Skuodo rajono savivaldybės individualių
buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto
parengimo ir įrenginių įsigijimo dalinio
kompensavimo tvarkos aprašo
1 priedas
(Paraiškos forma)
PARAIŠKA
DĖL INDIVIDUALIŲ BUITINIŲ NUOTEKŲ TVARKYMO SISTEMOS
PROJEKTO PARENGIMO IR ĮRENGINIŲ ĮSIGIJIMO DALINIO KOMPENSAVIMO
______________
(pateikimo data)
Skuodo rajono savivaldybės administracijai
Aš, _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, adresas, telefono Nr., el. pašto adresas)
20___ m. ______________ adresu:__________ _____________________________________
esu įsirengęs individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginį ___________________
____________________________________________________________________________
(įvardinti buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginį ir jo pavadinimą (buitiniai nuotekų valymo įrenginys, nuotekų kaupimo rezervuaras)
Prašoma kompensavimo suma _______ Eur.
Prašau finansinę paramą pervesti į _______________sąskaitą Nr.__________________________.
(banko pavadinimas)
Statybos leidžiančio dokumento numeris _______________.
Pateikiu šiuos dokumentus, (pažymėti pasirinktą X):
□ Pareiškėjo asmens dokumento kopiją, _______________;
(lapų skaičius)
□ individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimą ir apmokėjimą įrodančių dokumentų kopijas (PVM sąskaita faktūra, sąskaita faktūra, mokėjimo pavedimas ar atitinkami įsigijimą ir apmokėjimą patvirtinantys dokumentai) _______________________________________;
(įrašyti dokumentus ir pateikti jų lapų skaičių)
□ mokesčio už individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių statybą leidžiantį dokumentą Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimą ir apmokėjimą įrodančių dokumentų kopijas (PVM sąskaita faktūra, sąskaita faktūra, mokėjimo pavedimas ar atitinkami įsigijimą ir apmokėjimą patvirtinantys dokumentai) ________________________________;
(įrašyti dokumentus ir pateikti jų lapų skaičių)
_______________
(Pareiškėjo parašas)
□ individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimą ir apmokėjimą įrodančių dokumentų kopijas (PVM sąskaita faktūra, sąskaita faktūra, mokėjimo pavedimas ar atitinkami įsigijimą ir apmokėjimą patvirtinantys dokumentai) _______________________________________;
(įrašyti dokumentus ir pateikti jų lapų skaičių)
□ individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių įrengimą pagrindžiančių dokumentų kopijas (atliktų darbų aktas, įrenginių perdavimo naudoti aktas, įrenginių paleidimo aktas)
_______________;
(lapų skaičius)
□ individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių eksploatacinių savybių deklaraciją (įrenginio sertifikato kopiją), _______________;
(lapų skaičius)
□ UAB „Skuodo vandenys“ išduotą pažymą dėl Pareiškėjo techninių galimybių prisijungti prie centralizuotų nuotekų surinkimo tinklų (esamų ar planuojamų nutiesti per artimiausius 3 metus) _______________.
(lapų skaičius)
Pirmumo vertinimo kriterijai:
□ Įrenginiai įrengiami daugiabučiui gyvenamajam namui, butų skaičius _______________.
□ Įrenginiai įrengiami buitinių nuotekų surinkimui iš 2 ir daugiau gyvenamųjų namų, namuose deklaruotų gyventojų skaičius _______________.
Kiti dokumentai _______________________________________________________________.
(įrašyti kitus dokumentus ir pateikti jų lapų skaičių)
Pareiškėjo pastabos ____________________________________________________________.
Informaciją apie paraiškos administravimo eigą pateikti (pažymėti pasirinktą X):
□ Paštu, adresu ____________________________________________________________.
□ Elektroniniu paštu, adresu __________________________________________________.
Pasirašydamas (-a) patvirtinu pateiktų duomenų teisingumą ir sutinku, kad mano duomenys, būtini kompensacijai gauti, būtų tikrinami valstybės informacinėse sistemose ir registruose, ir užtikrinu, kad paraiškoje numatytos išlaidos nebuvo ir nėra finansuojamos iš kitų ES fondų ir kitų viešųjų lėšų.
Pasirašydamas (-a) patvirtinu, kad esu susipažinęs su Skuodo rajono savivaldybės individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo ir įrenginių įsigijimo dalinio kompensavimo tvarkos aprašu.
Pareiškėjas ______________ ____________________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad:
1. Mano asmens duomenys gali būti naudojami Skuodo rajono savivaldybės „Ūkininkų iniciatyvų skatinimo“ priemonės ir Skuodo rajono savivaldybės individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo ir įrenginių įsigijimo daliniam kompensavimui gauti administravimo tikslais.
2. Mano asmens duomenys gali būti perduoti audito ir tyrimų institucijoms, siekiant apsaugoti Skuodo rajono savivaldybės administracijos finansinius interesus, Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka.
3. Esu informuotas (-a), kad vadovaujantis Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo (toliau – ADTAĮ) 23 straipsnyje įtvirtintomis asmens duomenų subjekto teisėmis ir ADTAĮ 25 straipsnyje nustatyta tvarka turiu teisę: 1) žinoti (būti informuotas) apie mano asmens duomenų tvarkymą; 2) susipažinti su savo asmens duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi; 3) reikalauti sunaikinti mano asmens duomenis arba sustabdyti mano asmens duomenų tvarkymo veiksmus, kai duomenys tvarkomi nesilaikant ADTAĮ ir kitų asmens duomenų tvarkymą reglamentuojančių teisės aktų nuostatų; 4) nesutikti, kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys.
Pareiškėjas ______________ ____________________________
(parašas) (vardas, pavardė)
part_3e01974f1fcb4f10ba1e14243f6cda05_end
Skuodo rajono savivaldybės individualių
buitinių nuotekų tvarkymo sistemos
projekto parengimo ir įrenginių įsigijimo
dalinio kompensavimo tvarkos aprašo
3 priedas
(Paraiškos vertinimo klausimyno forma)
Pildo Administracijos darbuotojas
SKUODO RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS
.............................................. SKYRIUS
PARAIŠKOS vertinimo klausimynAS
20__ m. ___________ __ d.
I. BENDRA INFORMACIJA
Paraiškos registracijos Nr. ir data ______________
Pareiškėjas ______________
II. PATEIKTI DOKUMENTAI
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas |
Atsakymas (pažymėti X) |
Pastabos |
| 1. |
Pareiškėjo (fizinio asmens) tapatybę patvirtinančio dokumento kopija (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad pareiškėjo tapatybę patvirtinančio dokumento kopija pateikta. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad pareiškėjo tapatybę patvirtinančio dokumento kopija nepateikta. |
Taip □ Ne □ |
|
| 2. |
Pareiškėjo vardu išrašytų individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijos (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas pateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas nepateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos projekto parengimo Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas). |
Taip □ Ne □ |
|
| 3. |
Pareiškėjo vardu išrašytų mokesčio už individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos statybą leidžiantį dokumentą apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijos (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas pateikė mokesčio už individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių statybą leidžiantį dokumentą Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas nepateikė mokesčio už individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių statybą leidžiantį dokumentą Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas). |
Taip □ Ne □ |
|
| 4. |
Pareiškėjo vardu išrašytų individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijos (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas pateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas nepateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių Pareiškėjo vardu išrašytų pirkimo išlaidas ir apmokėjimą pagrindžiančių dokumentų kopijas). |
Taip □ Ne □ |
|
| 5. |
Individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių įrengimą pagrindžiančių dokumentų kopijos (atliktų darbų aktas, įrenginių perdavimo naudoti aktas, įrenginių paleidimo aktas). (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas pateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių įrengimo pagrindžiančių dokumentų kopijas. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad Pareiškėjas nepateikė individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių įrengimo pagrindžiančių dokumentų kopijas. |
Taip □ Ne □ |
|
| 6. |
Individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių eksploatacinių savybių deklaracija (Įrenginio sertifikato kopija) (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių eksploatacinių savybių deklaracija (Įrenginio sertifikato kopija) pateikta. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginių eksploatacinių savybių deklaracija (Įrenginio sertifikato kopija) nepateikta). |
Taip □ Ne □ |
|
| 7. |
UAB „Skuodo vandenys“ išduota pažyma dėl Pareiškėjo techninių galimybių prisijungti prie centralizuotų nuotekų surinkimo tinklų (esamų ar planuojamų įrengti per artimiausius 3 metus). (Pažymima „Taip“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad UAB „Skuodo vandenys“ išduota pažyma dėl Pareiškėjo techninių galimybių prisijungti prie centralizuotų nuotekų surinkimo tinklų (esamų ar planuojamų įrengti per artimiausius 3 metus) pateikta. Pažymima „Ne“, jei patikrinus pateiktus dokumentus nustatoma, kad UAB „Skuodo vandenys“ išduota pažyma dėl Pareiškėjo techninių galimybių prisijungti prie centralizuotų nuotekų surinkimo tinklų (esamų ar planuojamų įrengti per artimiausius 3 metus) nepateikta. |
Taip □ Ne □ |
|
| Kiti pateikti dokumentai |
| Dokumento pavadinimas (įrašyti) |
Pastabos |
| |
|
|
|
|
|
|
III. TINKAMUMO KRITERIJAI
| Eil. Nr. |
Kriterijus |
Atsakymas (pažymėti X) |
Pastabos |
| Pateiktų dokumentų ir Apraše numatytų reikalavimų tinkamumas |
| 1. |
Ar Pareiškėjo paraiška ir pridedami dokumentai užpildyti tinkamai (lietuvių kalba, įskaitomai)? (Pažymima „Taip“, jei paraiška ir pridedami dokumentai užpildyti tinkamai (lietuvių kalba, įskaitomai). Pažymima „Ne“, jei paraiška ar pridedami dokumentai užpildyti netinkamai (ne lietuvių kalba, neįskaitomai)). |
Taip □ Ne □ |
|
| 2. |
Ar Pareiškėjo paraiška atitinka patvirtintą aktualią paraiškos formą (1 priedas)? (Pažymima „Taip“, jei paraiška atitinka Aprašo 1 priede nustatytą formą. Pažymima „Ne“, jei paraiška neatitinka Aprašo 1 priede nustatytos formos). |
Taip □ Ne □ |
|
| 3. |
Ar Pareiškėjo paraiška pateikta iki einamųjų metų spalio 1 dienos (vadovautis Aprašo 8 punktu)? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjo paraiška pateikta iki einamųjų metų spalio 1 dienos. Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjo paraiška pateikta po einamųjų metų spalio 1 dienos). |
Taip □ Ne □ |
|
| 4. |
Ar nustačius pateiktų dokumentų trūkumus, Pareiškėjas per 10 darbo dienų, tačiau ne vėliau kaip iki spalio 1 d., pašalino ir pateikė dokumentų trūkumus (vadovautis Aprašo 17 punktu)? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjas per 10 darbo dienų, tačiau ne vėliau kaip iki spalio 1 d., pašalino ir pateikė dokumentų trūkumus. Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjas per 10 darbo dienų, tačiau ne vėliau kaip iki spalio 1 d., nepašalino ir nepateikė dokumentų trūkumus. Pažymima „Netaikoma“, jei Pareiškėjo pateiktai paraiškai ir su ja susijusiems dokumentams nebuvo nustatyti trūkumai). |
Taip □ Ne □ Netaikoma □ |
|
| 5. |
Ar Pareiškėjas Lietuvos Respublikos gyvenamosios vietos deklaravimo įstatymo numatyta tvarka savo gyvenamąją vietą yra deklaravęs Skuodo rajono savivaldybės teritorijoje? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjas yra deklaravęs gyvenamąją vietą Skuodo rajono savivaldybės teritorijoje). Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjas nėra deklaravęs gyvenamąją vietą Skuodo rajono savivaldybės teritorijoje). |
Taip □ Ne □ |
|
| 6. |
Ar Pareiškėjas neturi techninės galimybės prisijungti prie centralizuotų nuotekų tinklų ir tokie tinklai neplanuojami įrengti artimiausius 3 metus? (Pažymima „Taip“, jei neturi techninės galimybės prisijungti prie centralizuotų nuotekų tinklų ir tokie tinklai neplanuojami įrengti artimiausius 3 metus. Pažymima „Ne“, jei turi techninės galimybės prisijungti prie centralizuotų nuotekų tinklų ir tokie tinklai neplanuojami įrengti artimiausius 3 metus). |
Taip □ Ne □ |
|
| 7. |
Ar pateikti ir įrašyti visi paraiškos formoje išvardyti susiję dokumentai? (Pažymima „Taip“, jei pateikti visi paraiškos formoje įrašyti ir išvardyti susiję dokumentai. Pažymima „Ne“, jei pateikti ne visi paraiškos formoje įrašyti ir išvardyti susiję dokumentai). |
Taip □ Ne □ |
|
| 8. |
Ar kiekvienas paraiškos ir susijusių dokumentų lapas yra patvirtintas Pareiškėjo parašu? (Pažymima „Taip“, jei kiekvienas paraiškos ir susijusių dokumentų lapas yra patvirtintas Pareiškėjo (arba jo įgalioto asmens) parašu. Pažymima „Ne“, jei ne kiekvienas paraiškos ir susijusių dokumentų lapas yra patvirtintas Pareiškėjo (arba jo įgalioto asmens) parašu). |
Taip □ Ne □ |
|
| 9. |
Ar Pareiškėjas yra įsigijęs ir įsirengęs naujus, nenaudotus, Europos Sąjungos CE ženklinimą turinčius individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginius ne anksčiau kaip prieš 12 mėn. iki Aprašo patvirtinimo (vadovautis Aprašo 6.3. papunkčiu)? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjas yra įsigijęs ir įsirengęs naujus, nenaudotus, Europos Sąjungos CE ženklinimą turinčius individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginius ne anksčiau kaip prieš 12 mėn. iki Aprašo patvirtinimo. Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjas nėra įsigijęs ir įsirengęs naujus, nenaudotus, Europos Sąjungos CE ženklinimą turinčius individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginius ne anksčiau kaip prieš 12 mėn. iki Aprašo patvirtinimo). |
Taip □ Ne □ |
|
| 10. |
Ar Pareiškėjas turi individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginiui gautą statybą leidžiantį dokumentą, kuris išduodamas vadovaujantis statybos techniniu reglamentu STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjas turi individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginiui gautą statybą leidžiantį dokumentą, kuris išduodamas vadovaujantis statybos techniniu reglamentu STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“. Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjas neturi individualių buitinių nuotekų tvarkymo sistemos įrenginiui gautą statybą leidžiantį dokumentą, kuris išduodamas vadovaujantis statybos techniniu reglamentu STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“). |
Taip □ Ne □ |
|
| 11. |
Ar Pareiškėjas nėra registruotas PVM mokėtoju? (Pažymima „Taip“, jei Pareiškėjas nėra registruotas PVM mokėtoju. Pažymima „Ne“, jei Pareiškėjas yra registruotas PVM mokėtoju). |
Taip □ Ne □ |
|
| 12. |
Ar Įrenginiai įrengiami daugiabučiui gyvenamajam namui? (Pažymima „Taip“, jei Įrenginiai įrengiami daugiabučiui gyvenamajam namui. Pažymima „Ne“, jei Įrenginiai įrengiami ne daugiabučiui gyvenamajam namui). |
Taip □ Ne □ |
Butų skaičius: |
| 13. |
Ar Įrenginiai įrengiami nuotekų surinkimui iš 2 ir daugiau gyvenamųjų namų? (Pažymima „Taip“, jei Įrenginiai įrengiami nuotekų surinkimui iš 2 ir daugiau gyvenamųjų namų. Pažymima „Ne“, jei Įrenginiai įrengiami ne nuotekų surinkimui iš 2 ir daugiau gyvenamųjų namų). |
Taip □ Ne □ |
Dekl. gyventojų skaičius: |
Pastabos.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Išvados. (netinkamą išbraukti)
Pareiškėjas ir pateikti duomenys atitinka / neatitinka Apraše nustatytus tinkamumo reikalavimus.
Preliminarus lėšų poreikis: ___________Eur.
(neviršijant Apraše nurodytos didžiausios išmokos sumos)
Vertinimas baigtas: ________-____________-_____
(data)
Atsakingas darbuotojas: __________________ ___________________________
(parašas) (vardas, pavardė)
part_b5aa8c67a3394beb880c7f638e4f5545_end
