VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS
PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. BIRŽELIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-253 „DĖL EUROPOS SĄJUNGOS SOCIALINĖS APSAUGOS SISTEMŲ KOORDINAVIMO REGLAMENTŲ NUOSTATŲ, SUSIJUSIŲ SU TAIKYTINOS TEISĖS NUSTATYMU, ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2025 m. sausio 31 d. Nr. V-36
Vilnius
1. P a k e i č i u Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba) direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymą Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas):
1.1. Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašo, patvirtinto Įsakymu, (toliau – Tvarkos aprašas) 25.4 papunktį išdėstau taip:
„25.4. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 25.1–25.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje Siunčiamo asmens anketos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“.“
1.2. Tvarkos aprašo 26.21 papunktį išdėstau taip:
„26.21. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 26.1, 26.2 ir 26.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje prašymo formos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“.“
1.3. Tvarkos aprašo 27.4 papunktį išdėstau taip:
„27.4. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 27.1–27.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje prašymo formos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“.“
1.4. Tvarkos aprašo 272.2 papunktį išdėstau taip:
„272.2. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 271.1 papunktyje nurodytų dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje Asmens anketos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“.“
1.5. Tvarkos aprašo 30 punkto antrąją pastraipą išdėstau taip:
„A1 pažymėjimai Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, A1 pažymėjimai vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju dirbančiam darbuotojui, A1 pažymėjimai apdraustajam asmeniui, dirbančiam (dirbusiam) Lietuvoje pagal darbo sutartį arba savarankiškai tik Lietuvoje (Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktas), taip pat Fondo valdybos Vilniaus skyriaus sprendimai neišduoti A1 pažymėjimų sudaromi kaip elektroniniai dokumentai, kurie pasirašomi Fondo valdybos Vilniaus skyriaus direktoriaus ar jo įgalioto kito darbuotojo kvalifikuotu elektroniniu parašu arba tvirtinami Fondo valdybos Vilniaus skyriaus kvalifikuotu elektroniniu spaudu. Šie dokumentai pareiškėjams – draudėjams visada išsiunčiami į EDAS, pareiškėjams – apdraustiesiems – į EGAS, ir, priklausomai nuo jų prašymo, gali jiems būti pateikiami kitomis šio Tvarkos aprašo 23 punkte numatytomis elektroninių ryšių priemonėmis arba, jei pareiškėjai to pageidavo arba į prašymą nustatyta tvarka turi būti atsakoma siunčiant atsakymą paštu, – siunčiant atitinkamų elektroninių dokumentų nuorašus (1 egzempliorių). Pareiškėjo pageidavimu šių elektroninių dokumentų nuorašai gali būti įteikti jam ar jo atstovui asmeniškai atvykus į bet kurio Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus (toliau – Fondo valdybos teritorinis skyrius) klientų aptarnavimo priimamąjį.“
1.6. Tvarkos aprašo 30 punkto antrąją pastraipą išdėstau taip:
„A1 pažymėjimai Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, A1 pažymėjimai vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju dirbančiam darbuotojui, A1 pažymėjimai apdraustajam asmeniui, dirbančiam (dirbusiam) Lietuvoje pagal darbo sutartį arba savarankiškai tik Lietuvoje (Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktas), A1 pažymėjimai Lietuvos teritorijoje savarankiškai dirbančiam asmeniui, kuris išvyksta vykdyti veiklą (atlikti su ja susijusius darbus) kitoje Valstybėje narėje (Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnio 2 dalis), taip pat Fondo valdybos Vilniaus skyriaus sprendimai neišduoti A1 pažymėjimų sudaromi kaip elektroniniai dokumentai, kurie pasirašomi Fondo valdybos Vilniaus skyriaus direktoriaus ar jo įgalioto kito darbuotojo kvalifikuotu elektroniniu parašu arba tvirtinami Fondo valdybos Vilniaus skyriaus kvalifikuotu elektroniniu spaudu. Šie dokumentai pareiškėjams – draudėjams visada išsiunčiami į EDAS, pareiškėjams – apdraustiesiems – į EGAS, ir, priklausomai nuo jų prašymo, gali jiems būti pateikiami kitomis šio Tvarkos aprašo 23 punkte numatytomis elektroninių ryšių priemonėmis arba, jei pareiškėjai to pageidavo arba į prašymą nustatyta tvarka turi būti atsakoma siunčiant atsakymą paštu, – siunčiant atitinkamų elektroninių dokumentų nuorašus (1 egzempliorių). Pareiškėjo pageidavimu šių elektroninių dokumentų nuorašai gali būti įteikti jam ar jo atstovui asmeniškai atvykus į bet kurio Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus (toliau – Fondo valdybos teritorinis skyrius) klientų aptarnavimo priimamąjį.“
1.7. Tvarkos aprašo 311 punkto septintąją pastraipą išdėstau taip:
„311.Trečiosios šalies piliečiui, gyvenančiam Lietuvos Respublikoje jos išduoto leidimo laikinai gyventi pagrindu arba atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, A1 pažymėjimas apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išduodamas šio punkto ankstesnėse pastraipose nustatytam laikotarpiui, bet ne ilgiau nei galioja šiam asmeniui išduoti atitinkamai leidimas laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje ar daugkartinė nacionalinė viza.“
1.8. Papildau Tvarkos aprašą 371 punktu ir išdėstau jį taip:
„371. A1 pažymėjimas dėl Lietuvos socialinio draudimo teisės taikymo trečiosios šalies piliečiams neišduodamas, jei jie neturi teisės (nepateikia atitinkamų įrodymų) gyventi/vykdyti veiklą Lietuvos Respublikoje. Duomenų apie Lietuvos Respublikos išduotus leidimus gyventi ar daugkartines nacionalines vizas trečiųjų šalių piliečiai/jų darbdaviai (draudėjai) neprivalo pateikti, juos Fondo valdybos Vilniaus skyrius gauna pagal sutartį su tokių duomenų valdytojais.“
1.9. Tvarkos aprašo 39.6 papunktį išdėstau taip:
„39.6. jei trečiosios šalies piliečiui, kuris gyvena Valstybėje narėje leidimo gyventi, išduoto ne Lietuvos Respublikos, pagrindu ir kuriam taikoma Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos teisė (kuriam išduotas tai patvirtinantis A1 pažymėjimas) panaikinamas leidimas gyventi ir nėra išduotas toks leidimas kitoje Valstybėje narėje;“.
1.10. Tvarkos aprašo 42.5 papunktį išdėstau taip:
„42.5. trečiosios šalies piliečiui, kuris gyvena Valstybėje narėje leidimo gyventi, išduoto ne Lietuvos Respublikos, pagrindu, ir kuriam taikoma Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos teisė (kuriam išduotas tai patvirtinantis A1 pažymėjimas) panaikinamas leidimas gyventi ir nėra išduotas toks leidimas kitoje Valstybėje narėje;“.
1.11. Tvarkos aprašo 44.4 papunktį išdėstau taip:
„44.4. Panaikinus Lietuvos Respublikos leidimą gyventi trečiosios šalies piliečiui, kuriam A1 pažymėjimas buvo išduotas remiantis tokiu leidimu, panaikinus (atšaukus) Lietuvos Respublikos daugkartinę nacionalinę vizą trečiosios šalies piliečiui kuriam A1 pažymėjimas buvo išduotas remiantis tokios vizos turėjimu, panaikinus kitos Valstybės narės leidimą gyventi, kurio pagrindu trečiosios šalies pilietis galėjo gyventi/vykdyti veiklą valstybėse narėse ;“.
1.12. Išdėstau nauja redakcija Įsakymu patvirtintą Prašymo išduoti pažymą (-as)/pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui (-ims), siunčiamam (-iems) dirbti į užsienio valstybę, formą (pridedama).
1.13. Išdėstau nauja redakcija Įsakymu patvirtintą Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, formą (pridedama).
1.14. Išdėstau nauja redakcija Įsakymu patvirtintą Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, formą (pridedama).
2. Nustatau, kad:
2.2. iki 2024 m. vasario 28 d. gauti prašymai dėl A1 pažymėjimo Lietuvos teritorijoje savarankiškai dirbančiam asmeniui, kuris išvyksta vykdyti veiklą (atlikti su ja susijusius darbus) kitoje Valstybėje narėje (Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnio 2 dalis) išdavimo nagrinėjami pagal iki šio įsakymo 1.6 papunkčio įsigaliojimo galiojančią tvarką – A1 pažymėjimai pagal tokius prašymus išduodami kaip popierinės formos dokumentai.
3. Įpareigoju:
3.1. Fondo valdybos Dokumentų tvarkymo skyrių šį įsakymą išsiųsti Fondo valdybos direktoriaus pavaduotojams, Fondo valdybos skyriams, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniams skyriams bei Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai;
3.2. Fondo valdybos Teisės skyrių šį įsakymą:
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2025 m. sausio 31 d. įsakymo Nr. V-36 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04540 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI(-IMS), SIUNČIAMAM(-IEMS) DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ
(data) Nr.
PRAŠAU siunčiamam dirbti į užsienio valstybę1 asmeniui(-ims), nurodytam(-iems) priede (-uose), išduoti pažymą(-as) dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą(-us) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
1. TEIKIU SIUNČIANČIO DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
|||
| Kontaktiniai duomenys2 |
||||
| Adresas |
Telefonas |
|||
| Faksas |
||||
| El. paštas |
||||
| Pašto dėžutė |
||||
| Valstybė |
Pašto kodas |
|||
| Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys |
||||
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
2. KITA INFORMACIJA3:
PRIEDŲ „SIUNČIAMO ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA4:
TVIRTINU, KAD MAN YRA ŽINOMA, JOG:
a) siuntimo dirbti laikotarpiu galimi patikrinimai, ar siuntimas nėra pasibaigęs, ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos ir išlieka tiesioginis ryšys tarp darbuotojo ir Lietuvos įmonės, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.
b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduotų popierinių A1 pažymėjimo/E 101 LT formos pažymos/E 102 LT formos pažymos originalus, jei:
- siuntimas dirbti, dėl kurio buvo kreiptasi, neįvyko;
- siuntimas dirbti buvo nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas užsienio valstybėje, į kurią darbuotojas buvo siunčiamas, yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
- siunčiamo asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso siuntimo laikotarpio;
- išsiųsto dirbti asmens darbdavys išsiuntė šį asmenį dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje esančią įmonę, nenurodytą prašyme;
- priimanti įmonė išsiuntė siunčiamą darbuotoją dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje ar kitoje valstybėje esančią įmonę;
- išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 5 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
– darbuotojas – trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti siunčiamą darbuotoją (apdraustąjį) apie jam darbdavio prašymu išduotą A1 pažymėjimą, siuntimo dirbti į užsienį sąlygas bei darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes;
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
| (Pareigos |
(Parašas) |
(Vardas pavardė) |
PAAIŠKINIMAI:
1 Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
3 Jei darbdavio anketa nepridedama, nes apie prašymui aktualų laikotarpį (12 mėnesių iki siuntimo pradžios) ji jau buvo pateikta anksčiau, prašome tai nurodyti šioje dalyje, kartu nurodant ir ankstesnės anketos pateikimo datą.
4 Prašome pridėti siunčiamų darbuotojų asmens dokumentų patvirtintas kopijas (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2025 m. sausio 31 d. įsakymo Nr. V-36 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
Prašymas išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje
(data) Nr.
PRAŠAU
□ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo
□ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą), taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
□ išduoti pažymą dėl savarankiškai dirbančio asmens veiklos užsienyje termino pratęsimo pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 14a (1)(b) str.
1. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
□ Pasas □ Asmens tapatybės kortelė □ Kitas (nurodykite) ___________________________
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
|||||||||||||||||||||||
| Ankstesni vardai/pavardės |
||||||||||||||||||||||||
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
||||||||||||||||||||||
| Asmens dokumento išdavimo data |
Asmens dokumento galiojimo data |
Asmens dokumento serija ir numeris |
||||||||||||||||||||||
| Asmens socialinio draudimo numeris |
||||||||||||||||||||||||
| Kontaktiniai duomenys |
||||||||||||||||||||||||
| Lietuvoje: |
||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
.......................................................... |
Faksas................ El. paštas................................. |
||||||||||||||||||||||
| Adresas |
.......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas.......................
|
||||||||||||||||||||||||
| Užsienyje: |
||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
......................................................... |
Faksas..................... El. paštas............................ |
||||||||||||||||||||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas....................... |
||||||||||||||||||||||||
| Valstybė |
............................... |
|||||||||||||||||||||||
2. DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE
| Pavadinimas |
|||||||||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
||||||||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||||||||
| Telefonas |
......................................................... |
Faksas..................... El. paštas............................ |
|||||||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
|||||||||
| Pašto kodas....................... |
|||||||||||
| Savarankiškai dirbančio asmens atstovo duomenys |
|||||||||||
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||||||||
3. UŽSIENIO VALSTYBĖS1 (PRIIMANTI) ĮMONĖ (KITAS PRIIMANTIS ASMUO)/LAIVAS, KURIAME ASMUO VYKDYS SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ
| Pavadinimas/vardas, pavardė
|
Kodas2 |
||||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
|||||
| Pašto kodas....................... |
|||||||
| Valstybė |
........................................ |
||||||
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|||||||
JEI DIRBSITE DAUGIAU NEI VIENOJE UŽSIENIO VALSTYBĖJE ARBA DAUGIAU NEI VIENOJE PRIIMANČIOJE ĮMONĖJE (DAUGIAU NEI VIENAM PRIIMANČIAM ASMENIUI), PRAŠOME NURODYTI ŠIĄ INFORMACIJĄ:
Priimančių įmonių (kitų priimančių asmenų) duomenys
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
|||
| Pašto kodas....................... |
|||||
| Valstybė |
.............................. |
||||
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
|||
| Pašto kodas....................... |
|||||
| Valstybė |
.......................... |
||||
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
|||
| Pašto kodas....................... |
|||||
| Valstybė |
........................... |
||||
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE LAIKOTARPIS:
nuo ________________ iki ________________
5. AR JŪS SUDARYSITE DARBO SUTARTĮ UŽSIENIO VALSTYBĖJE?
□ Taip □ Ne
6. VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKAS MOKĖS:
□ savarankiškai dirbantis asmuo □ priimanti įmonė (kitas priimantis asmuo) □ kitas asmuo
Jei „kitas asmuo“, nurodykite jo duomenis:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
||||
| Adresas |
......................................................... |
Pašto dėžutė...................... |
||
| Pašto kodas....................... |
||||
| Valstybė |
.............................. |
|||
7. LIETUVOJE IR KITOJE UŽSIENIO VALSTYBĖJE VYKDOMOS VEIKLOS POBŪDIS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. AR JAU VYKDĖTE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE?
□ Taip, nuo _____________ iki ____________ □ Ne
9. AR IŠLAIKYSITE SAVO VEIKLAI BŪTINĄ INFRASTRUKTŪRĄ (STUDIJĄ/DIRBTUVES/BIURĄ AR KT.) LIETUVOJE?
□ Taip □ Ne
10. AR TĘSITE SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKŲ MOKĖJIMĄ LIETUVOJE?
□ Taip □ Ne
11. KITA INFORMACIJA
PRIDEDAMA3.
TVIRTINU, KAD MAN4 YRA ŽINOMA, JOG:
a) darbo kitoje užsienio valstybėje metu galimi patikrinimai, ar Lietuvoje išlaikoma savarankiškai veiklai būtina infrastruktūra (studija/dirbtuvės/biuras ar kt.), ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant draudėjo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;
b) Privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui grąžinti išduoto popierinio A1 pažymėjimo/pažymos originalą, jei:
– neišvykstama dirbti į prašyme nurodytas įmones;
– savarankiškas darbas kitoje užsienio valstybėje bus nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas priimančioje šalyje yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
– jei nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo užsienio valstybėje laikotarpio;
– priimančioje šalyje pradedama dirbti prašyme nenurodytoje įmonėje;
– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 10 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
– savarankiškai dirbantis asmuo – trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) esu atsakingas už prašyme teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas (-dama) dokumentų kopijas kartu tvirtinu jų tikrumą ir prisiimu atsakomybę už tai.
| (Parašas) |
(Vardas pavardė) |
PAAIŠKINIMAI:
1Užsienio valstybė – Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Pildyti, jei žinomas.
3 Prašome pateikti savarankišką veiklą vykdančio asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei savarankiškai dirbantis asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); dokumentus, įrodančius savarankiškai dirbančio asmens veiklą Lietuvoje ir užsienyje: sutarčių, sudarytų su fiziniais ar juridiniais asmenimis dėl veiklos vykdymo Lietuvoje, su priimančios dirbti valstybės įmone (kitu subjektu) sudarytos sutarties dėl darbų atlikimo patvirtintas kopijas, jei savarankišką veiklą vykdantis asmuo nėra pridėtinės vertės mokesčio mokėtojas – patvirtintas sąskaitų faktūrų kopijas.
4 Jei prašymą teikia savarankiškai dirbančio asmens draudėjas, patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir savarankiškai dirbančiam asmeniui (apdraustajam), už kurį teikiamas prašymas.
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2025 m. sausio 31 d. įsakymo Nr. V-36 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, VIENU METU DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ IR/AR UŽSIIMANČIAM SAVARANKIŠKA VEIKLA DVIEJOSE AR DAUGIAU VALSTYBĖSE NARĖSE
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą (A1 pažymėjimą):
□ pagal darbo sutartį dviejose ar daugiau Valstybėse narėse1 dirbančiam asmeniui
□ asmeniui, savarankiškai dirbančiam dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
□ asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ir savarankiškai dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
□ taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
1. ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
□ Pasas □ Asmens tapatybės kortelė □ Kitas (nurodykite)
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
||||||||||||||||||||||||
| Ankstesni vardai/pavardės |
|||||||||||||||||||||||||
| Gimimo data
|
Asmens kodas |
Pilietybė
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| Asmens dokumento išdavimo data
|
Asmens dokumento galiojimo data
|
Asmens dokumento serija ir numeris
|
|||||||||||||||||||||||
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||||||||||||||||||||||
| Lietuvoje: |
|||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Užsienyje: |
|||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas |
|||||||||||||||||||||||||
| Valstybė |
|||||||||||||||||||||||||
| Adresas gyvenamosios vietos valstybėje narėje
Gatvė, namo Nr. Miestas
|
Pašto kodas Šalies kodas
|
||||||||||||||||||||||||
| Adresas buvimo vietos valstybėje narėje
Gatvė, namo Nr. Miestas
|
Pašto kodas Šalies kodas |
||||||||||||||||||||||||
2. DARBDAVIO (-IŲ) LIETUVOJE DUOMENYS/DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE:
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|||||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
|||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
|||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|||||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
|||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
|||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|||||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
|||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
|||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||||||
3. DARBDAVIO (-IŲ) UŽSIENIO VALSTYBĖJE NARĖJE DUOMENYS/DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ UŽSIENYJE:
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys |
|||||||||
|
Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Valstybė |
|
||||||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|||||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys |
|||||||||
|
Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Valstybė |
|
||||||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|||||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
||||||||
|
Kontaktiniai duomenys |
|||||||||
|
Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
|||||||
|
|
Pašto kodas |
||||||||
|
Valstybė |
|
||||||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|||||||||
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE (-ĖSE) NARĖJE (-ĖSE) LAIKOTARPIS:
(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)
Nuo iki (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną)
5. DARBUOTOJAS ARBA SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ VYKDANTIS ASMUO DIRBA:
□ keliose valstybėse vienam darbdaviui
□ keliems darbdaviams vienoje valstybėje
□ keliose valstybėse skirtingiems darbdaviams
□ keliose valstybėse kaip savarankiškai dirbantis asmuo
□ kita (įrašyti)
6. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DIENŲ PER MĖNESĮ/PER KETVIRTĮ/PER METUS JŪS DIRBATE KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
7. DARBO UŽMOKESTIS IR/AR GAUTOS PAJAMOS ATSKIRAI KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
8. VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKAS MOKĖS:
□ darbdavys (-iai) □ kitas asmuo
Jei darbdavys(-iai), nurodykite jo(jų) numerius iš Prašymo 2 punkto
Jei „kitas asmuo“, nurodykite:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||
| Kontaktiniai duomenys |
|||
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||
| Pašto kodas |
|||
| Valstybė |
|||
9. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO KITOJE VALSTYBĖJE NARĖJE ASMENS PROFESIJA, PAREIGOS, DARBO POBŪDIS:
Nurodykite, kuriam statusui pagal vykdomos savarankiškos veiklos pobūdį kitoje valstybėje narėje priskirtumėte save, kaip savarankiškai dirbantį asmenį:
□ Individualios įmonės ar kito privataus neribotos civilinės atsakomybės juridinio asmens savininkas/ūkinės bendrijos narys
□ Asmuo, vykdantis individualią veiklą
Individuali veikla suprantama kaip gyventojo vykdoma savarankiška veikla, kuria versdamasis gyventojas siekia gauti pajamų ar kitokios ekonominės naudos per tęstinį laikotarpį.
□ Ūkininkas
Ūkininkas – fizinis asmuo, kuris vienas arba su partneriais verčiasi žemės ūkio veikla ar miškininkyste ir jo ūkis yra įregistruotas teisės aktų nustatyta tvarka.
□ Kitoks statusas (pasirinkus šį variantą, prašom apibūdinti savo statusą):
|
|
10. KITA INFORMACIJA
|
|
PRIDEDAMA4.
TVIRTINU, KAD MAN YRA ŽINOMA, JOG:
a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant asmens pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;
b) privaloma informuoti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyrių apie darbo užsienio valstybėje atsiradusius pasikeitimus (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo/pažymos originalą, jei:
– pasibaigia darbo sutartis su viena ar keliomis įmonėmis;
– pradedama dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje užsienio valstybėje;
– įsidarbinama kitoje įmonėje;
– nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau valstybių laikotarpio;
– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
– darbuotojas – trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) jei prašymą teikia asmens darbdavys (draudėjas), – kad darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
| (pareigos) |
(Parašas) |
(Vardas pavardė) |
PAAIŠKINIMAI:
1 Valstybė narė –Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Nurodyti, jei žinomas.
3 Jei darbdavio adresas nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
4 Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); sudarytų darbo sutarčių Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje patvirtintas kopijas ir/arba savarankiškos veiklos vykdymą Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje įrodančių dokumentų (sudarytų (vykdomų) sutarčių, susijusių su savarankiška veikla, kitų dokumentų) patvirtintas kopijas.
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2025 m. sausio 31 d. įsakymo Nr. V-36 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), forma)
(SUDARYTOJAS)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI(-IMS), DIRBANČIAM(-TIEMS) VIENOJE LIETUVOS RESPUBLIKOJE REGISTRUOTOJE ĮMONĖJE TARPTAUTINIO PERVEŽIMO VAIRUOTOJU(-AIS)
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti A1 pažymėjimą(-us) dėl taikomų teisės aktų asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), nurodytam(-iems) priede (-uose).
1. TEIKIU DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
|||
| Kontaktiniai duomenys |
||||
| Adresas1 |
Telefonas |
|||
| Faksas |
||||
| El. paštas |
||||
| Pašto dėžutė |
||||
| Valstybė |
Pašto kodas |
|||
| Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys |
||||
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
2. KITA INFORMACIJA:
PRIEDŲ „ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA2:
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:
a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio/apdraustojo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.
b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo originalą, jei atsirado bent viena iš šių sąlygų:
- asmuo nebedirba pas prašymą pateikusį darbdavį tarptautinių pervežimų vairuotoju;
- asmuo papildomai įsidarbino pas kitą darbdavį;
- pasikeitė darbdavio registracijos valstybė;
- asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio;
- išnyksta (pasikeičia) kitos Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje/išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys);
- darbuotojas – trečiosios šalies pilietis, atvykęs ir gyvenantis Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
PAAIŠKINIMAI:
1 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
2 Prašome pridėti darbuotojų, dėl kurių teikiamas prašymas, asmens dokumentų kopijas (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).