomas Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 ar Protokolas, o paaiškėjus, kad šios sąlygos nebuvo, išduotas A1 pažymėjimas bus panaikintas (atšauktas), ir man gali kilti atsakomybė pagal Lietuvos ar kitos valstybės teisę, pareiga atlyginti dėl mano kaltės atsiradusią žalą (pavyzdžiui, grąžinti sumokėtas Lietuvoje išmokas, paaiškėjus, kad šiame prašyme mano pateiktų patvirtinimų pagrindu išduotame A1 pažymėjime nurodytu laikotarpiu dirbau ir kitoje ES valstybėje ir turėjo būti taikoma ne Lietuvos, o tos valstybės teisė).

(Parašas) (Vardas pavardė)