VALSTYBĖS ĮMONĖS „REGITRA“

GENERALINIS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMŲ, TARPTAUTINIŲ VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMŲ IR VAIRUOTOJO KVALIFIKACIJOS KORTELIŲ IŠDAVIMO PASLAUGOMS SKIRTŲ DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2024 m. birželio 20 d. Nr. 1V-116

Vilnius

Vadovaudamasis Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328 „Dėl Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių patvirtinimo“, 8, 29, 64 ir 75 punktais, Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2024 m. birželio 6 d. įsakymu Nr. 1V-380 „Dėl Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 4 punktu:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą padalinyje formą;

1.2.                Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą vairuotojų portale formą;

1.3.                Pažymos apie vairuotojo pažymėjimo įteikimą formą;

1.4.                Atsisakymo išduoti, įteikti vairuotojo pažymėjimą formą;

1.5.                Prašymo išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą formą;

1.6.                Pažymos apie tarptautinio vairuotojo pažymėjimo įteikimą formą;

1.7.                Atsisakymo išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą formą;

1.8. Prašymo išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę formą;

1.9. Pažymos apie vairuotojo kvalifikacijos kortelės įteikimą formą;

1.10. Atsisakymo išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę formą.

2. Pavedu:

2.1.   Paslaugų valdymo ir vystymo departamento Egzaminavimo ir vairuotojų pažymėjimų išdavimo paslaugų skyriaus vadovui su šiuo įsakymu supažindinti pavaldžius darbuotojus, Klientų aptarnavimo departamento direktorių, Veiklos administravimo departamento direktorių ir Skaitmeninimo ir informacinių technologijų departamento direktorių.

2.2.   Šio įsakymo 2.1 papunktyje nurodytiems vadovams su šiuo įsakymu supažindinti suinteresuotus pavaldžius darbuotojus.

3.   N u s t a t a u, kad:

3.1.   akcinės bendrovės „Regitra“ padaliniuose teikiama šio įsakymo 1.1 papunkčiu patvirtinta Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą forma;

3.2.   akcinės bendrovės „Regitra“ interneto svetainės skiltyje „Vairuotojų portalas“ teikiama šio įsakymo 1.2 papunkčiu patvirtinta Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą forma.

3.3.   šis įsakymas skelbiamas Teisės aktų registre.

3.4.   šis įsakymas įsigalioja 2024 m. liepos 1 d.

Generalinis direktorius                                                                                           Vaidas Dominauskas

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą padalinyje forma)

Akcinė bendrovė „Regitra“

Gauta

<¹2000-00-00> Nr. <²00000>>

<³VARDENIS PAVARDENIS> (a. k. <⁴00000000000>)

<⁵adresas>

<⁶asmens dokumento pavadinimas> Nr. <⁷00000000>

<⁸tel.: <⁹000000000>>, <¹⁰el. p.: <¹¹paštas@paštas.lt>>

Akcinės bendrovės „Regitra“ <¹²X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padaliniui>

PRAŠYMAS

IŠDUOTI VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMĄ

<¹³2000-00-00> <¹⁴00.00.00> val. Nr. <¹⁵0000000>

<^16Veido atvaizdas> <^23Parašo pavyzdys>	Prašau išduoti vairuotojo pažymėjimą, nes <^17______________________________________>. Prašau į vairuotojo pažymėjimą įrašyti <^18kraujo grupę <^19X>>, šią (-as) kategoriją (-as):
	^20 Kat.	^21Galioja nuo	^22Kodai*	^20 Kat.	^21Galioja nuo	^22Kodai*
	AM			D1
	A1			D
	A2			BE
	A			C1E
	B1			CE
	B			D1E
	C1			DE
	C			T
	^22Kodai*:

* - vairuotojui taikomų apribojimų pagal suteiktą teisę vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemonę arba papildomos informacijos kodai ir juos papildanti informacija

Pateikiu dokumentą (-us):

- <²⁴DOKUMENTO PAVADINIMAS> Nr. <²⁵000000>. Išdavė <²⁶įstaigos pavadinimas, 0000-00-00>.

Aš, <³VARDENIS PAVARDENIS>, patvirtinu, kad:

– Lietuvos Respublika yra mano nuolatinė gyvenamoji vieta, nes <²⁷___________________________>.

<²⁸– Neturiu užsienio valstybėje išduoto galiojančio vairuotojo pažymėjimo.>

²⁹– Mano Lietuvos Respublikoje ar užsienio valstybėje išduotas vairuotojo pažymėjimas nesulaikytas užsienio valstybių kompetentingų institucijų.

³⁰– Neturiu nesumokėtų man paskirtų baudų už padarytus Kelių eismo taisyklių pažeidimus ir (arba) nusikalstamas veikas transporto eismo saugumui, numatytas Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 281 ir 281¹ straipsniuose (kai nustatytas terminas jas sumokėti pasibaigęs).

<³¹– Nesu padaręs (-iusi) Kelių eismo taisyklių pažeidimo (-ų), už kurį (-iuos) Lietuvos Respublikos saugaus eismo automobilių keliais įstatyme numatytas papildomas vairuotojų mokymas ir (arba) sukėlęs (-usi) eismo įvykio, dėl kurio buvo sutrikdyta eismo dalyvio sveikata, arba esu pabaigęs (-usi) šiuos mokymus nustatyta tvarka.>

³²– Mano pateikta informacija yra teisinga. Aš suprantu savo atsakomybę pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 304 straipsnį už melagingos informacijos pateikimą, siekiant įgyti teisę vairuoti. Aš žinau, kad, išaiškėjus šioms aplinkybėms, man bus atimta teisė vairuoti, kaip tai numatyta Lietuvos Respublikos saugaus eismo automobilių keliais įstatymo 24 straipsnio 1 dalies 3 punkte.    

^33_ Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi tik tokiais tikslais ir tokia apimtimi, kurie būtini tinkamai suteikti prašomą (-as) paslaugą (-as).

<³⁴Sutinku, kad būtų naudojami Gyventojų registre esantys veido atvaizdas ir parašas.>

Vairuotojo pažymėjimą <³⁵atsiimsiu <³⁶X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinyje / pristatys kurjeris (<³⁷adresas, tel. 000000000>)>>.

<³⁸Pagamintą vairuotojo pažymėjimą gali atsiimti ir <³⁹Vardenis Pavardenis> (gim. <⁴⁰0000-00-00>).>

<⁴¹Pageidauju pasilikti keičiamą vairuotojo pažymėjimą Nr. <⁴²0000000>,>, išduotą <⁴³institucijos pavadinimas, valstybė>.>

⁴⁴__________

(parašas)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<³VARDENIS PAVARDENIS> Mokestis: <⁴⁵00,00> Eur <⁴⁶Brūkšninis kodas>

<⁴⁷Apmokėjus <¹³2000-00-00> <⁴⁸iki <⁴⁹00 val.>>, vairuotojo pažymėjimas bus paruoštas

įteikti <⁵⁰2000-00-00> <⁵¹po <⁵²00 val.>> <⁵³X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinyje / pažymėjimą

pristatys kurjeris (<⁵⁴adresas, tel. 000000000>)>>

Informaciją apie vairuotojo pažymėjimo pagaminimą galite rasti internete www.regitra.lt –>

„E-paslaugos“ –> „Informacija apie vairuotojo pažymėjimo pagaminimą“

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tarnybinės žymos:

ANR: <^55+ / Nepatikrinta / Yra> ĮKNR: <^56+ / Nepatikrinta / Yra> IAŽR: <^57+ / Nepatikrinta> Resper: <^58+ / Nepatikrinta> ANR pažeidimai: <^59+ / Nepatikrinta / Yra> ANR skolos: <^60+ / Nepatikrinta / Yra>

^61Pastabos:

⁶²________________________________________________________________________________

(Prašymą sudariusio(s) ir sprendimą išduoti vairuotojo pažymėjimą priėmusio(s) darbuotojo(s) pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Prašymo registracijos data (MMMM-MM-DD).
2	Prašymo registracijos numeris.
3	Prašymą teikiančio asmens vardas ir pavardė.
4	Prašymą teikiančio asmens kodas.
5	Prašymą teikiančio asmens Gyventojų registre nurodytas deklaruotos gyvenamosios vietos adresas (Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos (toliau – LR) vidaus reikalų ministro (toliau – VRM) 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, 17.2 papunktis).
6	Prašymą teikiančio asmens pateikto asmens dokumento pavadinimas (Taisyklių 10.1 papunktis).
7	Prašymą teikiančio asmens pateikto asmens dokumento numeris (Taisyklių 10.1 papunktis).
8	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo nurodo telefono numerį.
9	Prašymą teikiančio asmens telefono numeris.
10	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo nurodo el. pašto adresą.
11	Prašymą teikiančio asmens el. pašto adresas.
12	AB „Regitra“ padalinio pavadinimas (naudininko linksniu).
13	Prašymo suformavimo data (MMMM-MM-DD).
14	Prašymo suformavimo tikslus laikas (HH.MM.SS).
15	Prašymo numeris.
16	Prašymą teikiančio asmens veido atvaizdas, parengtas AB „Regitra“ padalinyje arba gautas iš Gyventojų registro (Taisyklių 16 punktas).
17	Vairuotojo pažymėjimo (toliau – VP) išdavimo priežastis (Taisyklių 7 punktas).
18	Laukas rodomas, jei kraujo grupė įrašyta prašymą teikiančio asmens pateiktoje medicininėje pažymoje (VP blanko aprašymo ir privalomosios formos (toliau – Aprašymas), patvirtintos LR VRM 2005 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. 1V-186, 6 punktas).
19	Prašymą teikiančio asmens pateiktoje medicininėje pažymoje įrašyta kraujo grupė (Aprašymo 6 punktas).
20	Kategorijų kodai (nurodomi tik tų kategorijų, kurios įrašomos į VP, kodai) Aprašymo 2.2 papunktis, 4, 6 punktai).
21	Teisės vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemones pirmojo suteikimo data (DD.MM.MM) (nenurodoma, kai VP išduodamas pirmą kartą) (Aprašymo 6 punktas).
22	Prašymą teikiančiam asmeniui taikomų apribojimų pagal suteiktą teisę vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemonę arba papildomos informacijos kodas (-ai) ir jį (juos) papildanti informacija (Aprašymo 6 punktas).
23	Prašymą teikiančio asmens parašo pavyzdys, parengtas AB „Regitra“ padalinyje arba gautas iš Gyventojų registro (Taisyklių 16 punktas).
24	Prašymą teikiančio asmens pateikto dokumento pavadinimas (Taisyklių 10.2–10.4 papunkčiai, 40 punktas).
25	Prašymą teikiančio asmens pateikto dokumento numeris (Taisyklių 10.2–10.4 papunkčiai, 40 punktas).
26	Prašymą teikiančio asmens pateiktą dokumentą išdavusios įstaigos pavadinimas ir dokumento išdavimo data (MMM-MM-DD) (Taisyklių 10.2–10.4 papunkčiai, 40 punktas).
27	Prašymą teikiančio asmens nuolatinės gyvenamosios vietos Lietuvoje priežastis (Taisyklių 9.3.1– 9.3.6 papunkčiai).
28	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo neturi užsienio valstybėje išduoto galiojančio VP (Taisyklių 9.1 papunktis).
29	Taisyklių 9.2 papunktis.
30	Iš Taisyklių 17.4.4 ir 17.7.2. papunkčių.
31	Laukas rodomas, kai prašymą pateikia asmuo, keičiantis pradedančiojo VP, nepadaręs Kelių eismo taisyklių pažeidimo (-ų), už kurį (-iuos) LR saugaus eismo automobilių keliais įstatyme numatytas papildomas vairuotojų mokymas, ir (arba) nesukėlęs eismo įvykio, dėl kurio buvo sutrikdyta eismo dalyvio sveikata, arba yra pabaigęs mokymus nustatyta tvarka (Taisyklių 47 punktas).
32	Taisyklių 9.4 papunktis.
33	Visais atvejais rašomas sutikimas.
34	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo sutinka, kad būtų naudojami Gyventojų registre esantys veido atvaizdas ir parašas (Taisyklių 16 punktas).
35	Nurodoma kur asmuo atsiims pagamintą VP: AB „Regitra“ padalinyje arba VP pristatys kurjeris (Taisyklių 23 punktas).
36	AB „Regitra“ padalinio pavadinimas (vietininko linksniu), kur asmuo atsiims pagamintą VP. Laukas rodomas, jei 34 lauke pasirenkama, kad prašymą teikiantis asmuo VP atsiims VĮ „Regitra“ padalinyje (Taisyklių 23 punktas).
37	Adresas, kuriuo VP pristatys kurjeris, ir asmens, kuriam bus įteiktas VP, telefono numeris. Laukas rodomas, jei 34 lauke pasirenkama, kad VP pristatys kurjeris (Taisyklių 23 punktas).
38	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo pageidauja, kad pagamintą VP galėtų atsiimti kitas asmuo (Taisyklių 28 punktas).
39	Prašymą teikiančio asmens nurodyto asmens, kuris galės atsiims pagamintą VP, vardas ir pavardė (Taisyklių 28 punktas).
40	Prašymą teikiančio asmens nurodyto asmens, kuris galės atsiims pagamintą VP, gimimo data (MMM-MM-DD) (Taisyklių 28 punktas).
41	Laukas rodomas, kai prašymą teikiantis asmuo pageidauja pasilikti keičiamą VP (Taisyklių 28 punktas).
42	Keičiamo VP numeris.
43	Keičiamą VP išdavusios institucijos ir valstybės pavadinimai (Taisyklių 28 punktas).
44	Vieta prašymą teikiančiam asmeniui pasirašyti (Taisyklių 8 punktas).
45	VP išdavimo kaina (00,00) (VP išdavimo paslaugų kainoraštis, patvirtintas LR VRM 2014 m. liepos 1 d. įsakymu Nr. 1V-450; VĮ „Regitra“ teikiamų paslaugų kainų sąrašas, patvirtintas VĮ „Regitra“ generalinio direktoriaus 2019 m. balandžio 25 d. įsakymu Nr. V-75).
46	Prašymo brūkšninis kodas, kuriame nurodytas prašymo numeris.
47	Laukas rodomas, jei prašymo formavimo metu priimamas sprendimas išduoti VP.
48	Laukas rodomas, kai asmuo pageidauja gauti VP skubos tvarka per 1 darbo dieną.
49	Valanda, iki kurios reikia apmokėti už VP išdavimą, kai VP bus išduodamas skubos tvarka per 1 darbo dieną (VP išdavimo skubos tvarka aprašo, patvirtinto VĮ „Regitra“ generalinio direktoriaus 2024 m. vasario 15 d. įsakymu Nr. 1V-31 (toliau – Aprašas), 7, 8 punktai).
50	VP įteikimo data (MMM-MM-DD) (kai VP išduodamas bendra tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis Taisyklių 25 punktu; kai VP išduodamas skubos tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis Aprašo 6–8 punktais).
51	Laukas rodomas, kai asmuo pageidauja gauti VP skubos tvarka.
52	Valanda, nuo kurios VP bus paruoštas įteikti, kai jis bus išduodamas skubos tvarka.
53	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti VP, pavadinimas (vietininko linksniu) arba tai, kad VP pristatys kurjeris.
54	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti VP, adresas arba adresas, kuriuo VP pristatys kurjeris, ir asmens, kuriam bus įteiktas VP, telefono numeris.
55	Administracinių nusižengimų registre (toliau – ANR) atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 17.4.1 papunktis).
56	Įtariamųjų, kaltinamųjų ir nuteistųjų registre atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 17.7 papunktis).
57	Ieškomų asmenų, neatpažintų lavonų ir nežinomų bejėgių asmenų žinybiniame registre atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko (Taisyklių 17.3 papunktis).
58	Europos Sąjungos VP tinkle atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimas neatliktas (Taisyklių 31, 37 punktai).
59	ANR atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 17.4.3 papunktis).
60	ANR atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 17.4.4 papunktis).
61	Vieta, skirta prašymą formuojančiam AB „Regitra“ darbuotojui nurodyti kitą su prašymu susijusią informaciją.
62	Nurodoma prašymą sudariusio ir sprendimą išduoti VP priėmusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė. Šiame lauke taip pat pasirašo darbuotojas.

_____________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą vairuotojų portale forma)

PRAŠYMAS IŠDUOTI VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMĄ

Prašymas Nr. <¹0000000>

Vairuotojo duomenys

Asmens kodas:	<^200000000000>
Vardas:	<^3vardas>
Pavardė	<^4pavardė>
Gimimo data ir vieta:	<^50000-00-00>,<^6valstybės kodas>
Kraujo grupė:	<^7X / Nėra duomenų>
Nuotrauka:
<^8veido atvaizdas>
Parašas:
<^9parašo pavyzdys>

Išdavimo priežastis

<¹⁰Noriu gauti naują vairuotojo pažymėjimą vietoje prarasto / Noriu pasikeisti turimą vairuotojo pažymėjimą / Noriu gauti vairuotojo pažymėjimą pirmą kartą / Noriu gauti vairuotojo pažymėjimo dublikatą>

Kategorijos

^11Kategorija	^12Galioja nuo	^13Apribojimai kategorijai
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C
D1
D
C1E
CE
D1E
DE
T

Bendri apribojimai

¹⁴Kodas

Naujo vairuotojo pažymėjimo galiojimo pabaigos data

<^150000-00-00>

Pasirinkimai

Pageidauju, kad vairuotojo pažymėjime būtų atspausdinta kraujo grupė	<^16Taip / Ne>
Sutinku, kad veido atvaizdas ir parašas būtų paimt iš Gyventojų registro	<^16Taip / Ne>
<^17Grąžinamo VP numeris>	<^1800000000>
Išdavimo tvarka	<^19terminas.>
Paslaugos kaina	<^2000.00> Eur
Atsiėmimo būdas	<^21Padalinyje / Siuntų terminalas / Per kurjerį >
<^22Adresas/Padalinys>	<^23adresas>
<^24Kontaktinis telefonas>	<^2500000000000>

<²⁶Apmokėjus <²⁷2000-00-00>, vairuotojo pažymėjimas bus paruoštas įteikti <²⁸2000-00-00> po <²⁹00 val.

00 min.>> <³⁰X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinyje (<³¹adresas, tel. 000000000>)>>

¹⁶Taip        ¹⁶Ne

³²Esu įspėtas (-a) apie atsakomybę pagal Baudžiamojo kodekso 304 straipsnį už žinomai   

melagingų duomenų pateikimą.

Pareiškiu, kad:                                                                                          Patvirtinu Ne

·    prašyme nurodyti duomenys atitinka faktus;

·    nesu padaręs (padariusi) KET pažeidimų, už kuriuos numatytas papildomas

mokymas; jei esu padaręs (padariusi) pažeidimą (pažeidimus), tačiau nustatyta

tvarka baigiau papildomus mokymus;

·    nepriimtas procesinis sprendimas, draudžiantis man vairuoti transporto priemones;

·    mano ³³nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvos Respublikoje;

·    neturiu kitos Europos Sąjungos valstybės narės ar Europos ekonominės erdvės

valstybės vairuotojo pažymėjimo.

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Prašymo registracijos numeris.
2	Prašymą teikiančio asmens kodas.
3	Prašymą teikiančio asmens vardas.
4	Prašymą teikiančio asmens pavardė.
5	Prašymą teikiančio asmens gimimo data.
6	Prašymą teikiančio asmens gimimo šalies trijų raidžių kodas (ISO 3166-1 alpha-3).
7	Pareiškėjui pasirinkus nurodoma kraujo grupė (kai nurodyta medicininėje pažymoje ar esanti Lietuvos Respublikos kelių transporto priemonių vairuotojų registre (toliau – Vairuotojų registras)) (Vairuotojo pažymėjimo (toliau – VP) blanko aprašymo ir privalomosios formos (toliau – Aprašymas), patvirtintos LR VRM 2005 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. 1V-186, 6 punktas). Kai duomenų apie kraujo grupę nėra, arba prašymą teikiantis asmuo pasirenka nenurodyti, nurodomas įrašas „Nėra duomenų“.
8	Prašymą teikiančio asmens veido atvaizdas parengtas AB „Regitra“ padalinyje (iš Vairuotojų registro) arba iš Gyventojų registro (Taisyklių 16 punktas).
9	Prašymą teikiančio asmens parašas parengtas AB „Regitra“ padalinyje (iš Vairuotojų registro) arba iš Gyventojų registro (Taisyklių 16 punktas).
10	Nurodoma vairuotojo pažymėjimo išdavimo priežastis (Taisyklių 7 punktas).
11	Kategorijų kodai (nurodomi tik tų kategorijų, kurios įrašomos į VP, kodai) Aprašymo 2.2 papunktis, 4, 6 punktai).
12	Teisės vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemones pirmojo suteikimo data (DD.MM.MM) (nenurodoma, kai VP išduodamas pirmą kartą) (Aprašymo 6 punktas).
13	Prašymą teikiančiam asmeniui taikomų apribojimų pagal suteiktą teisę vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemonę kodas (-ai) ir jį (juos) papildanti informacija (Aprašymo 6 punktas).
14	Prašymą teikiančiam asmeniui taikomų apribojimų pagal suteiktą teisę vairuoti nustatytos kategorijos transporto priemonę arba papildomos informacijos kodai ir juos papildanti informacija (Aprašymo 6 punktas).
15	Vairuotojo pažymėjimo galiojimo pabaigos data (Taisyklių 4 punktas).
16	Nurodomi prašymą teikiančio asmens pasirinkimai.
17	Laukas rodomas, kai prašymą teikiantis asmuo jau turi išduotą Lietuvos Respublikos vairuotojo pažymėjimą.
18	Nurodomas keičiamo Lietuvos Respublikos vairuotojo pažymėjimo numeris.
19	Nurodomas vairuotojo pažymėjimo pagaminimo terminas (Taisyklių 25.1 papunktis, 26 punktas).
20	VP išdavimo kaina (00,00) (VP išdavimo paslaugų kainoraštis, patvirtintas LR VRM 2014 m. liepos 1 d. įsakymu Nr. 1V-450; VĮ „Regitra“ teikiamų paslaugų kainų sąrašas, patvirtintas VĮ „Regitra“ generalinio direktoriaus 2019 m. balandžio 25 d. įsakymu Nr. V-75).
21	Nurodomas prašymą teikiančio asmens pasirinktas atsiėmimo būdas (Taisyklių 23 punktas).
22	Nurodoma „Adresas“, kai VP pristatys kurjeris arba „Padalinys“, kai VP bus paruoštas įteikti AB „Regitra“ padalinyje.
23	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti VP arba kuriuo VP pristatys kurjeris adresas (Taisyklių 23 punktas).
24	Laukas rodomas, kai prašymą teikiantis asmuo pasirenka, jog VP pristatys kurjeris.
25	Prašymą teikiančio asmens nurodytas telefono numeris.
26	Laukas rodomas, kai asmuo pageidauja pagamintą VP atsiimti AB „Regitra“ padalinyje.
27	Data, iki kurios apmokėti už VP išdavimą, skaičiuojama kai VP bus išduodamas bendra ar skubos tvarka (kai VP išduodamas bendra tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis Taisyklių 25 punktu; kai VP išduodamas skubos tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis VP išdavimo skubos tvarka aprašo, patvirtinto VĮ „Regitra“ generalinio direktoriaus 2024 m. vasario 15 d. įsakymu Nr. 1V-31 (toliau VP išdavimo skubos tvarka aprašas), 6–8 punktais).
28	VP įteikimo data (MMM-MM-DD) (kai VP išduodamas bendra tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis Taisyklių 25 punktu; kai VP išduodamas skubos tvarka – skaičiuojama, vadovaujantis VP išdavimo skubos tvarka aprašo 6–8 punktais).
29	Valanda, nuo kurios VP bus paruoštas įteikti (Taisyklių 25 punktas, VP išdavimo skubos tvarka prašo 8 punktas bei pagal galiojančią paslaugų teikimo sutartį).
30	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti VP, pavadinimas (vietininko linksniu).
31	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti VP, adresas.
32	Taisyklių 9.4 papunktis.
33	Taisyklių 2.3, 2.4 papunkčiai.

_________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus 2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Pažymos apie vairuotojo pažymėjimo įteikimą forma)

Akcinės bendrovės „Regitra“ <^1X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys> <^2adresas>

PAŽYMA

APIE VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMO ĮTEIKIMĄ

<³2000-00-00> <⁴00.00.00> val. Nr. <⁵0000000>

Vairuotojo pažymėjimas įteiktas <⁶vairuotojo pažymėjimo turėtojo <⁷nurodytam asmeniui / įgaliotam asmeniui / advokatui>>:

<⁸Vardenis Pavardenis> (<⁹a. k. <¹⁰00000000000> / gim. <¹¹0000-00-00>>)

<¹²dokumento pavadinimas 00000000, valstybė>

<¹³<¹⁴Įgaliojimas / Atstovavimą patvirtinantis dokumentas> Nr. <¹⁵000000>. Išdavė <¹⁶įstaigos pavadinimas, 0000-00-00, valstybė.>>

<¹⁷Grąžintas -akcinei bendrovei „Regitra“ vairuotojo pažymėjimas Nr. <¹⁸0000000>. Išdavė: <¹⁹institucijos pavadinimas, valstybė>.>

Aš, <⁸Vardenis Pavardenis>, patvirtinu, kad man įteiktas vairuotojo pažymėjimas Nr. <²⁰00000000>.

²¹__________

(parašas)

Tarnybinės žymos:

ANR: <^22+ / Nepatikrinta / Yra > ĮKNR: <^23+ / Nepatikrinta / Yra > ANR pažeidimai: <^24+ / Nepatikrinta / Yra> ANR skolos: <^25+ / Nepatikrinta / Yra>

^26Pastabos:

²⁷_________________________________________________________________________________

(Pažymą sudariusio(s) ir sprendimą įteikti vairuotojo pažymėjimą priėmusio(s) darbuotojo(s) pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Akcinės bendrovės „Regitra“ (toliau – AB „Regitra“) padalinio pavadinimas.
2	AB „Regitra“ padalinio adresas.
3	Pažymos suformavimo data (MMMM-MM-DD).
4	Pažymos suformavimo tikslus laikas (HH.MM.SS).
5	Pažymos numeris.
6	Laukas rodomas, kai vairuotojo pažymėjimas (toliau – VP) įteikiamas prašyme išduoti VP (toliau – Prašymas) nurodytam asmeniui, įgaliotam asmeniui arba advokatui (Motorinių transporto priemonių VP išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, 28 punktas).
7	Nurodomas asmuo, kuriam įteikiamas VP: Prašyme nurodytas asmuo, įgaliotas asmuo arba advokatas (laukas rodomas, kai VP įteikiamas ne jo turėtojui) (Taisyklių 28 punktas).
8	VP turėtojo, Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas VP, vardas ir pavardė (Taisyklių 28 punktas).
9	VP turėtojo asmens kodas arba Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens ar advokato, kuriam įteikiamas VP, gimimo data (MMMM-MM-DD).
10	VP turėtojo asmens kodas. Laukas rodomas, kai VP įteikiamas jo turėtojui.
11	Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas VP, gimimo data (MMMM-MM-DD). Laukas rodomas, jei 6 lauke nurodomas Pašyme nurodytas asmuo, įgaliotas asmuo arba advokatas (Taisyklių 28 punktas).
12	VP turėtojo, Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas VP, asmens dokumento pavadinimas, numeris ir jį išdavusios valstybės pavadinimas (Taisyklių 28 punktas).
13	Laukas rodomas, kai 5 lauke pasirenkamas įgaliotas asmuo arba advokatas (Taisyklių 28 punktas).
14	Nurodomas dokumento tipas: įgaliojimas arba atstovavimą patvirtinantis dokumentas (Taisyklių 28 punktas).
15	Įgaliojimo arba atstovavimą patvirtinančio dokumento numeris (Taisyklių 28 punktas).
16	Įgaliojimą arba atstovavimą patvirtinantį dokumentą išdavusios įstaigos pavadinimas, išdavimo data (MMM-MM-DD) ir išdavusios valstybės pavadinimas (Taisyklių 28 punktas).
17	Laukas rodomas, kai nurodoma, kad anksčiau išduotas VP grąžinamas AB „Regitra“ (Taisyklių 28 punktas).
18	Grąžinamo AB „Regitra“ keičiamo VP numeris (Taisyklių 28 punktas).
19	Grąžinamą AB „Regitra“ keičiamą VP išdavusios institucijos ir valstybės pavadinimai (Taisyklių 28 punktas).
20	Įteikiamo naujo VP numeris.
21	Vieta asmeniui, kuriam įteikiamas naujas VP, pasirašyti (Taisyklių 29 punktas).
22	Administracinių nusižengimų registre (toliau – ANR) atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – pažymos formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 29 punktas).
23	Įtariamųjų, kaltinamųjų ir nuteistųjų registre atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – pažymos formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 29 punktas).
24	ANR atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 29 punktas).
25	ANR atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko, „Yra“ – asmeniui taikomi apribojimai (Taisyklių 29 punktas).
26	Laukas, skirtas pažymą sudariusiam AB „Regitra“ darbuotojui įvesti kitą reikiamą informaciją.
27	Nurodoma pažymą sudariusio ir sprendimą įteikti naują VP priėmusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė. Šiame lauke taip pat pasirašo darbuotojas (Taisyklių 29 punktas).

_______

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Atsisakymo išduoti / įteikti vairuotojo pažymėjimą forma)

AKCINĖ BENDROVĖ „REGITRA“
Akcinė bendrovė, Liepkalnio g. 97A, 02121 Vilnius Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 110078991 <^1X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys>, <^2XXXXX g. 0, 00000 XXXXX>, bendras informacijos tel. +370 700 55151, e. pristatymo dėžutės adresas 110078991, el. p. info@regitra.lt
<^3Vardeniui Pavardeniui> <^4adresas>	<^52000-00-00>       Nr. <^6000000> Į <^72000-00-00> prašymą Nr. <^80000>

DĖL ATSISAKYMO IŠDUOTI / ĮTEIKTI VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMĄ

Išnagrinėjus Jūsų ⁷2000-00-00 prašymą išduoti vairuotojo pažymėjimą, Nr. ⁸000000, vadovaujantis Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, <⁹X> punktu, priimtas sprendimas atsisakyti išduoti / įteikti vairuotojo pažymėjimą, kadangi vadovaujantis Taisyklių <¹⁰X> punktu (-ais), <¹¹__________________________________>.

Jeigu nesutinkate su šiuo sprendimu, per vieną mėnesį nuo jo įteikimo dienos turite teisę jį skųsti Lietuvos administracinių ginčų komisijai (Vilniaus g. 27, 01402 Vilnius) Lietuvos Respublikos ikiteisminio administracinių ginčų nagrinėjimo tvarkos įstatymu nustatyta tvarka arba tiesiogiai Regionų administraciniam teismui (Žygimantų g. 2, 01102 Vilnius ar per Lietuvos teismų elektroninių paslaugų portalą https://e.teismas.lt ) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymu nustatyta tvarka.

<¹²Pareigos> <¹³.............................> <¹⁴Vardenis Pavardenis>

^<15Rengėjo nuoroda>

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Akcinės bendrovės „Regitra“ (toliau – AB „Regitra“) padalinio pavadinimas.
2	AB „Regitra“ padalinio adresas.
3	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, vardas ir pavardė (naudininko linksnis).
4	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, adresas.
5	Atsisakymo formavimo data.
6	Atsisakymo registracijos numeris.
7	Prašymo išduoti vairuotojo pažymėjimą (toliau – Prašymas), į kurį atsakoma, data.
8	Prašymo, į kurį atsakoma, numeris.
9	Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, punkto numeris, kuriuo vadovaujantis priimamas sprendimas atsisakyti išduoti (Taisyklių 23 punktas) arba įteikti (Taisyklių 29 punktas) vairuotojo pažymėjimą.
10	Taisyklių punkto (-ų) ir (arba) papunkčio (-ių) numeris (-iai), kuriuo (iais) vadovaujantis atsisakoma išduoti arba įteikti vairuotojo pažymėjimą (Taisyklių 10.2, 10.3, 10.4, 14, 17.4.1, 17.4.4, 17.6, 17.7.1, 17.7.2, 17.8.1, 17.8.2 papunkčiai, 21, 31, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 43 punktai).
11	10 lauke nurodyto (-ų) Taisyklių punkto (-ų) ir (arba) papunkčio (-ių) citata (-os) arba tekstas (-ai) punkto (-ų) pagrindu (Taisyklių 10.2, 10.3, 10.4, 14, 17.4.1, 17.4.4, 17.6, 17.7.1, 17.7.2, 17.8.1, 17.8.2 papunkčiai, 21, 31, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 43 punktai).
12	AB „Regitra“ darbuotojo, priėmusio sprendimą atsisakyti išduoti arba įteikti vairuotojo pažymėjimą (toliau – darbuotojas), pareigų pavadinimas.
13	Vieta darbuotojui pasirašyti.
14	Darbuotojo vardas ir pavardė.
15	Dokumentą parengusio darbuotojo vardas, pavardė, el. pašto adresas.

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Prašymo išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą forma)

Akcinė bendrovė „Regitra“

Gauta

<¹2000-00-00> Nr. <²00000>>

<³VARDENIS PAVARDENIS> (a. k. <⁴00000000000>)

<⁵adresas>

<⁶asmens dokumento pavadinimas> Nr. <⁷00000000>

<⁸tel.: <⁹000000000>>, <¹⁰el. p.: <¹¹paštas@paštas.lt>>

Akcinės bendrovės „Regitra“ <¹²X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padaliniui >

PRAŠYMAS

IŠDUOTI TARPTAUTINĮ VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMĄ

<¹³2000-00-00>, <¹⁴00.00.00> val. Nr. <¹⁵0000000>

Prašau išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą, atitinkantį <¹⁶1949 metų Ženevos konvencijos dėl kelių eismo / 1968 metų Vienos konvencijos dėl kelių eismo> reikalavimus.

<¹⁷ Pateikiu vairuotojo pažymėjimą Nr. <¹⁸000000> išduotą <¹⁹įstaigos pavadinimas, 0000-00-00, valstybės kodas.>

<²⁰Prašau naudoti veido atvaizdą pagal pateiktą nuotrauką / Prašau naudoti padalinyje parengtą veido atvaizdą / Sutinku, kad veido atvaizdas būtų gautas iš ²¹<Gyventojų / Kelių transporto priemonių vairuotojų> registro>.

Prašau į tarptautinį vairuotojo pažymėjimą vardą (-us) ir pavardę (-es) rašyti iš <²²Gyventojų registro / vairuotojo pažymėjimo>.

Aš, <³VARDENIS PAVARDENIS>, patvirtinu, kad:

²³– <turiu Lietuvos Respublikoje išduotą galiojantį vairuotojo pažymėjimą ir mano nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvos Respublikoje / turiu Lietuvos Respublikoje išduotą galiojantį vairuotojo pažymėjimą ir mano nuolatinė gyvenamoji vieta yra užsienio šalyje, nepriklausančioje ES ar EEE valstybėms / turiu kitoje ES ar EEE valstybėje išduotą galiojantį vairuotojo pažymėjimą ir mano nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvos Respublikoje>.

²⁴– Mano pateikta informacija yra teisinga. Aš suprantu savo atsakomybę pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 304 straipsnį už melagingos informacijos pateikimą, siekiant įgyti dokumentą.

²⁵– Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi tik tokiais tikslais ir tokia apimtimi, kurie būtini tinkamai suteikti prašomą (-as) paslaugą (-as).

Tarptautinį vairuotojo pažymėjimą <²⁶atsiimsiu <²⁷X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinyje / pristatys kurjeris (<²⁸adresas, tel. 000000000>)>>.

<²⁹Pagamintą tarptautinį vairuotojo pažymėjimą gali atsiimti ir <³⁰Vardenis Pavardenis> (gim. <³¹0000-00-00>).>

³²____________

(parašas)

----------------------------------------------------------plėšimo vieta------------------------------------------------------

<³³VARDENIS PAVARDENIS> Mokestis: <³⁴00,00> Eur <³⁵Brūkšninis kodas>

<³⁶Apmokėjus <³⁷2000-00-00> >, tarptautinis vairuotojo pažymėjimas bus paruoštas įteikti <³⁸2000-00-00> <³⁹X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinyje / pažymėjimą pristatys kurjeris (<⁴⁰adresas, tel. 000000000>)>>

Informaciją apie vairuotojo pažymėjimo pagaminimą galite rasti internete www.regitra.lt –>

„E-paslaugos“ –> „Informacija apie vairuotojo pažymėjimo pagaminimą“

----------------------------------------------------------kitas puslapis------------------------------------------------------

Tarnybinės žymos:

<^41Veido atvaizdas>

Į tarptautinį vairuotojo pažymėjimą bus įrašyta (-os), ši (-ios): ^42<Kategorija (-os): <^43A, B, C, D, E> / <^44A, B, C, D, BE, CE, DE> <^45Pakategorė (-ės): A1, B1, C1, D1, C1E, D1E>.> <^4^6Ribojančios sąlygos: .>

IAŽR: <^47+ / Nepatikrinta> Resper: <^48+ / Nepatikrinta>

^49Pastabos:

⁵⁰_________________________________________________________________________________

(Prašymą sudariusio(s) ir sprendimą išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą priėmusio(s) darbuotojo(s) pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Prašymo registracijos data (MMMM-MM-DD).
2	Prašymo registracijos numeris.
3	Prašymą teikiančio asmens vardas ir pavardė.
4	Prašymą teikiančio asmens kodas.
5	Pareiškėjo Gyventojų registre nurodytas deklaruotos gyvenamosios vietos adresas (Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos (toliau – LR) vidaus reikalų ministro (toliau – VRM) 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, 68.2 papunktis).
6	Prašymą teikiančio asmens pateikto asmens dokumento pavadinimas (Taisyklių 66.1 papunktis).
7	Prašymą teikiančio asmens pateikto asmens dokumento numeris (Taisyklių 66.1 papunktis).
8	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo nurodo telefono numerį.
9	Prašymą teikiančio asmens nurodytas telefono numeris.
10	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo nurodo el. pašto adresą.
11	Prašymą teikiančio asmens el. pašto adresas.
12	AB „Regitra“ padalinio pavadinimas (naudininko linksniu).
13	Prašymo suformavimo data (MMMM-MM-DD).
14	Prašymo suformavimo tikslus laikas (HH.MM.SS).
15	Prašymo numeris.
16	Nurodoma kokios konvencijos reikalavimus atitinkantį tarptautinį vairuotojo pažymėjimą (toliau – TVP) pageidaujama gauti (1949 metų Ženevos konvencijos dėl kelių eismo arba 1968 metų Vienos konvencijos dėl kelių eismo).
17	Laukas rodomas, kai asmuo turi kitoje ES ar EEE valstybėje išduotą vairuotojo pažymėjimą (Taisyklių 66.2 papunktis).
18	Vairuotojo pažymėjimo numeris.
19	Vairuotojo pažymėjimo išdavusios įstaigos pavadinimas, išdavimo data (MMM-MM-DD) ir valstybė.
20	Nurodoma ar pareiškėjas pateikia nuotrauką, ar sutinka, kad bus naudojamas jo veido atvaizdas parengtas padalinyje arba gali būti gaunamas iš Gyventojų registro arba Vairuotojų registro (Taisyklių 67 punktas).
21	Nurodoma, kai pareiškėjo veido atvaizdas gaunamas iš Gyventojų registro arba Vairuotojų registro (Taisyklių 67 punktas).
22	Nurodoma iš kurio šaltinio (Gyventojų registro ar turimo vairuotojo pažymėjimo) įrašomi asmens duomenys į TVP.
23	Viena iš Taisyklių 61 punkte nurodytų sąlygų.
24	Taisyklių 65.2 papunktis.
25	Visais atvejais rašomas sutikimas.
26	Nurodoma kur asmuo atsiims pagamintą TVP: VĮ „Regitra“ padalinyje arba VP pristatys kurjeris (Taisyklių 72 punktas).
27	AB „Regitra“ padalinio pavadinimas (vietininko linksniu), kur asmuo atsiims pagamintą TVP. Laukas rodomas, jei 34 lauke pasirenkama, kad prašymą teikiantis asmuo TVP atsiims AB „Regitra“ padalinyje (Taisyklių 72 punktas).
28	Adresas, kuriuo TVP pristatys kurjeris, ir asmens, kuriam bus įteiktas TVP, telefono numeris. Laukas rodomas, jei 34 lauke pasirenkama, kad TVP pristatys kurjeris (Taisyklių 72 punktas).
29	Laukas rodomas, jei prašymą teikiantis asmuo pageidauja, kad pagamintą TVP galėtų atsiimti kitas asmuo (Taisyklių 74 punktas).
30	Prašymą teikiančio asmens nurodyto asmens, kuris galės atsiims pagamintą TVP, vardas ir pavardė (Taisyklių 74 punktas).
31	Prašymą teikiančio asmens nurodyto asmens, kuris galės atsiims pagamintą TVP, gimimo data (MMMM-MM-DD) (Taisyklių 74 punktas).
32	Vieta prašymą teikiančiam asmeniui pasirašyti (Taisyklių 72 punktas).
33	Prašymą teikiančio asmens (pareiškėjo arba atstovo) vardas ir pavardė.
34	TVP išdavimo kaina (00,00).
35	Prašymo brūkšninis kodas, kuriame nurodytas prašymo numeris.
36	Laukas rodomas, jei prašymo formavimo metu priimamas sprendimas išduoti TVP.
37	Prašymo suformavimo data (MMMM-MM-DD).
38	TVP įteikimo data (MMM-MM-DD) (skaičiuojama, vadovaujantis Taisyklių 73 punktu).
39	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti TVP, pavadinimas (vietininko linksniu) arba tai, kad TVP pristatys kurjeris.
40	AB „Regitra“ padalinio, kur bus paruoštas įteikti TVP, adresas arba adresas, kuriuo TVP pristatys kurjeris, ir asmens, kuriam bus įteiktas TVP, telefono numeris.
41	Pareiškėjo veido atvaizdas (jei pareiškėjas pateikia nuotrauką, ji įklijuojama prašyme, kitais atvejais – spausdinama iš sistemos) (Taisyklių 67 punktas).
42	Įrašomi kategorijų ir (arba) pakategorijų kodai, kurie bus rašomi į TVP.
43	Kategorijų kodai pagal Ženevos konvenciją (nurodomi tik tų kategorijų, kurios įrašomos į TVP, kodai) (Tarptautinio vairuotojo pažymėjimo, atitinkančio 1949 m. Ženevos konvencijos dėl kelių eismo reikalavimus, blanko aprašymas, privalomoji forma ir pildymo tvarka (toliau – TVP aprašymas pagal Ženevos konvenciją), patvirtinta Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2019 m. kovo 5 d. įsakymu Nr. 1V-218, 17.2 papunktis).
44	Kategorijų kodai pagal Vienos konvenciją (nurodomi tik tų kategorijų, kurios įrašomos į TVP, kodai) (Tarptautinio vairuotojo pažymėjimo, atitinkančio 1968 m. Vienos konvencijos dėl kelių eismo reikalavimus, blanko aprašymas, privalomoji forma ir pildymo tvarka (toliau – TVP aprašymas pagal Vienos konvenciją), patvirtinta Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2019 m. kovo 5 d. įsakymu Nr. 1V-218, 15 punktas).
45	Pakategorių kodai pagal Vienos konvenciją (nurodomi tik tų pakategorių, kurios įrašomos į TVP, kodai) (TVP aprašymas pagal Vienos konvenciją 15 punktas).
46	Anglų kalba įrašomi vairuotojui taikomi apribojimai, nurodant transporto priemonių kategoriją ar pakategorę, kuriai jie taikomi (TVP aprašymas pagal Vienos konvenciją 15 punktas).
47	Ieškomų asmenų, neatpažintų lavonų ir nežinomų bejėgių asmenų žinybiniame registre atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, apribojimų nėra, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimo atlikti nepavyko (Taisyklių 68.3 papunktis).
48	Europos Sąjungos VP tinkle atlikto patikrinimo rezultatas: „+“ – patikrinimas atliktas, „Nepatikrinta“ – prašymo formavimo metu patikrinimas neatliktas (Taisyklių 66.2 punktas).
49	Vieta, skirta prašymą formuojančiam AB „Regitra“ darbuotojui nurodyti kitą su prašymu susijusią informaciją.
50	Nurodoma prašymą sudariusio ir sprendimą išduoti TVP priėmusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė. Šiame lauke taip pat pasirašo darbuotojas.

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Pažymos apie tarptautinio vairuotojo pažymėjimo įteikimą forma)

                                           <¹Brūkšninis kodas>

AKCINĖ BENDROVĖ „REGITRA“

Akcinė bendrovė, Liepkalnio g. 97A, 02121 Vilnius

Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 110078991

<²X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys, ³XXXXX g. 0, 00000 XXXXX>,

bendras informacijos tel. +370 700 55151,

e. pristatymo dėžutės adresas 110078991, el. p. info@regitra.lt

PAŽYMA

APIE TARPTAUTINIO VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMO ĮTEIKIMĄ

<⁴2000-00-00> <⁵00.00.00> val. Nr. <⁶0000000>

Tarptautinis vairuotojo pažymėjimas įteiktas <⁷vairuotojo pažymėjimo turėtojo <⁸nurodytam asmeniui / įgaliotam asmeniui / advokatui>>:

<⁹Vardenis Pavardenis> (<¹⁰a. k. <¹¹00000000000> / gim. <¹²0000-00-00>>)

<¹³dokumento pavadinimas 00000000, valstybė>

<¹⁴<¹⁵Įgaliojimas / Atstovavimą patvirtinantis dokumentas> Nr. <¹⁶000000>. Išdavė <¹⁷įstaigos pavadinimas, 0000-00-00, valstybė.>>

Aš, <¹⁸Vardenis Pavardenis>, patvirtinu, kad man įteiktas tarptautinis vairuotojo pažymėjimas Nr. <¹⁹00000000>.

²⁰___________

(parašas)

Tarnybinės žymos:

²¹Pastabos:

²²________________________________________________________________________________

(Pažymą sudariusio(s) ir sprendimą įteikti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą priėmusio(s) darbuotojo(s) pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Prašymo brūkšninis kodas, kuriame nurodytas prašymo numeris.
2	Akcinės bendrovės „Regitra“ (toliau -AB „Regitra) padalinio pavadinimas.
3	AB „Regitra“ padalinio adresas.
4	Pažymos suformavimo data (MMMM-MM-DD).
5	Pažymos suformavimo tikslus laikas (HH.MM.SS).
6	Pažymos numeris.
7	Laukas rodomas, kai tarptautinis vairuotojo pažymėjimas (toliau – TVP) įteikiamas prašyme išduoti TVP (toliau – Prašymas) nurodytam asmeniui, įgaliotam asmeniui arba advokatui (Motorinių transporto priemonių VP išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, 74 punktas).
8	Nurodomas asmuo, kuriam įteikiamas TVP: Prašyme nurodytas asmuo, įgaliotas asmuo arba advokatas (laukas rodomas, kai TVP įteikiamas ne jo turėtojui) (Taisyklių 74 punktas).
9	TVP turėtojo, Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas TVP, vardas ir pavardė (Taisyklių 74 punktas).
10	TVP turėtojo asmens kodas arba Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens ar advokato, kuriam įteikiamas TVP, gimimo data (MMMM-MM-DD).
11	TVP turėtojo asmens kodas. Laukas rodomas, kai TVP įteikiamas jo turėtojui.
12	Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas VP, gimimo data (MMMM-MM-DD). Laukas rodomas, jei nurodoma, kad TVP įteikiamas Prašyme nurodytam asmeniui, įgaliotam asmeniui arba advokatui (Taisyklių 74 punktas).
13	TVP turėtojo, Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas TVP, asmens dokumento pavadinimas, numeris ir jį išdavusios valstybės pavadinimas (Taisyklių 74 punktas).
14	Laukas rodomas, kai TVP įteikiamas įgaliotam asmeniui arba advokatui (Taisyklių 74 punktas).
15	Dokumento tipas: įgaliojimas arba atstovavimą patvirtinantis dokumentas (Taisyklių 74 punktas).
16	Įgaliojimo arba atstovavimą patvirtinančio dokumento numeris (Taisyklių 74 punktas).
17	Įgaliojimą arba atstovavimą patvirtinantį dokumentą išdavusios įstaigos pavadinimas, išdavimo data (MMM-MM-DD) ir išdavusios valstybės pavadinimas (Taisyklių 74 punktas).
18	TVP turėtojo, Prašyme nurodyto asmens, įgalioto asmens arba advokato, kuriam įteikiamas TVP, vardas ir pavardė (Taisyklių 74 punktas).
19	Įteikiamo TVP numeris.
20	Vieta asmeniui, kuriam įteikiamas (-i) TVP, pasirašyti (Taisyklių 75 punktas).
21	Laukas, skirtas pažymą sudariusiam VĮ „Regitra“ darbuotojui įvesti kitą reikiamą informaciją.
22	Nurodoma pažymą sudariusio ir sprendimą įteikti TVP priėmusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė. Šiame lauke taip pat pasirašo darbuotojas (Taisyklių 75 punktas).

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“  generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Atsisakymo išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą forma)

AKCINĖ BENDROVĖ „REGITRA“
Akcinė bendrovė, Liepkalnio g. 97A, 02121 Vilnius Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 110078991 <^1X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys, ^2XXXXX g. 0, 00000 XXXXX>, bendras informacijos tel. +370 700 55151, e. pristatymo dėžutės adresas 110078991, el. p. info@regitra.lt
<^3Vardeniui Pavardeniui> <^4adresas>	<^52000-00-00>       Nr. <^6000000> Į <^72000-00-00>     prašymą Nr. <^80000>

DĖL ATSISAKYMO IŠDUOTI TARPTAUTINĮ VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMĄ

Išnagrinėjus Jūsų ⁷2000-00-00 prašymą išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą, Nr. ⁸0000, vadovaujantis Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, <⁹X> punktu (-ais), priimtas sprendimas atsisakyti išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą, kadangi vadovaujantis Taisyklių <¹⁰X> punktu (-ais), <¹¹_________________________________>.

Jeigu nesutinkate su šiuo sprendimu, per vieną mėnesį nuo jo įteikimo dienos turite teisę jį skųsti Lietuvos administracinių ginčų komisijai (Vilniaus g. 27, 01402 Vilnius) Lietuvos Respublikos ikiteisminio administracinių ginčų nagrinėjimo tvarkos įstatymu nustatyta tvarka arba tiesiogiai Regionų administraciniam teismui (Žygimantų g. 2, 01102 Vilnius ar per Lietuvos teismų elektroninių paslaugų portalą https://e.teismas.lt ) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymu nustatyta tvarka.

<¹²Pareigos> <¹³.............................> <¹⁴Vardenis Pavardenis>

¹⁵<Rengėjo nuoroda>

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Akcinės bendrovės „Regitra“ (toliau -AB „Regitra) pavadinimas.
2	AB „Regitra“ padalinio adresas.
3	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, vardas ir pavardė (naudininko linksniu).
4	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, adresas.
5	Atsisakymo formavimo data.
6	Atsisakymo registracijos numeris.
7	Prašymo išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą (toliau – Prašymas), į kurį atsakoma, data.
8	Prašymo, į kurį atsakoma, numeris.
9	Motorinių transporto priemonių vairuotojo pažymėjimų išdavimo taisyklių (toliau – Taisyklės), patvirtintų Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugsėjo 10 d. įsakymu Nr. 1V-328, punkto (-ų) ir (arba) papunkčio (-ių) numeris (-iai), kuriuo (‑iais) vadovaujantis atsisakoma išduoti arba įteikti vairuotojo pažymėjimą (Taisyklių 61, 70 punktai).
10	Taisyklių punkto (-ų) ir (arba) papunkčio (-ių) numeris (-iai), kuriuo (iais) vadovaujantis atsisakoma išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą (Taisyklių 70 punktas, 61.1, 61.2, 61.3, 66.2 papunkčiai).
11	10 lauke nurodyto (-ų) Taisyklių punkto (-ų) ir (arba) papunkčio (-ių) citata (-os) (Taisyklių 70 punktas, 61.1, 61.2, 61.3, 66.2 papunkčiai).
12	AB „Regitra“ padalinio darbuotojo, priėmusio sprendimą atsisakyti išduoti tarptautinį vairuotojo pažymėjimą (toliau – darbuotojas), pareigų pavadinimas.
13	Vieta darbuotojui pasirašyti.
14	Darbuotojo vardas ir pavardė.
15	Dokumentą parengusio darbuotojo vardas, pavardė, el. pašto adresas.

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Prašymo išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę forma)

UŽSAKYMAS Nr. <¹U-00-0000000000> <²Brūkšninis kodas>

A.│ PRAŠYMO DUOMENYS

Numeris: <³0000000000> Data ir laikas: <⁴0000-00-00 00:00:00>

Padalinys: <⁵X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys >

       Prašymą užpildė: <⁶pareigos, Vardenis Pavardenis>

B. │ PAREIŠKĖJO DUOMENYS

Gimimo data: <⁷0000-00-00>  Vardas (-ai), pavardė (-ės): <⁸Vardenis Pavardenis>

       Telefono numeris: <⁹+37060000000>  El. pašto adresas: <¹⁰paštas@paštas.lt>

C. │ PAGEIDAUJAMA PASLAUGA

Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimas.

D. │PASLAUGOS GAVĖJO DUOMENYS

Gimimo data: <¹¹0000-00-00> Vardas (-ai), pavardė (-ės): < ¹²Vardenis Pavardenis>

E. │PAGEIDAUJAMOS PASLAUGOS DUOMENYS

Kvalifikacija vežti <¹³krovinius / keleivius / krovinius ir keleivius> komerciniais tikslais.

F. │PATEIKTAS (-I) DOKUMENTAS (-AI)

- Vairuotojo pažymėjimas Nr. <¹⁴00000> Išdavusi valstybė: <¹⁵valstybė> Išdavimo data:<¹⁶0000-00-00>

-<¹⁷Tarptautinis vairuotojo pažymėjimas> Nr.<¹⁸00000> Išdavusi valstybė: <¹⁹valstybė> Išdavimo 

data:<²⁰0000-00-00>

G. │SUTIKIMAI IR PATVIRTINIMAI

Patvirtinu, kad mano pateikta informacija yra teisinga. Aš suprantu savo atsakomybę pagal Lietuvos

Respublikos baudžiamojo kodekso 304 straipsnį už melagingos informacijos pateikimą, siekiant įgyti

dokumentą.

Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi tik tokiais tikslais ir tokia apimtimi, kurie būtini

tinkamai suteikti prašomą (-as) paslaugą (-as).

Pareiškėjo vardas (-ai), pavardė (-ės) ir parašas: ________________________________________

  --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------   

<²Brūkšninis kodas>

PASLAUGA: Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimas

UŽSAKYMAS Nr. <¹U-00-0000000000>

<²¹Papildoma informacija>

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Užsakymo numeris.
2	Užsakymo brūkšninis kodas.
3	Prašymo numeris.
4	Prašymo suformavimo data ir tikslus laikas (MMMM-MM-DD HH:MM:SS).
5	„Regitros“ padalinio pavadinimas (vardininko linksniu).
6	Prašymą sudariusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė.
7	Prašymą teikiančio asmens gimimo data (Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2024 m. birželio 6 d. įsakymu Nr. 1V-380 „Dėl Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas) 6.3 papunktis).
8	Prašymą teikiančio asmens vardas (-ai) ir pavardė (-ės) (Aprašo 6.1 ir 6.2 papunkčiai).
9	Prašymą teikiančio asmens telefono numeris (jei asmuo nurodo) (Aprašo 6.6 papunktis).
10	Prašymą teikiančio asmens elektroninio pašto adresas (jei asmuo nurodo) (Aprašo 6.6 papunktis).
11	Aprašo 6.3 papunktis.
12	Aprašo 6.1 ir 6.2 papunkčiai.
13	Nurodoma pareiškėjo pageidaujama kvalifikacija vežti krovinius arba keleivius, arba krovinius ir keleivius komerciniais tikslais (Aprašo 6.5 papunktis).
14	Užsienio valstybėje išduoto vairuotojo pažymėjimo (toliau – VP) numeris  (Aprašo 6.4 papunktis).
15	VP išdavusios valstybės pavadinimas.
16	VP išdavimo data (MMMM-MM-DD).
17	Laukas rodomas, kai pareiškėjas pateikia tarptautinį VP (Aprašo 5.3 papunktyje nurodytu atveju).
18	Tarptautinio VP numeris.
19	Tarptautinį VP išdavusios valstybės pavadinimas.
20	Tarptautinio VP išdavimo data.
21	Papildoma informacija, susijusi su vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo paslauga.

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Pažymos apie vairuotojo kvalifikacijos kortelės įteikimą forma)

                                  ĮTEIKIMO PAŽYMA Nr. <¹I-00-000000> <²Brūkšninis kodas>

A.│ ĮTEIKIMO PAŽYMOS DUOMENYS

Data ir laikas: <³0000-00-00 00:00:00>

Padalinys: <⁴X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys >  

       Pažymą užpildė: <⁵pareigos, Vardenis Pavardenis>

B. │ ATSIIMANČIO ASMENS DUOMENYS

Asmens kodas arba gimimo data: <⁶0000000000 / 0000-00-00>

Vardas (-ai), pavardė (-ės): <⁷Vardenis Pavardenis>  

       Asmens dokumentas: <⁸pavadinimas, numeris, išdavusi valstybė>

C. │ UŽSAKYMO DUOMENYS

Užsakymas Nr.: <⁹U-00-0000000>

         Prašymas Nr.: <¹⁰0000000> Paslauga: Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimas

D. │ĮTEIKIMO DUOMENYS

Vairuotojo kvalifikacijos kortelė, Nr. <¹¹00000000>

Paslaugos gavėjas: <¹²Vardenis Pavardenis >

Įteikta: < <¹³paslaugos gavėjui / pareiškėjo nurodytam asmeniui / atstovui /  asmeniui,  nurodžiusiam 

paslaugos gavėjo vardą pavardę ir Prašymo arba Užsakymo numerį> 

<¹⁴<Atstovavimą patvirtinantis dokumentas. Išduota <¹⁵0000-00-00, valstybė.>>

Patvirtinu įteikimo faktą       _______________________________________________________

(Atsiimančio asmens vardas (-ai), pavardė (-ės) ir parašas)    

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	Įteikimo pažymos (toliau – Pažyma) numeris.
2	Užsakymo brūkšninis kodas.
3	Pažymos suformavimo data ir tikslus laikas (MMMM-MM-DD HH:MM:SS).
4	„Regitros“ padalinio pavadinimas (vardininko linksniu).
5	Pažymą sudariusio darbuotojo pareigos, vardas ir pavardė.
6	Vairuotojo kvalifikacijos kortelę (toliau – VKK) atsiimančio asmens asm. kodas arba gimimo data.
7	VKK atsiimančio asmens vardas ir pavardė (vardininko linksniu).
8	VKK atsiimančio asmens asm. dokumento pavadinimas, numeris ir išdavusios valstybės pavadinimas.
9	Užsakymo numeris.
10	Prašymo išduoti VKK numeris.
11	Įteikiamos VKK numeris.
12	VKK savininko vardas ir pavardė.
13	Nurodoma kam įteikiama VKK.
14	Laukas rodomas, kai VKK įteikiama paslaugos gavėjui atstovaujančiam asmeniui.
15	Atstovavimą patvirtinančio dokumento išdavimo data ir valstybė , kurioje sudarytas.

________

PATVIRTINTA

Valstybės įmonės „Regitra“ generalinio direktoriaus

2024 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 1V-116

(Atsisakymo išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę forma)

AKCINĖ BENDROVĖ „REGITRA“
Akcinė bendrovė, Liepkalnio g. 97A, 02121 Vilnius Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 110078991 <^1X Lietuvos klientų aptarnavimo centro X padalinys>, <^2XXXXX g. 0, 00000 XXXXX>, bendras informacijos tel. +370 700 55151, e. pristatymo dėžutės adresas 110078991, el. p. info@regitra.lt
<^3Vardeniui Pavardeniui> <^4el. pašto adresas>	<^50000-00-00>       Nr. <^6000000> Į <^70000-00-00> prašymą Nr. <^8000000>

DĖL ATSISAKYMO IŠDUOTI VAIRUOTOJO KVALIFIKACIJOS KORTELĘ

Išnagrinėjus Jūsų <⁷0000-00-00> prašymą išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę, Nr. <⁸000000>, vadovaujantis Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo (toliau – Aprašas), patvirtinto Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2024 m. birželio 6 d. įsakymu Nr. 1V-380, 16 punktu, priimtas sprendimas atsisakyti išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę, kadangi <⁹vadovaujantis Aprašo <¹⁰X> papunkčiu,> <¹¹__________________________________>.

Jeigu nesutinkate su šiuo sprendimu, per vieną mėnesį nuo jo įteikimo dienos turite teisę jį skųsti akcinės bendrovės „Regitra“ generaliniam direktoriui, Lietuvos administracinių ginčų komisijai (Vilniaus g. 27, 01402 Vilnius) Lietuvos Respublikos ikiteisminio administracinių ginčų nagrinėjimo tvarkos įstatymu nustatyta tvarka arba tiesiogiai Regionų administraciniam teismui (Žygimantų g. 2, 01102 Vilnius ar per Lietuvos teismų elektroninių paslaugų portalą https://e.teismas.lt ) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymu nustatyta tvarka.

<¹²Pareigos> <¹³.............................> <¹⁴Vardenis Pavardenis>

^<15Rengėjo nuoroda>

Išnašų paaiškinimų lentelė

Laukas	Paaiškinimas
1	AB „Regitra“ padalinio pavadinimas.
2	AB „Regitra“ padalinio adresas.
3	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, vardas ir pavardė (naudininko linksnis).
4	Asmens, kuriam adresuojamas atsisakymas, el. pašto adresas. Laukas rodomas jei el. pašto adresas nurodytas.
5	Atsisakymo formavimo data.
6	Atsisakymo registracijos numeris.
7	Prašymo išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę (toliau – Prašymas), į kurį atsakoma, data.
8	Prašymo, į kurį atsakoma, numeris.
9	Laukas rodomas, kai nurodomas Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2024 m. birželio 6 d. įsakymu Nr. 1V-380 „Dėl Vairuotojo kvalifikacijos kortelės išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas) papunktis.
10	Aprašo papunkčio numeris, kuriuo vadovaujantis atsisakoma išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę (Aprašo 10.1, 10.2, 10.4, 11.2 papunkčiai).
11	9 lauke nurodyto (-ų) Aprašo punkto ir (arba) papunkčio (-ų) citata (-os) arba tekstas (-ai) punkto (-ų) pagrindu ( Aprašo 16 punktas ir (arba) 10.1, 10.2, 10.4, 11.2 papunkčiai).
12	Darbuotojo, priėmusio sprendimą atsisakyti išduoti vairuotojo kvalifikacijos kortelę, pareigų pavadinimas.
13	Vieta darbuotojui pasirašyti.
14	Darbuotojo vardas ir pavardė.
15	Dokumentą parengusio darbuotojo vardas, pavardė, el. pašto adresas.

________