PLUNGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS

TARYBA

 

SPRENDIMAS

DĖL LEIDIMŲ ATLIKTI KASIMO DARBUS PLUNGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS VIEŠOJO NAUDOJIMO TERITORIJOJE, ATITVERTI JĄ ARBA APRIBOTI EISMĄ JOJE IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2018 m. rugsėjo 27 d. Nr. T1-186

Plungė

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 16 straipsnio 2 dalies 36 punktu ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. D1-848 „Dėl statybos techninio reglamento STR 106.01:2016 „Statybos darbai. Statinio statybos priežiūra“ patvirtinimo“, Plungės rajono savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a:

1.  Patvirtinti Leidimų atlikti kasimo darbus Plungės rajono savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją arba apriboti eismą joje išdavimo tvarkos aprašą (pridedama).

2.  Pripažinti netekusiu galios Plungės rajono savivaldybės tarybos 2005 m. rugsėjo 22 d. sprendimą Nr. T1-9-209 „Dėl Leidimo žemės darbams vykdyti išdavimo tvarkos ir vietinės rinkliavos patvirtinimo“.

 

 

 

Savivaldybės meras                                                                                                     Audrius Klišonis

 

PATVIRTINTA

Plungės rajono savivaldybės

tarybos 2018 m. rugsėjo 27 d.

sprendimu Nr. T1-186

 

LEIDIMŲ ATLIKTI KASIMO DARBUS PLUNGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS VIEŠOJO NAUDOJIMO TERITORIJOJE, ATITVERTI JĄ ARBA APRIBOTI EISMĄ JOJE IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠAS

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Leidimų žemės kasimo darbams vykdyti Plungės rajono savivaldybės teritorijoje (gatvėse, keliuose, aikštėse, skveruose, šaligatviuose, pėsčiųjų ir dviračių takuose, žaliuosiuose plotuose, miško parkuose, pliažuose, upių, ežerų, pakrančių teritorijose, daugiabučių namų kiemuose ir kt., toliau tekste – viešo naudojimo teritorija), atitverti ją arba apriboti eismą išdavimo tvarkos aprašas privalomas visiems statybos proceso dalyviams, viešojo administravimo subjektams, inžinierinių tinklų bei susisiekimo komunikacijų savininkams (valdytojams ar naudotojams), taip pat kitiems juridiniams ir fiziniams asmenims, kurių veiklos principus nustato Statybos įstatymas.

2. Tvarkos aprašas galioja visiems fiziniams ir juridiniams asmenims, norintiems vykdyti kasimo darbus Plungės rajono savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuose plotuose), atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje.

Plungės rajono savivaldybės viešojo naudojimo teritorija (gatvės, vietinės reikšmės keliai, aikštės, žalieji plotai) – tai Plungės rajono savivaldybės teritorijoje laisvo valstybinio žemės fondo žemė, dėl kurios nesudarytos nuomos, panaudos sutartys arba Nekilnojamojo turto registre įregistruotos ir Savivaldybės nuosavybės, panaudos, patikėjimo teise valdomas kitos paskirties žemės sklypas (vienbučių ir dvibučių gyvenamųjų pastatų teritorijos; daugiabučių gyvenamųjų pastatų ir bendrabučių teritorijos; visuomeninės paskirties teritorijos; pramonės ir sandėliavimo objektų teritorijos; komercinės paskirties objektų teritorijos, susisiekimo ir inžinierinių tinklų koridorių teritorijos; rekreacines teritorijos; bendro naudojimo (miestų, miestelių ir kaimų ar savivaldybių bendro naudojimo teritorijos; atskirųjų želdynų teritorijos).

3. Kasimo darbai viešojo naudojimo teritorijose (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuose plotuose) atliekami pagal Žemės darbų vykdymo tvarką, nustatytą statybos techniniame reglamente STR.1.06.01:2016 „Žemės darbai“, ir kituose teisės aktuose.

4. Žemės darbams teritorijoje, kuriai yra nustatytos specialiosios žemės naudojimo sąlygos, atskiras leidimas neišduodamas, jei šie darbai atliekami turint pagal STR.1.06.01.2016 „Statybą leidžiantys dokumentai“ išduotą leidimą statyti naują statinį, rekonstruoti statinį, atnaujinti (modernizuoti) pastatą.

Statytojas (užsakovas), turintis statybą leidžianti dokumentą, privalo informuoti atitinkamos seniūnijos seniūną apie numatytų atlikti žemės darbų pradžią viešojo naudojimo teritorijose (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuose plotuose) ir pristatyti seniūnui statybą leidžiančio dokumento ir projekto sklypo plano, kuriame pažymėti esami ir projektuojami inžineriniai tinklai ir nurodytos žemės kasimo vietos, kopijas. Statytojas (užsakovas) privalo gauti pagal statybos techniniame reglamente STR.1.06.01.:2016 „Žemės darbai“ nustatytą tvarką iš atitinkamos seniūnijos seniūno, atstovaujančio Savivaldybei, būtinus sutikimus.    

 

II SKYRIUS

LEIDIMO ŽEMĖS DARBAMS VYKDYTI IŠDAVIMO TVARKA

 

5. Norintis gauti leidimą statytojas kreipiasi į seniūniją, kurioje bus vykdomi darbai, ir pateikia šiuos dokumentus:    

5.1. užpildytą nustatytos formos paraišką (1 priedas);

5.2. sklypo, kuriame numatoma vykyti darbus, plano (schemos), suderinto su suinteresuotomis institucijomis  (el. tinklai, ryšiai, dujos, šilumos, vandens, nuotekų, melioracijos sistemos, geležinkelis, kelias, gatvė ir kita), perkasamų arba užimamų dangų (sklypų) savininkais, valdytojais (gyvenamųjų namų bendrijų, privačių valdų, įmonių įstaigų ir pan.), kopiją;

5.3. leidimo kopiją, kai inžinerinių tinklų ar statinių statybai reikalingas leidimas;

5.4. leidimo želdiniams pašalinti, kai vykdant žemės darbus trukdo želdiniai, kopiją;

5.5. apylankos schemą, kai kasimo darbai trukdo automobilių eismui, suderintą su Plungės rajono policijos komisariatu, maršrutinio transporto įmonėmis ir specialiosiomis tarnybomis;

5.6. Kultūros paveldo departamento prie Kultūros ministerijos suderinimą, kai statybos arba inžinieriniai darbai vykdomi kultūros vertybių apsaugos zonoje ar regioninio parko teritorijoje;

5.7. jei žemės darbus numatoma vykdyti Žemaitijos nacionalinio parko, miškų ar kitoje saugomoje teritorijoje – sklypo (plano) schemas, suderintas su šių teritorijų administratoriais;

5.8. dokumentą, patvirtinantį, kad sumokėtas vietinės rinkliavos mokestis.

6. Leidimą (2 priedas) išduoda vietos seniūnas ar seniūno įgaliotas asmuo.

7. Žiemos sezono metu, t. y. nuo gruodžio 1 d. iki kovo 1 d., esant nepalankioms oro sąlygoms, leidimas žemės darbams vykdyti išduodamas tik požeminių komunikacijų avarijų likvidavimui.

 

III SKYRIUS

ŽEMĖS DARBŲ VYKDYMO REIKALAVIMAI

 

8. Statytojas privalo:

8.1. kartu su seniūnu ar seniūno įgaliotu asmeniu prieš darbų pradžią apžiūrėti vykdytinų žemės darbų teritoriją, nustatyti esamų dangų ir želdinių būklę, objekto aptvėrimo ribas, laikinų privažiavimo kelių įrengimo, medžiagų sandėliavimo vietas. Esant būtinumui gali būti surašomas tokios apžiūros aktas, darbų teritorija fiksuojama fotonuotraukomis ar kitomis vaizdo fiksavimo priemonėmis;

8.2 pradėti vykdyti žemės kasimo darbus tik po to, kai gautas leidimas žemės darbams vykdyti;

8.3 vadovautis organizaciniu tvarkomuoju statybos techniniu reglamentu STR 1.06.01.2016 „Žemės darbai“, patvirtintu Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. gruodžio 2 d. įsakymu Nr. D1-848;

8.4. ne vėliau kaip prieš dvi paras iki darbų pradžios pranešti asmenims, kurių kompetencijai priklauso žemės darbų vykdymo vietoje esantys požeminiai tinklai bei jų apsaugos zonos;

8.5. jei žemės darbus reikia vykdyti kelyje, gatvėje ar jų apsaugos zonoje, neuždarant automobilių eismo ar pėsčiųjų praėjimo – įrengti apie tai įspėjančius kelio ženklus, o jų pastatymo vietas suderinti kelių policijoje ir seniūnijoje, kurioje bus vykdomi žemės kasimo darbai;

8.6. jei žemės darbus reikia vykdyti kelyje, gatvėje ar jų apsaugos zonoje uždarant automobilių eismo ar pėsčiųjų praėjimo ne ilgiau kaip vienai parai (24 val.), – įrengti apie tai įspėjančius kelio ženklus, nurodant ženklais apvažiavimo galimybę, o jų pastatymo vietas suderinti kelių policijoje ir seniūnijoje, kurioje bus vykdomi žemės kasimo darbai. Apie eismo uždarymą informuoti specialiąsias tarnybas bei autobusų parką, jei darbų vykdymo vietoje numatytas maršrutinių autobusų judėjimas;

8.7. jei žemės darbus reikia vykdyti kelyje, gatvėje ar jų apsaugos zonoje, uždarant automobilių eismą ar pėsčiųjų praėjimą ilgiau kaip vienai parai (24 val.), – pristatyti ir suderinti kelio ženklų pastatymo vietų ir apvažiavimo schemą Plungės rajono saugaus eismo organizavimo komisijai. Apie eismo uždarymą informuoti specialiąsias tarnybas bei informaciją (su darbų pradžia ir pabaiga) paskelbti spaudoje ir internetinėje svetainėje plunge.lt;

8.8. palaikyti švarą ir tvarką statybos aikštelėje, gatvėje ties sklypo riba bei už jos ribų, šalia atitvaro esančioje teritorijoje;

8.9. prižiūrėti statybos aikšteles, kelius ir greta statybos objektų esančias gatves ir šaligatvius, užtikrinti transporto priemonių, išvažiuojančių iš statybos aikštelių, švarą taip, kad nebūtų teršiamos greta statybos objektų esančios gatvės;

8.10. baigus kasimo darbus, per 10 kalendorinių dienų atkurti žemės paviršiaus lygį tokį, koks buvo iki darbų pradžios, arba pakeisti tik pagal projekto sprendimus;

8.11. baigus kasimo darbus, per 7 kalendorines dienas, atstatyti gatvių dangas ir jų pagrindus pagal esamą arba tipinę konstrukciją, atitinkančią gatvės kategoriją;

8.12. darbų metu susidarančio likutinio grunto, šaligatvių plytelių, trinkelių, bortų išvežimą ir sandėliavimo vietą derinti seniūnijoje, kurioje yra vykdomi žemės kasimo darbai;

8.13. jei žemės darbai vykdomi ne mažiau kaip 15 dienų, – įrengti informacines lentas (3 priedas), kuriose nurodoma:

8.13.1. darbų objekte pavadinimas;

8.13.2. visas statytojo (rangovo) pavadinimas;

8.13.3. jei darbus atlieka subrangovas – jo visas pavadinimas;

8.13.4. darbų pradžia;

8.13.5. darbų pabaiga;

8.13.6. rangovo (subrangovo) darbų vadovo kontaktai;

8.14. vykdant statybos darbus, želdinius apsaugoti vadovaujantis Taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2010 m. kovo 15 d. įsakymu Nr. D1-193 „Dėl Želdinių apsaugos, vykdant statybos darbus, taisyklių patvirtinimo“;

8.15. baigus kasimo darbus, per 15 kalendorinių dienų, o vykdant darbus žiemos metu, nusistovėjus palankiems orams, bet ne vėliau kaip iki gegužės 1 d., atsodinti medžius, krūmus, gėlynus, pasėti žolę. Vykdant želdinių atstatymo darbus, vadovautis Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2007-12-29 įsakymu Nr. D1-717 patvirtintomis Medžių ir krūmų veisimo, vejų ir gėlynų įrengimo taisyklėmis.

9. Informacinis skydas (ar skydai) pagal šios Tvarkos 8.13. punktą privalo būti geltonos spalvos, ne siauresnis kaip 1 m, tekstas užrašytas simetriškai, aiškiu įskaitomu šifru ir raidžių dydžiu. Informacinės lentos aukštis - pagal poreikį ir teksto kiekį. Informacinių skydų įrengimo vieta derinama seniūnijoje.

 

IV SKYRIUS

POŽEMINIŲ KOMUNIKACIJŲ AVARIJŲ LIKVIDAVIMAS

 

10. Žemės kasimo darbai, likviduojant avarijas požeminėse komunikacijose, gali būti pradėti vykdyti be leidimo, tačiau apie tai kuo skubiau pranešama seniūnijai, kurioje yra likviduojama požeminių komunikacijų avarija.

11. Tuo atveju, kai avarijos likviduojamos ilgiau kaip 24 valandas ir dangos po avarijos likvidavimo tvarkomos ilgiau kaip 5 paras, statytojas, nepertraukdamas darbo, privalo gauti leidimą žemės kasimo darbams vykdyti pagal šios Tvarkos 5.1.-5.7. punktų reikalavimus.

12. Vykdydamas ir baigęs avarijos likvidavimo darbus, statytojas privalo laikytis visų reikalavimų, išvardytų šios Tvarkos 7 punkte.

13. Likviduojant avarijas žiemos metu, esant nepalankioms oro sąlygoms, išardytų dangų važiuojamojoje dalyje įrengiamas skaldos pagrindas ir šaltas asfaltbetonis, žaliosios vejos zona išlyginama. Nusistovėjus palankiems orams, bet ne vėliau kaip iki gegužės 1 d., dangos galutinai sutvarkomos. Iki visiško sutvarkymo įrengtus pagrindus prižiūri ir už jų būklę atsako statytojas.

 

V SKYRIUS

VIETINĖ RINKLIAVA

 

14. Statytojas moka Plungės rajono savivaldybės tarybos nustatytą vietinę rinkliavą už leidimą atlikti žemės darbus savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje (gatvėse, aikštėse, žaliuosiuose plotuose).

 

VI SKYRIUS

DARBŲ KOKYBĖS GARANTIJA

 

15. Statytojo atliktų darbų kokybės garantinis terminas yra ne mažesnis nei numatytas LR statybos įstatyme.

16. Statytojas per visą garantinį laiką užtikrina, kad atlikti darbai atitiktų  normatyvinių statybos dokumentų nustatytus reikalavimus. Kokybės garantija taikoma visoms darbų rezultato sudėtinėms dalims, o už panaudotų medžiagų kokybę statytojas atsako kaip pardavėjas pirkimo–pardavimo sutartyje.

17. Statytojas atsako už darbų defektus, nustatytus per garantinį terminą.

18. Per garantinį laiką nustatytus defektus statytojas pašalina neatlygintinai.

19. Seniūnija, išdavusi leidimą žemės kasimo darbams, pasilieka teisę viena ar kartu su statytoju garantiniu laikotarpiu apžiūrėti darbų vykdymo vietą ir dangų atstatymo bei aplinkos sutvarkymo kokybę, o apžiūros metu pastebėtus defektus fiksuoti apžiūros akte.

20. Pastebėtus defektus, kurie nekelia pavojaus žmonių sveikatai ar gyvybei, nekelia pavojaus sugadinti jų turtą, statytojas privalo likviduoti iš karto ir ne ilgiau nei per 5 dienas. Dėl didelių darbų apimčių, kurie reikalingi defekto likvidavimui, gali būti nustatytas ir kitas terminas rašytinu statytojo įsipareigojimu.

21. Pastebėtus defektus, kurie kelia pavojų žmonių sveikatai, gyvybei ar gali būti sugadintas jų turtas, statytojas nedelsdamas privalo likviduoti, bei avarinę situaciją. Seniūnija pasilieka teisę kuo skubiau vienašališkai likviduoti avarinę situaciją dėl statytojo kaltės, vėliau pateikdama išlaidų sąskaitą statytojui.

 

VII SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

22. Dangos ir aplinkos atstatymo darbus priima leidimą žemės darbams vykdyti išdavusios seniūnijos seniūnas ar jo įgaliotas asmuo. Esant poreikiui ar kilus konfliktui dėl dangos atstatymo ar aplinkos sutvarkymo, seniūno iniciatyva gali būti sudaryta komisija atstatymo darbų kokybei įvertinti.

23. Už vietinės rinkliavos surinkimą ir šio Aprašo įgyvendinimą atsakingi Plungės rajono savivaldybės administracijos seniūnijų seniūnai.

24. Nebaigus vykdyti žemės darbų nurodytu terminu, paraiškoje nurodžius nebaigtų darbų priežastis, sumokėjus vietinės rinkliavos mokestį, vieną kartą, bet ne ilgiau kaip 14 kalendorinių dienų, leidimas pratęsiamas.           

25. Visi su šiuo Tvarkos aprašu susiję ginčai sprendžiami derybomis. Nesutarus, ginčai sprendžiami Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

 

_______________________

 

Leidimų atlikti kasimo darbus Plungės rajono

savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje,

atitverti ją arba apriboti eismą joje išdavimo

tvarkos aprašo

1 priedas

 

Plungės rajono savivaldybės administracijos

__________________seniūnijos seniūnui

 

P A R A I Š K A

201__ m. _____________________ d.

Plungė

 

Prašau išduoti leidimą vykdyti žemės darbus. Pateikiu šiuos duomenis ir dokumentus:

 

pareiškėjas ______________________________________________________________________________________

(rangovo arba statytojo įmonės pavadinimas, pareiškėjo v., pavardė, adresas, tel. Nr.)

_______________________________________________________________________________________________;

 

statinys _________________________________________________________________________________________

(pavadinimas, adresas, tel. Nr.)

_______________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________;

 

žemės darbų vadovas _____________________________________________________________________________;

(v., pavardė, kvalifikacijos atestato Nr.)

 

žemės darbų tikslas ir pobūdis _______________________________________________________________________

(kuriam tikslui kasama arba atvežama žemė)

_______________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________;

 

numatomi naudoti mechanizmai _____________________________________________________________________

(pavadinimas, tipas)

_______________________________________________________________________________________________;

 

numatomas iškasti (užpilti) žemės kiekis _____________________m3 ;

 

žemės perteklių numatoma išvežti ___________________________________________________________________;

(nurodyti vietą)

numatoma:

1. perkasti važiuojamąją dalį (gatvę, kelią, įvažiavimą), kurios danga:

 asfaltas ardomas _____ m  pločiu ir ________ m ilgiu;   žvyras kasamas___ m pločiu ir ________ m ilgiu;

 

 gruntas kasamas _____ m pločiu ir ______ m ilgiu;

2. išardyti šaligatvį _____ m pločiu ir _________ m ilgiu;

 

3. perkasti veją _______ m. pločiu ir _______m ilgiu;

 

4. perkasti žaliuosius plotus ________m pločiu ir ________m ilgiu.

 

5. atitverti, apriboti eismą (nereikalingą išbraukti) ________________________________________________________

(nurodyti vietą ir atitvėrimo ilgį bei plotį )

_______________________________________________________________________________________________

 

6. išardyti antžeminius gatvės (kelio) statinius ___________________________________________________________

(nurodyti vietą ir statinį)

________________________________________________________________________________________________

 

žemės darbų pradžia 201__ m. _____________________ mėn. ___ d. ______ val.;

 

žemės darbų pabaiga 201__ m. _____________________ mėn. ___ d.

 

PRIEDAI:

1. Leidimo statyti statinį kopija, ______ lapai.

2. Suderintas su suinteresuotomis institucijomis sklypo planas (žemės darbų vykdymo aprašas, schema), kuriame

pažymėti esami ir projektuojami inžineriniai tinklai ir nurodytos žemės kasimo vietos, _____ lapai.

3. Apylankų ir kelio ženklų išdėstymo schema (kasant žemę eismo vietose), _____ lapai.

4. ______________________________________________________________________________________________

 

 

Pareiškėjas ___________________________                                                            _______________________________

(vardas, pavardė)                                                                                                     (parašas)

 

A.V.

 

 

 

Išpildomą nuotrauką padarys _____________________________________________________________________

(organizacijos pavadinimas)

Iki 201__ m. ______________________ mėn. _______ d. _________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

A.V 

 

 

Dangos atstatymo darbus atliks ______________________________________________________________________

(organizacijos pavadinimas)

Iki 201__ m. ___________________ mėn. ____ d. _________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

A.V.

 

 

Dangos pagrindų įrengimą atliks _____________________________________________________________________

(organizacijos pavadinimas)

Iki 201__ m. ___________________ mėn. ____ d._________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

A.V.                                                                                                                         

 

 

Želdinimo ir gazonų įrengimo darbus atliks ____________________________________________________________

(organizacijos pavadinimas)

Iki 201__ m. ___________________ mėn. ____ d. _________________________________________________________

(pareigos, parašas,  vardas, pavardė)

A.V.

_________________________________________________________________________

(statytojo įmonės pavadinimas)

________________________________________________________________________________

(vardas, pavardė, adresas, tel.)

 

 

 

Leidimų atlikti kasimo darbus Plungės rajono

savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje,

atitverti ją arba apriboti eismą joje išdavimo

tvarkos aprašo

2 priedas

 

PLUNGĖS  RAJONO  SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS (seniūnijos pavadinimas)   

 

LEIDIMAS NR.________

__________________

(data)

 

Leidžiama rangovui (statytojui) ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas, fizinio asmens v., pavardė, adresas, tel. Nr.)

 

vykdyti statinio _________________________________________________________________

(pavadinimas, adresas, tel. Nr. )

______________________________________________________________________________

žemės darbus ___________________________________________________________________

(kokius, kuriam tikslui)

______________________________________________________________________________,

kurių apytikris kiekis __________________ m3.

Žemės darbų vadovas ____________________________________________________________

(v., pavardė, kvalifikacijos atestato Nr., tel.Nr.)

______________________________________________________________________________.

Leidžiama naudoti šiuos mechanizmus _______________________________________________

______________________________________________________________________________.

(pavadinimas, tipas)

Žemės darbus pradėti 201__ m. ____________________ d. ______val.,

 

užbaigti 201___ m. __________________ d.

 

Reikalaujama:

1. Prieš dvi paras iki žemės darbų pradžios pakviesti į vietą šių institucijų atstovus ir nepradėti žemės darbų be jų sutikimo.

____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Vykdant žemės darbus, vadovautis statinio statybos projekto, darbų technologijos projekto, žemės darbų vykdymo aprašo, suderintos žemės darbų schemos ir šių darbų saugos reikalavimais.

3. Iki žemės darbų pradžios užtikrinti normalias eismo sąlygas apylanka (kai darbai vykdomi eismo vietose).

4. Atstatyti kelio (gatvės, privažiavimo, aikštės) dangą pagal projekto ir normatyvinių statybos dokumentų reikalavimus iki 201__m. ___________________d. ir pranešti apie tai šį leidimą

išdavusiai institucijai (tarnybai).

5. ___________________________________________________________.

 

Leidimą išdavė ________________________________________________

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

A.V.

 

Leidimas pratęstas iki ______________________________________________________________

(data)                                                                              (pareigos, vardas,  pavardė, parašas)

A.V.