LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO 2019 M. VASARIO 19 D. ĮSAKYMO NR. A1-103 „DĖL BŪSTO PRITAIKYMO NEĮGALIESIEMS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2023 m. gruodžio 19 d. Nr. A1-862
Vilnius
1. Pakeičiu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymą Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašo patvirtinimo“:
1.1. Pakeičiu nurodytą įsakymą ir jį išdėstau nauja redakcija (Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašas nauja redakcija nedėstomas):
„LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL BŪSTO PRITAIKYMO ASMENIUI SU NEGALIA POREIKIO NUSTATYMO, BŪSTO PRITAIKYMO IR FINANSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos asmens su negalia teisių apsaugos pagrindų įstatymo 25 straipsnio 5 dalimi:
1. Tvirtinu Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašą (pridedama).
1.2. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašą:
1.2.1. Pakeičiu pavadinimą ir jį išdėstau taip:
1.2.2. Pakeičiu 1 punktą ir jį išdėstau taip:
„1. Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato asmenis, kurie turi teisę į būsto pritaikymą, būsto pritaikymo prioritetus, eiliškumą ir pakartotinį būsto pritaikymą, būsto pritaikymo organizavimo būdus ir reikalavimus būsto pritaikymo darbams, savivaldybės administracijos direktoriaus sudarytos Būsto pritaikymo komisijos (toliau – Komisija) funkcijas, būsto pritaikymo poreikio vertinimo ir nustatymo, nustatytos formos Prašymo pritaikyti būstą (1 priedas) (toliau – prašymas) pateikimo ir nagrinėjimo tvarką, reglamentuoja Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų būstui pritaikyti naudojimo, būsto pritaikymo išlaidų planavimo ir finansavimo tvarką, nustatytos formos Paraiškos skirti Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų būsto pritaikymui finansuoti atitinkamais metais (2 priedas) (toliau – paraiška) pateikimo ir nagrinėjimo tvarką, atsiskaitymo už lėšų panaudojimą tvarką, savarankiškai atlikto būsto pritaikymo išlaidų kompensavimo bei būstų keitimo kainų skirtumo padengimo tvarką, būsto pritaikymo darbų vykdymo ir priėmimo tvarką.“
1.2.3. Pakeičiu 2 punktą ir jį išdėstau taip:
„2. Apraše vartojamos sąvokos suprantamos taip, kaip jos apibrėžtos Lietuvos Respublikos civiliniame kodekse, Lietuvos Respublikos asmens su negalia teisių apsaugos pagrindų įstatyme, Lietuvos Respublikos statybos įstatyme, Lietuvos Respublikos paramos būstui įsigyti ar išsinuomoti įstatyme, Lietuvos Respublikos daugiabučių gyvenamųjų namų ir kitos paskirties pastatų savininkų bendrijų įstatyme.“
1.2.4. Pakeičiu 3 punktą ir jį išdėstau taip:
„3. Teisę į būsto pritaikymą turi asmenys, kuriems nustatytas neįgalumo ar dalyvumo lygis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – darbingumo ar specialiųjų poreikių lygis), jeigu jie nėra įrašyti į savivaldybės ar valstybės eilę ilgalaikei socialinei globai gauti arba negauna ilgalaikės socialinės globos paslaugų valstybės, savivaldybės ar privačioje socialinės globos įstaigoje, arba negauna paliatyviosios pagalbos paslaugų valstybės, savivaldybės ar privačioje įstaigoje, ir:
3.1. individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos pirmo ar antro lygio poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis) ir asmuo turi judėjimo sutrikimų, arba
3.3. individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis ar specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis) dėl psichikos ar proto negalios (pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM), įdiegtą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. V-164 „Dėl Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10 AM) įdiegimo“, (toliau – TLK-10-AM) žymima kodu F), arba
1.2.5. Pakeičiu 4.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
1.2.6. Papildau 6.3 papunkčiu:
1.2.7. Pakeičiu 7 punktą ir jį išdėstau taip:
„7. Aprašo 6 punkte nenurodytais atvejais sprendimą dėl pakartotinio būsto pritaikymo, jei pasikeičia aplinkybės, turinčios įtakos asmens socialiniam gyvenimui (pavyzdžiui, asmeniui likus gyventi būste vienam, persikėlus gyventi į kitą būstą dėl pasikeitusios darbo vietos), priima Komisija, raštu ar elektroninių ryšių priemonėmis suderinusi su Asmens su negalia teisių apsaugos agentūra prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Agentūra) (nurodomas asmens, kuriam prašoma pritaikyti būstą, vardas, pavardė, būsto adresas, kokie ankstesni būsto pritaikymo darbai buvo atlikti, pakartotinio būsto pritaikymo priežastis).“
1.2.8. Papildau 81 punktu:
1.2.9. Pakeičiu 8.4 papunktį ir jį išdėstau taip:
„8.4. skiriama būsto pritaikymo išlaidų kompensacija (toliau – kompensacija), jei asmuo ar atstovas parduoda asmens poreikiams nepritaikytą būstą ir perka visiškai arba iš dalies asmens poreikiams pritaikytą būstą, kurio dalis erdvių yra pritaikytos asmeniui su negalia, o nepritaikytas erdves galima pritaikyti, kad būstas ir jo aplinka būtų tinkami naudotis asmeniui su negalia pagal jo poreikius, kai:
8.4.1. asmeniui su negalia, kuriam reikalingas keltuvas (liftas), – būstas yra cokoliniame arba pirmame aukšte, bet nėra keltuvo (lifto) ar panduso, kuriuo asmuo galėtų patekti į būstą; būstas yra kituose aukštuose, tačiau pastate yra bendro naudojimo liftas, kuriuo asmuo su negalia galėtų patekti į būstą, bet nėra keltuvo (lifto) ar panduso, kuriuo jis galėtų patekti į pastato vidų;
8.4.2. asmeniui su negalia, kuris turi judėjimo funkcijų sutrikimų, keltuvas (liftas) nereikalingas ir būstas yra cokoliniame arba pirmame aukšte, arba kituose aukštuose, pastate yra bendro naudojimo liftas, kuriuo asmuo su negalia gali patekti į būstą, tačiau būsto viduje erdvės nėra pritaikytos naudotis pagal jo poreikius;
8.4.3. asmeniui su negalia, kuriam nustatytas individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis ar specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis) dėl psichikos ar proto negalios (TLK-10-AM, žymima kodu F), ir būsto viduje įrengta tik dalis saugos priemonių (pavyzdžiui, būsto sienos padengtos paminkštinimo medžiaga, bet būste yra neįstiklintas balkonas) (toliau – iš dalies pritaikytas būstas).“
1.2.10. Pakeičiu 11 punktą ir jį išdėstau taip:
„11. Komisijos sprendimu, atsižvelgiant į individualius asmens poreikius, nustatytus pagal vertinimo aktą, gali būti papildomai perkama kita įranga ir (ar) atliekami kiti būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbai, neišvardyti Sąrašo 1 punkte, tačiau būtini asmeniui gyventi savarankiškai. Papildomai perkamos įrangos ir (ar) atliekamų kitų būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbų sąrašas turi būti raštu arba elektroninių ryšių priemonėmis suderintas su Agentūra, nurodant asmens, kuriam turi būti pritaikytas būstas, vardą, pavardę ir gimimo datą.“
1.2.11. Pakeičiu 12 punktą ir jį išdėstau taip:
„12. Būsto pritaikymo poreikį asmeniui nustato Komisija, sudaryta iš savivaldybės administracijos ir (ar) socialinių paslaugų centrų paskirtų specialistų bei Agentūros paskirtų nevyriausybinių organizacijų, atstovaujančių asmenims su negalia, (toliau – nevyriausybinė organizacija) deleguotų atstovų. Komisijos personalinę sudėtį ir jos darbo reglamentą tvirtina savivaldybės administracijos direktorius pagal Agentūros direktoriaus įsakymu patvirtintą Pavyzdinį būsto pritaikymo komisijos darbo reglamentą.“
1.2.12. Pakeičiu 13.5 papunktį ir jį išdėstau taip:
„13.5. priima sprendimą dėl asmens, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti būsto pritaikymo eilės praleidimo einamaisiais metais, jei:
13.5.1. asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas raštu prašo atidėti būsto pritaikymo darbus (nurodomas asmens vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas). Asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas gali prašyti atidėti būsto pritaikymo darbus ne daugiau kaip du kartus. Jei, du kartus atidėjus būsto pritaikymo darbus ir pasibaigus paskutinio atidėjimo laikotarpiui, asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas per 20 darbo dienų raštu ar elektroninių ryšių priemonėmis nepraneša savivaldybės administracijai, kad gali būti pradėti būsto pritaikymo darbai (nurodomas asmens, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas), asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, iš būsto pritaikymo eilės išbraukiamas;
13.5.2. būstui pritaikyti reikalingų lėšų suma viršija valstybės biudžeto ir privalomas prisidėti savivaldybės biudžeto lėšas ir asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas negali savo lėšomis padengti trūkstamos sumos. Jei asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas raštu sutinka (nurodomas asmens vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas, sutikimas dėl dalinio būsto pritaikymo), einamaisiais metais gali būti atliekamas tik dalinis būsto pritaikymas, t. y. atliekami tik būtiniausi būsto pritaikymo darbai, raštu suderinti su asmeniu ar atstovu, atsižvelgiant į turimą valstybės ir savivaldybės biudžetų lėšų sumą. Jei asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas nesutinka dėl dalinio būsto pritaikymo, būsto pritaikymo darbai atidedami kitiems metams. Būsto pritaikymo darbai gali būti atidėti ne daugiau kaip du kartus. Jei, du kartus atidėjus dalinio būsto pritaikymo darbus ir pasibaigus paskutinio atidėjimo laikotarpiui, asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas per 20 darbo dienų raštu ar elektroninių ryšių priemonėmis nepraneša savivaldybės administracijai, kad gali būti pradėti dalinio būsto pritaikymo darbai, kuriuos asmuo ar atstovas papildomai įsipareigoja raštu suderinti su savivaldybės administracija (nurodomas asmens, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas), asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, iš būsto pritaikymo eilės išbraukiamas;“.
1.2.13. Pakeičiu 13.7 papunktį ir jį išdėstau taip:
„13.7. teikia motyvuotą išvadą savivaldybės merui ar jo įgaliotam savivaldybės administracijos direktoriui dėl daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektų pritaikymo asmens poreikiams, jei savivaldybės administracija pateikia daugiabučio namo butų ir kitų patalpų savininkų raštišką sprendimą nesutikti, kad bendrojo naudojimo objektai būtų pritaikyti asmens poreikiams (nurodomas asmens, kuriam turi būti pritaikytas būstas, vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas);“.
1.2.14. Pakeičiu 13.10 papunktį ir jį išdėstau taip:
1.2.15. Papildau 13.14 papunkčiu:
„13.14. gavusi Agentūros pritarimą (nepritarimą), priima sprendimą pritaikyti (nepritaikyti) būstą (būsto), kuris priskiriamas negyvenamiesiems pastatams pagal Statybos techninį reglamentą STR 1.01.03:2017 „Statinių klasifikavimas“, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. spalio 27 d. įsakymu Nr. D1-713 „Dėl Statybos techninio reglamento STR 1.01.03:2017 „Statinių klasifikavimas“ patvirtinimo“, (toliau – negyvenamosios paskirties būstas) asmens poreikiams Aprašo 151 punkte nurodytu atveju.“
1.2.16. Pakeičiu 14.4 papunktį ir jį išdėstau taip:
„14.4. būsto savininkas arba butų ir kitų patalpų savininkai atskiru raštišku sutikimu sutinka (nurodomas vardas (-ai), pavardė (-ės), gimimo data (-os), būsto adresas, sutikimas dėl būsto pritaikymo), kad jam (jiems) priklausantis būstas arba atitinkamai daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektai būtų pritaikyti, arba savivaldybės meras ar jo įgaliotas savivaldybės administracijos direktorius yra priėmęs sprendimą pritaikyti daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektus asmens poreikiams, jei tokio pritaikymo darbai finansuojami ne iš bendrojo naudojimo objektų savininkų lėšų, jei butų ir kitų patalpų savininkų susirinkime priimamas sprendimas nesutikti, kad bendrojo naudojimo objektai būtų pritaikyti asmens poreikiams;“.
1.2.17. Papildau 151 punktu:
„151. Jei negyvenamosios paskirties būstas (pavyzdžiui, kitos (sodų) paskirties pastatas – sodininkų bendrijoje esantis pastatas (sodo namas ir kita) yra asmens, kuriam prašoma pritaikyti būstą, gyvenamoji vieta, deklaruota teisės aktų nustatyta tvarka, ir joje asmuo gyveno pastaruosius vienus metus iki prašymo pateikimo, sprendimą pritaikyti (nepritaikyti) būstą priima Komisija, suderinusi jį su Agentūra Aprašo 11 punkte nustatyta tvarka.“
1.2.18. Pakeičiu 18.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
„18.2. dokumentus, pagrindžiančius, kad asmeniui turi būti teikiamas prioritetas pagal Aprašo 4.2–4.5 papunkčius (išrašą iš asmens medicininių dokumentų (forma Nr. 027/a „Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ (toliau – Forma Nr. 027/a), jei asmeniui paskirtos dializės procedūros; Techninės pagalbos neįgaliesiems centro direktoriaus sudarytos komisijos dėl kompensacijos skyrimo priimto teigiamo sprendimo dėl aktyvaus tipo vežimėlio ar vežimėlio, skirto tetraplegikui, ar elektrinio vežimėlio įsigijimo išlaidų kompensacijos skyrimo kopiją ar tarp Techninės pagalbos neįgaliesiems centro ir asmens sudarytos Asmens aprūpinimo judėjimo techninės pagalbos priemone sutarties, kurioje nurodyta, kad asmuo aprūpintas aktyvaus tipo vežimėliu ar vežimėliu, skirtu tetraplegikui, ar elektriniu vežimėliu, kopiją, ar Techninės pagalbos neįgaliesiems centro raštą, patvirtinantį, kad asmuo yra pateikęs Techninės pagalbos neįgaliesiems centrui socialinės apsaugos ir darbo ministro nustatytos formos Prašymą skirti judėjimo techninės pagalbos priemonę ir laukia, kol jam bus skirtas aktyvaus tipo vežimėlis ar vežimėlis, skirtas tetraplegikui, ar elektrinis vežimėlis; pažymą ar kitą dokumentą iš ugdymo įstaigos, patvirtinantį, kad asmuo mokosi pagal formaliojo švietimo programas (nurodomas asmens vardas, pavardė, gimimo data, patvirtinimas, kad asmuo mokosi pagal formaliojo švietimo programą); pažymą iš darbdavio, patvirtinančią, kad asmuo dirba (nurodomas asmens vardas, pavardė, gimimo data, patvirtinimas, kad asmuo dirba);“.
1.2.19. Pakeičiu 19 punktą ir jį išdėstau taip:
„19. Prašymas ir Aprašo 18 punkte nurodyti dokumentai gali būti pateikti asmeniškai atvykus į savivaldybės administraciją, socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje juos skaitmenizuojant, paštu, elektroniniu paštu arba kitomis elektroninių ryšių priemonėmis, jei valstybės elektroninės valdžios sistemoje teikiama tokia elektroninė paslauga, per kurjerį arba atstovą, kurio teisė atstovauti turi būti įrodoma Aprašo 18.5 papunktyje nurodytu dokumentu.
Jei prašymas ir Aprašo 18 punkte nurodyti dokumentai pateikiami socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje juos skaitmenizuojant, pasirašymas darbuotojo elektroniniame įrenginyje laikomas kvalifikuotu elektroniniu parašu, kaip apibrėžta 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/EB, ir turi tokią pačią teisinę galią kaip ir rašytinis parašas.
Jeigu prašymas ir Aprašo 18 punkte nurodyti dokumentai teikiami asmeniškai atvykus į savivaldybės administraciją, padaromos ir patvirtinamos pateiktų dokumentų, išskyrus prašymą ir asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą, kopijos, o dokumentai grąžinami juos pateikusiam asmeniui.
Jeigu prašymas ir dokumentai teikiami per atstovą arba socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje juos skaitmenizuojant, arba siunčiami paštu, elektroniniu paštu arba kitomis elektroninių ryšių priemonėmis, arba per kurjerį, prie prašymo turi būti pridedamos visų reikiamų dokumentų kopijos, įskaitant asmens ir atstovo (jeigu taikoma) asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją, išskyrus šiame Aprašo punkte nustatytus atvejus, kai asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija neteikiama.
Jeigu prašymas ir dokumentai siunčiami elektroniniu paštu, prašymas turi būti pasirašytas kvalifikuotu elektroniniu parašu, atitinkančiu Reglamente (ES) Nr. 910/2014 nustatytus kvalifikuotam elektroniniam parašui keliamus reikalavimus, o prašymą ir dokumentus teikiančio asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija neteikiama.
Jeigu asmuo prašymą ir dokumentus teikia elektroninių ryšių priemonėmis ir jei valstybės elektroninės valdžios sistemoje teikiama tokia elektroninė paslauga, leidžianti nustatyti asmens tapatybę, kartu su prašymu ir dokumentais teikti prašymo ir dokumentus teikiančio asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopijos nereikia.
Jeigu prašymas ir Aprašo 18 punkte nurodyti dokumentai pateikiami socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje juos skaitmenizuojant, kartu su prašymu pateikiamas asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas (pasas, asmens tapatybės kortelė arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimas gyventi Europos Sąjungoje). Prašymą priėmęs darbuotojas, įsitikinęs prašymą teikiančio asmens tapatybe, asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą grąžina jį pateikusiam asmeniui, asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija nedaroma.
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, teikiant ją šiame Aprašo punkte nurodytais atvejais, turi būti padaryta taip, kad matytųsi tik asmens vardas, pavardė, gimimo data ir asmens kodas.“
1.2.20. Pakeičiu 25.1 papunktį ir jį išdėstau taip:
„25.1. išrašą iš Agentūros duomenų bazės apie nustatytą neįgalumo arba dalyvumo lygį (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – darbingumo lygį ar specialiųjų poreikių lygį) ir apie nustatytą individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikį (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialųjį nuolatinės slaugos poreikį ar specialųjį nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikį) (nurodomas asmens vardas, pavardė, gimimo data ir nustatyto individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos lygis) arba Agentūros direktoriaus nustatytos formos pažymą apie nustatytą individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos pirmo ar antro lygio poreikį (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialųjį nuolatinės slaugos poreikį) (arba jos kopiją), arba pažymą apie nustatytą individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos trečio ar ketvirto lygio poreikį (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialųjį nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikį) (arba jos kopiją);“.
1.2.21. Pakeičiu 26 punktą ir jį išdėstau taip:
„26. Jeigu pagal asmens ar atstovo pateiktus ir savivaldybės administracijos surinktus dokumentus savivaldybės administracija nustato, kad dokumentuose pateiktos informacijos nepakanka arba kad asmuo ar atstovas nepateikė visų reikalingų dokumentų, nurodytų Aprašo 18 punkte, ji raštu informuoja asmenį ar atstovą apie tai, kokios informacijos ir (ar) dokumentų trūksta, ir nurodo terminą šiai informacijai ir (ar) dokumentams pateikti (šis terminas turi būti ne trumpesnis nei 10 darbo dienų nuo savivaldybės administracijos rašto dėl trūkstamų dokumentų išsiuntimo dienos). Jei asmuo ar atstovas prašomos informacijos ir (ar) dokumentų nepateikia iki nurodyto termino, prašymas toliau nenagrinėjamas ir asmuo išbraukiamas iš būsto pritaikymo eilės. Savivaldybės administracija paštu arba elektroninių ryšių priemonėmis informuoja asmenį ar atstovą apie tai, kad jis išbrauktas iš būsto pritaikymo eilės, per 5 darbo dienas nuo asmens išbraukimo iš būsto pritaikymo eilės dienos, nurodydama išbraukimo iš šios eilės priežastį (-is).“
1.2.22. Pakeičiu 34 punktą ir jį išdėstau taip:
„34. Jei asmens poreikiams prašoma pritaikyti daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektus, sprendimai dėl bendrojo naudojimo objektų valdymo ir naudojimo, taip pat dėl naujų bendrojo naudojimo objektų sukūrimo ir disponavimo jais priimami Civilinio kodekso nustatyta tvarka. Sprendimų priėmimo procedūrą organizuoja savivaldybės administracija. Jeigu butų ir kitų patalpų savininkai priima sprendimą nepritaikyti daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektų asmens poreikiams, savivaldybės administracija tiesiogiai ar elektroninių ryšių priemonėmis pateikia šį sprendimą ar jo kopiją Komisijai.“
1.2.23. Pakeičiu 51 punktą ir jį išdėstau taip:
„51. Savivaldybės administracija planuoja viešuosius pirkimus atsižvelgdama į Agentūros pateiktą informaciją apie skiriamas valstybės biudžeto lėšas einamiesiems metams, planuojamus skirti būstams pritaikyti valstybės biudžeto asignavimus kitiems metams ir vidutinį kasmet gaunamų asmenų ar atstovų prašymų ir patenkinamų prašymų skaičių.“
1.2.24. Pakeičiu 53 punktą ir jį išdėstau taip:
„53. Agentūra ir savivaldybės administracija iki savivaldybės administracijos paraiškų pateikimo Agentūrai dienos sudaro Būsto pritaikymo asmenims su negalia finansavimo sutartį (toliau – Sutartis dėl finansavimo) pagal Agentūros direktoriaus patvirtintą formą. Sutartyje dėl finansavimo turi būti pateikta informacija, nurodyta Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto ir savivaldybių biudžetų sudarymo ir vykdymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 14 d. nutarimu Nr. 543 „Dėl Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto ir savivaldybių biudžetų sudarymo ir vykdymo taisyklių patvirtinimo“, 61 punkte.“
1.2.25. Pakeičiu 55 punktą ir jį išdėstau taip:
„55. Savivaldybės administracija iki einamųjų metų sausio 15 d. pateikia Agentūrai informaciją apie savivaldybėje gautų prašymų skaičių einamųjų metų sausio 1 d. Prireikus patikrinti prašomų valstybės biudžeto lėšų pagrįstumą, Agentūra gali pareikalauti iš savivaldybės administracijos pateikti būsto pritaikymo laukiančių asmenų sąrašą, kuriame nurodomi eilėje laukiančių asmenų vardai, pavardės ir gimimo datos.“
1.2.26. Pakeičiu 56 punktą ir jį išdėstau taip:
„56. Agentūra, gavusi iš Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos informaciją apie būstui pritaikyti skirtų valstybės biudžeto lėšų sumą, šias lėšas paskirsto savivaldybėms ir apie tai raštu informuoja jų administracijas, kartu pateikdama informaciją apie einamaisiais metais savivaldybėms skiriamas ir per ateinančius dvejus metus planuojamas skirti valstybės biudžeto lėšas.“
1.2.27. Pakeičiu 57 punktą ir jį išdėstau taip:
1.2.28. Pakeičiu 58 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstau taip:
1.2.29. Pakeičiu 58.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
„58.2. prireikus elektroninių ryšių priemonėmis prašo savivaldybės administracijos pateikti Komisijos sprendimo tenkinti būsto pritaikymo poreikį ir būsto pritaikymo darbų aprašų ir išlaidų sąmatų kopijas. Šiuos dokumentus savivaldybės administracija privalo pateikti ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo tokio prašymo iš Agentūros gavimo dienos;“.
1.2.30. Pakeičiu 59 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstau taip:
1.2.31. Pakeičiu 60 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstau taip:
1.2.32. Pakeičiu 60.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
1.2.33. Pakeičiu 61 punktą ir jį išdėstau taip:
„61. Agentūra, gavusi savivaldybės administracijos paraišką ir (ar) prašymą dėl papildomų valstybės biudžeto lėšų skyrimo (nurodomas papildomų valstybės biudžeto lėšų poreikis (suma eurais) ir jo pagrindimas), perskirsto einamųjų metų valstybės biudžeto lėšas, skirtas būstui pritaikyti, ir apie tai raštu informuoja savivaldybės administraciją. Savivaldybės administracija, gavusi Agentūros informaciją apie skirtas papildomas valstybės biudžeto lėšas, ne vėliau kaip per 10 darbo dienų pateikia Agentūrai patikslintas paraiškas.“
1.2.34. Pakeičiu 85 punktą ir jį išdėstau taip:
„85. Savivaldybės administracijai, asmeniui ar atstovui baigus būsto pritaikymo darbus, Komisijai turi būti sudarytos sąlygos atvykti į pritaikytą būstą ir įvertinti atliktus būsto pritaikymo darbus. Vertinant būsto pritaikymo darbus, privalo dalyvauti bent du Komisijos nariai. Komisijos posėdžio metu, priimant galutinį sprendimą dėl atliktų būsto pritaikymo darbų, privalo dalyvauti Agentūros paskirtas nevyriausybinių organizacijų deleguotas atstovas. Komisijos posėdžio metu gali būti vertinamos nuotraukos ir (ar) filmuota medžiaga, kuriose užfiksuoti atlikti būsto pritaikymo darbai.“
1.2.35. Pakeičiu 92 punktą ir jį išdėstau taip:
1.2.36. Pakeičiu 95 punktą ir jį išdėstau taip:
„95. Nevyriausybinių organizacijų atstovams dalyvauti Komisijų darbe ir būsto pritaikymo priežiūrai vykdyti (atlygis, transporto išlaidos ir pan.) skiriamos valstybės biudžeto lėšos – 2 procentai visų būstui pritaikyti savivaldybėms faktiškai pervestų valstybės biudžeto lėšų einamųjų metų gruodžio 1 d. Agentūra ir nevyriausybinė organizacija, kurios atstovas dalyvauja Komisijos darbe, pasirašo Agentūros direktoriaus nustatytos formos sutartį dėl atstovo dalyvavimo Komisijos darbe išlaidų kompensavimo.“
1.2.37. Pakeičiu 96 punktą ir jį išdėstau taip:
1.2.38. Pakeičiu 97 punktą ir jį išdėstau taip:
„97. Agentūra, nustačiusi, kad savivaldybės administracija lėšas būstui pritaikyti panaudojo netinkamai ar ne pagal paskirtį, reikalauja grąžinti netinkamai ar ne pagal paskirtį panaudotų lėšų sumą į valstybės biudžetą. Tokiu atveju nevyriausybinė organizacija privalo Agentūrai grąžinti dalį lėšų, jai skirtų dalyvauti Komisijų darbe ir būsto pritaikymui prižiūrėti sutartyje dėl atstovo dalyvavimo Komisijos darbe išlaidų kompensavimo nustatyta tvarka ir terminais.“
1.2.39. Pakeičiu 98 punktą ir jį išdėstau taip:
2. Nustatau, kad:
2.2. iki šio įsakymo įsigaliojimo savivaldybės administracijos sudarytos Būsto pritaikymo komisijos patvirtintos būstų pritaikymo išlaidų sąmatos neperskaičiuojamos;
2.3. jeigu prašymas pritaikyti būstą buvo pateiktas iki šio įsakymo įsigaliojimo ir asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti, ar atstovas raštu prašo atidėti būsto pritaikymo darbus, taikomos iki šio įsakymo įsigaliojimo galiojusios Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašo 13.5 papunkčio nuostatos.
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
1 priedas
(Prašymo pritaikyti būstą forma)
Prašymą pritaikyti būstą (toliau – prašymas) teikiančio asmens duomenys:
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Gyvenamosios vietos adresas |
|
| Telefono ryšio numeris |
|
| El. pašto adresas |
|
Jeigu prašymą teikia vienas iš asmens, nurodyto Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1- 103 „Dėl Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, (toliau – Aprašas) 3 punkte (toliau – asmuo), artimųjų giminaičių, sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, asmens atstovas pagal įstatymą ar asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas (toliau – atstovas), nurodomas teisėtą asmens atstovavimą patvirtinantis dokumentas (pavyzdžiui, įgaliojimas, savivaldybės administracijos direktoriaus sprendimas)
_______________________________________________________________________________.
(dokumento pavadinimas)
________________________________________________________________________________
(asmens nuolatinės gyvenamosios vietos savivaldybės administracijos pavadinimas)
PRAŠYMAS
PRITAIKYTI BŪSTĄ
20____ m. _____________________ d.
Asmens duomenys (pildyti, jei prašymą teikia atstovas arba prašymas teikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje) :
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Duomenys susisiekti dėl asmens prašymo nagrinėjimo ar vykdymo (pavyzdžiui: korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris ar el. pašto adresas) |
|
Prašau pritaikyti man / mano atstovaujamam asmeniui (tinkamą variantą pabraukti) būstą, esantį _______________________________________________________________________________.
(būsto adresas)
Patvirtinu, kad (tinkamą variantą pažymėti R):
☐ prašomas pritaikyti būstas nenuomojamas
☐ asmuo nėra įrašytas į savivaldybės ar valstybės eilę ilgalaikei socialinei globai gauti arba negauna ilgalaikės socialinės globos paslaugų valstybės, savivaldybės ar privačioje socialinės globos įstaigoje, arba negauna paliatyviosios pagalbos paslaugų valstybės, savivaldybės ar privačioje įstaigoje
☐ prašoma pakartotinai pritaikyti būstą (nurodyti priežastis):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
| Prašomo pritaikyti būsto darbų organizavimo būdas (tinkamą variantą pažymėti R) |
☐ būsto pritaikymą organizuos savivaldybės administracija ☐ asmuo ar atstovas visus būsto pritaikymo darbus organizuos savarankiškai ☐ asmuo ar atstovas dalį būsto pritaikymo darbų organizuos savarankiškai, o likusią darbų dalį organizuos savivaldybės administracija ☐ asmuo ar atstovas keis būstą į kitą asmens poreikiams pritaikytą arba iš dalies pritaikytą būstą ☐ nepasirinktas |
|
|
Reikalingas būsto pritaikymas (nurodyti, koks):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
DOKUMENTAI, KURIUOS ASMUO AR ATSTOVAS PATEIKIA KARTU SU PRAŠYMU (tinkamus variantus pažymėti R):
☐ asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (paso, asmens tapatybės kortelės arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Sąjungoje) kopija;
☐ atstovo tapatybę patvirtinančio dokumento (paso, asmens tapatybės kortelės arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Sąjungoje) kopija;
☐ teisėtą asmens atstovavimą patvirtinančio dokumento kopija (jeigu prašymą teikia atstovas);
☐ išrašo iš asmens medicininių dokumentų (forma Nr. 027/a „Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ (toliau – Forma Nr. 027/a), patvirtinančių, kad asmeniui skirtos dializės procedūros, kopija;
☐ Techninės pagalbos neįgaliesiems centro direktoriaus sudarytos komisijos dėl kompensacijos skyrimo priimto teigiamo sprendimo dėl aktyvaus tipo vežimėlio ar vežimėlio, skirto tetraplegikui, ar elektrinio vežimėlio įsigijimo išlaidų kompensacijos skyrimo kopija ar tarp Techninės pagalbos neįgaliesiems centro ir asmens sudarytos Asmens aprūpinimo judėjimo techninės pagalbos priemone sutarties, kurioje nurodyta, kad asmuo aprūpintas aktyvaus tipo vežimėliu ar vežimėliu, skirtu tetraplegikui, ar elektriniu vežimėliu, kopija, ar Techninės pagalbos neįgaliesiems centro raštas, patvirtinantis, kad asmuo yra pateikęs Techninės pagalbos neįgaliesiems centrui socialinės apsaugos ir darbo ministro nustatytos formos Prašymą skirti judėjimo techninės pagalbos priemonę ir laukia, kol jam bus skirtas aktyvaus tipo vežimėlis ar vežimėlis, skirtas tetraplegikui, ar elektrinis vežimėlis;
☐ išrašo iš asmens medicininių dokumentų (Forma Nr. 027/a), patvirtinančių asmens sveikatos būklės pasikeitimą, kopija;
☐ darbdavio išduota pažyma, patvirtinanti, kad asmuo dirba, ar jos kopija;
☐ ugdymo įstaigos dokumentas, patvirtinantis, kad asmuo mokosi pagal formaliojo švietimo programą, ar jo kopija;
☐ būsto savininko (bendraturčių) sutikimas, kad jam nuosavybės teise priklausantis būstas būtų pritaikytas, ar jo kopija.
Esu informuotas, kad:
1. Asmens duomenys tvarkomi būsto pritaikymo ar būsto pritaikymo išlaidų kompensacijos skyrimo ir mokėjimo bei atsiskaitymo už panaudotas lėšas tikslu.
2. Šio prašymo nagrinėjimo tikslu visi jame nurodyti mano ar atstovo asmens duomenys bus tikrinami registruose ir valstybės informacinėse sistemose.
3. Nuslėpus ar pateikus neteisingus duomenis, būstas nebus pritaikomas, o būstą pritaikius ar gavus būsto pritaikymo išlaidų kompensaciją, kai buvo pateikti neteisingi duomenys, turėsiu padengti būsto pritaikymo išlaidas arba grąžinti išmokėtos kompensacijos sumą.
4. Asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių asmens duomenų apsaugą ir tvarkymą, nuostatomis.
5. Duomenų subjekto teisės įgyvendinamos duomenų valdytojo, į kurį kreipiamasi dėl duomenų subjekto teisių įgyvendinimo, nustatyta tvarka, vadovaujantis Reglamentu (ES) 216/679.
6. Kai prašymas pateikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje, prie šio prašymo pridedamos skaitmeninės dokumentų kopijos laikytinos patvirtintomis.
7. Jei prašymas pateikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje, pasirašymas elektroniniame įrenginyje laikomas elektroniniu parašu, kaip apibrėžta 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/EB, ir turi tokią pačią teisinę galią kaip ir rašytinis parašas.
8. Informaciją apie asmens duomenų tvarkymą pagal Reglamento (ES) 2016/679 13 ir 14 straipsnius man pateiks subjekto, priėmusio mano prašymą, darbuotojas.
_______________________________________________ _____________________
(asmens ar atstovo vardas ir pavardė) (parašas)
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
2 priedas
(Paraiškos skirti Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų būsto pritaikymui finansuoti
20___ metais forma)
_____________________________________________________________
(savivaldybės administracijos pavadinimas)
Asmens su negalia teisių apsaugos agentūrai
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
PARAIŠKA
SKIRTI LIETUVOS RESPUBLIKOS VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ BŪSTO PRITAIKYMUI FINANSUOTI
20___ METAIS
__________________ Nr. ____________
(data)
________________________________________________ savivaldybės administracija prašo skirti (miesto / rajono pavadinimas)
Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų būsto pritaikymui finansuoti 20 metais.
1 lentelė. Lėšų poreikis būstų pritaikymo įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti
| Eil. Nr. |
Lėšų poreikis būstų pritaikymo įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti |
Iš viso, Eur |
Iš valstybės biudžeto, Eur |
Iš savivaldybės biudžeto, Eur |
|
|
Iš viso lėšų būstams pritaikyti (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7): |
|
|
|
| 1. |
Būstų pritaikymo įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti, iš jų: |
|
|
|
| 1.1. |
vandentiekio įrenginiams įsigyti ir sumontuoti |
|
|
|
| 1.2. |
buitiniams valymo įrenginiams įsigyti ir sumontuoti |
|
|
|
| 1.3. |
kitiems būstų pritaikymo įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti |
|
|
|
| 2. |
Keltuvams (liftams) įsigyti ir sumontuoti |
|
|
|
| 3. |
Įvairių tipų perkėlimo įrangai įsigyti ir sumontuoti |
|
|
|
| 4. |
Keltuvams (liftams) eksploatuoti |
|
|
|
| 5. |
Būstų pirkimo kainų skirtumams kompensuoti: |
|
|
|
| 5.1. |
perkant pritaikytą būstą |
|
|
|
| 5.2. |
perkant iš dalies pritaikytą būstą |
|
|
|
| 6. |
Įvairių tipų prievažoms, nuovažoms ir rampoms įrengti |
|
|
|
| 7. |
Avansinėms įmokoms, siekiant padengti būstų pritaikymo projektų rengimo, keltuvų (liftų) įsigijimo išlaidas, sumokėti |
|
|
|
| 8. |
Būstų pritaikymo priemonėms administruoti (4 proc.) |
|
|
X |
Pastaba. Skilties, pažymėtos X, pildyti nereikia.
2 lentelė. Planuojamas gautų lėšų paskirstymas būstų pritaikymo įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti
| Eil. Nr. |
Lėšų paskirstymas būstams pritaikyti (įrenginiams įsigyti ir darbams atlikti) |
Būstų arba keltuvų (liftų), perkėlimo įrangos, įrenginių skaičius, vnt. |
| 1. |
Visiškai pritaikytiems būstams |
|
| 2. |
Visiškai pritaikytiems būstams asmenims iki 18 metų |
|
| 3. |
Visiškai pritaikytiems būstams asmenims nuo 19 iki 24 metų |
|
| 4. |
Visiškai pritaikytiems būstams asmenims, kurie mokosi pagal formaliojo švietimo programas |
|
| 5. |
Visiškai pritaikytiems būstams asmenims, kurie dirba |
|
| 6. |
Visiškai pritaikytiems būstams asmenims, kurie būstą pritaiko savarankiškai |
|
| 7. |
Iš dalies pritaikytiems būstams |
|
| 8. |
Būstų pirkimo kainų skirtumams kompensuoti |
|
| 9. |
Keltuvams (liftams) įsigyti ir sumontuoti (įskaitant pačių asmenų įrengtus keltuvus (liftus) |
|
| 10. |
Įvairių tipų perkėlimo įrangai (mobiliems keltuvams, perkėlimo sistemai, laiptų kopikliams) įsigyti ir sumontuoti |
|
| 11. |
Keltuvams (liftams) eksploatuoti |
|
| 12. |
Vandentiekio įrenginiams sumontuoti |
|
| 13. |
Biologiniams valymo įrenginiams sumontuoti |
|
| 14. |
Įvairių tipų prievažoms, nuovažoms ir rampoms įrengti |
|
Savivaldybės administracijos direktorius _____________ __________________________
A. V. (parašas) (vardas ir pavardė)
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
3 priedas
(Būsto pritaikymo poreikio vertinimo akto forma)
_____________________________________________________________
(savivaldybės administracijos pavadinimas)
20__ m. ________________ d. Nr. ______
___________________
(sudarymo vieta)
Prašymą pritaikyti būstą (toliau – prašymas) pateikė ___________________________________________________________________, gyvenantis (-i)
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________.
(gyvenamosios vietos adresas, telefono ryšio numeris, el. pašto adresas)
Jeigu prašymą pateikė vienas iš asmens, nurodyto Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, (toliau –Aprašas) 3 punkte (toliau – asmuo), artimųjų giminaičių, sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, asmens atstovas pagal įstatymą ar asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas (toliau – atstovas), ir nurodomas teisėtą asmens atstovavimą patvirtinantis dokumentas
____________________________________________________________________________
(dokumento pavadinimas)
ir pateikiami duomenys susisiekti dėl asmens prašymo nagrinėjimo ar vykdymo (pavyzdžiui, korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris ar el. pašto adresas) __________________________________________________________________________________
Tinkamą variantą pažymėti R
☐ pateikta teisėtą asmens atstovavimą patvirtinančio dokumento kopija
I. DUOMENYS APIE ASMENĮ, kuriam prašoma pritaikyti būstą
1. Asmuo, kuriam prašoma pritaikyti būstą:
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Gimimo data |
|
| Telefono ryšio numeris |
|
| El. pašto adresas |
|
☐ pateikta asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija
Pastaba. Pateikiama tik tuo atveju, jei prašymą pateikė atstovas arba jei jis pateiktas paštu ar per kurjerį.
2. Asmens gyvenamoji vieta:
2.1. gyvenamoji vieta
__________________________________________________________________________
(gyvenamosios vietos adresas)
☐ pateiktas Gyventojų registro išrašas (teikia savivaldybės administracija)
2.2. nuolatinė gyvenamoji vieta
________________________________________________________________________________
(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas)
Pastaba. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas nurodomas tik tuo atveju, jeigu asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos arba nėra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių (nedeklaravusių) asmenų apskaitą, arba jo nuolatinė gyvenamoji vieta nesutampa su gyvenamąja vieta.
3. Duomenys apie asmens negalią:
☐ pateikta išrašo iš asmens medicininių dokumentų (forma Nr. 027/a „Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ (toliau – Forma Nr. 027/a), patvirtinančių, kad asmeniui skirtos dializės procedūros, kopija
☐ pateikta Techninės pagalbos neįgaliesiems centro direktoriaus sudarytos komisijos dėl kompensacijos skyrimo priimto teigiamo sprendimo dėl aktyvaus tipo vežimėlio ar vežimėlio, skirto tetraplegikui, ar elektrinio vežimėlio įsigijimo išlaidų kompensacijos skyrimo kopija ar tarp Techninės pagalbos neįgaliesiems centro ir asmens sudarytos Asmens aprūpinimo judėjimo techninės pagalbos priemone sutarties, kurioje nurodyta, kad asmuo aprūpintas aktyvaus tipo vežimėliu ar vežimėliu, skirtu tetraplegikui, ar elektriniu vežimėliu, kopija, ar Techninės pagalbos neįgaliesiems centro raštas, patvirtinantis, kad asmuo yra pateikęs Techninės pagalbos neįgaliesiems centrui socialinės apsaugos ir darbo ministro nustatytos formos Prašymą skirti judėjimo techninės pagalbos priemonę ir laukia, kol jam bus skirtas aktyvaus tipo vežimėlis ar vežimėlis, skirtas tetraplegikui, ar elektrinis vežimėlis
☐ pateikta Formos Nr. 027/a, patvirtinančios asmens sveikatos būklės pasikeitimą, kopija
4. Duomenys apie asmeniui nustatytus individualios pagalbos poreikius (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialiuosius poreikius):
☐ nustatytas individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos pirmo ar antro lygio poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis) ir asmuo turi judėjimo sutrikimų
☐ nustatytas judėjimo techninės pagalbos priemonių poreikis
☐ nustatytas individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis ar specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis) dėl psichikos ar proto negalios (dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos (Australijos modifikacijos sistema) F kodas)
☐ nustatytas individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos pirmo ar antro lygio poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialusis nuolatinės slaugos poreikis) dėl regos sutrikimo
5. Asmens užimtumas (veikla):
☐ dirba:
☐ pateikta darbdavio pažyma, patvirtinanti, kad asmuo dirba
☐ mokosi pagal formaliojo švietimo programą:
☐ pateikta mokymo įstaigos pažyma
☐ pateiktas kitas ugdymo įstaigos dokumentas, patvirtinantis, kad asmuo mokosi pagal formaliojo švietimo programą (nurodyti)
6. Socialiniai ryšiai:
☐ gyvena vienas
☐ gyvena ne vienas
II. Duomenys apie prašomą pritaikyti būstą
7. Prašomo pritaikyti būsto registracijos Nekilnojamojo turto registre numeris
________________________________________________________________________________
8. Prašomo pritaikyti būsto savininkas ___________________________________________
(vardas ir pavardė, gimimo data arba
juridinio asmens pavadinimas ir kodas)
☐ pateiktas savininko (bendraturčių) sutikimas (privalomas, jei asmuo nėra būsto savininkas ir (ar) yra būsto bendraturčių)
☐ pateiktas bendrojo naudojimo objektų savininkų sutikimas (privalomas, jei pritaikomi bendrojo naudojimo objektai; šio sutikimo pateikimą organizuoja savivaldybės administracija)
9. Būsto tipas:
☐ individualus namas
☐ gyvenamosios patalpos
☐ būstas daugiabutyje su atskiru įėjimu
☐ būstas daugiabutyje su bendrojo naudojimo patalpomis (pavyzdžiui, laiptine)
10. Būstas pripažintas tinkamu naudoti:
☐ būsto baigtumas – 100 procentų
☐ būsto baigtumas – 80–99 procentai
☐ būsto baigtumas – mažiau nei 80 procentų
11. Daiktinės būsto savininko teisės į būstą apribojimas (išskyrus hipoteką):
☐ nėra
☐ yra
12. Būsto mokestinė vertė, nustatyta masinio nekilnojamojo turto vertinimo būdu (eurais)
_________________________________________________________________________
(nurodyti sumą skaičiais ir žodžiais)
13. Dėl būsto teisinio statuso iškelta civilinė byla:
☐ taip
☐ ne
14. Anksčiau būstas asmeniui buvo pritaikytas:
☐ taip
☐ ne
________________________________________________________________________________
(jeigu pažymėjote „taip“, nurodykite savivaldybės administracijos direktoriaus sudarytos Būsto pritaikymo komisijos paskutinio sprendimo pritaikyti būstą priėmimo datą, numerį)
15. Jeigu pagal šio akto I ir II dalyse pateiktus duomenis asmuo ar būstas neatitinka Aprašo II ir III skyriuose nustatytų reikalavimų, toliau pildoma šio akto IV dalis.
III. BŪSTO PRITAIKYMO POREIKIO VERTINIMAS
16. Būsto pritaikymo poreikio nustatymas (tinkamą variantą pažymėti R):
| Būsto pritaikymo poreikio nustatymo klausimai |
|
Taip |
Ne |
Reikalingi būsto pritaikymo darbai ir (ar) įranga |
| A dalis. Būsto viduje |
||||
| 1. Ar asmeniui reikalinga perkėlimo įranga: |
|
X |
||
| 1.1. perkelti iš lovos į vežimėlį |
|
|||
| 1.2. perkelti į vonią ar dušą |
|
|
|
|
| 1.3. nuvežti (perkelti) į higienos patalpą |
|
|
|
|
| 1.4. kita (nurodyti) |
|
|
|
|
| 2. Ar asmeniui reikalingas higienos kambario pritaikymas: |
|
|
|
X |
| 2.1. reikalingas sanitarinio mazgo pritaikymas |
|
|
|
|
| 2.2. reikalingas dušo-trapo įrengimas |
|
|
|
|
| 2.3. reikalinga papildoma higienos patalpos įranga: |
|
|
|
|
| 2.3.1. atlenkiamas dušo stalas ar kėdutė, suolelis vonios kambaryje (persėsti į vonią) |
|
|
|
|
| 2.3.2. elektrinis / kombinuotas vandens šildytuvas |
|
|
|
|
| 2.3.3. kita (nurodyti) |
|
|
|
|
| 2.4. mobilūs techninės pagalbos įrenginiai (mobilios vonios ir mobilūs tualetai) |
|
|
|
|
| 3. Ar asmuo gali laisvai judėti būsto viduje: |
|
|
|
X |
| 3.1. reikalingas durų platinimas |
|
|
|
|
| 3.2. reikalingas slenksčių pritaikymas |
|
|
|
|
| 3.3. reikalingi turėklai, atramos |
|
|
|
|
| 3.4. kita (nurodyti) |
|
|
|
|
| 4. Ar asmeniui reikalingi kiti būsto pritaikymo darbai būsto viduje: |
|
|
|
X |
| 4.1. elektros jungiklių ir šakutės lizdų, vandentiekio čiaupų pasiekiamame lygyje įrengimas |
|
|
|
|
| 4.2. automatinio apšvietimo įrengimas |
|
|
|
|
| 4.3. dujų nuotėkio signalizatoriaus įrengimas |
|
|
|
|
| 4.4. dūmų-gaisro signalizatoriaus įrengimas |
|
|
|
|
| 4.5. įvairių buities įrenginių pastatymas ir prijungimas |
|
|
|
|
| 4.6. kabinamųjų bei montuojamųjų baldų pritaikymas, kabinimas, pastatymas ir montavimas |
|
|
|
|
| 4.7. kita (nurodyti) |
|
|
|
|
| 5. Ar asmeniui reikalingas keltuvo (lifto) tarp aukštų būsto viduje įrengimas? |
|
|
|
X |
| 6. Ar asmeniui reikalingas balkono apsaugos nuo iškritimo įrengimas? |
|
|
|
X |
| 7. Ar asmeniui reikalingas saugos priemonių įrengimas (sienų dangos minkštinimas, apsauginių langų plėvelių klijavimas, durų užraktų ar apsaugų įrengimas ir pan.)? |
|
|
|
|
| B dalis. Būsto išorėje |
||||
| 8. Ar asmeniui reikalingi buitiniai biologiniai valymo įrenginiai? |
|
|
|
X |
| 9. Ar asmeniui reikalingi vandentiekio įrenginiai ir (ar) vandentiekio įvadas? |
|
|
|
X |
| 10. Ar asmeniui reikalingas patekimo į būstą pritaikymas: |
|
|
|
X |
| 10.1. laiptų pritaikymas (turėklai, įvairios atramos) |
|
|
|
|
| 10.2. rampos įrengimas |
|
|
|
|
| 10.3. įvairių tipų keltuvai (liftai) ir jų įrengimas: |
|
|
|
X |
| 10.3.1. vertikalus keltuvas |
|
|
|
|
| 10.3.2. nuožulnus keltuvas |
|
|
|
|
| 10.3.3. laiptų kopiklis |
|
|
|
|
| 11. Ar asmeniui reikalingi kiti patekimo į būstą pritaikymo darbai: |
|
|
|
X |
| 11.1. papildomo apšvietimo įrengimas |
|
|
|
|
| 11.2. įvairus ženklinimas laiptinėje |
|
|
|
|
| 11.3. išorinių durų platinimas |
|
|
|
|
| 12. Ar asmeniui reikalingas privažiavimo iki automobilio stovėjimo vietos (aikštelės ar garažo), rampos, keltuvo (lifto) vietos įrengimas? |
|
|
|
X |
| 13. Ar asmeniui reikalingas laiptų kopiklio, vežimėlio apsisukimo ir (arba) saugojimo aikštelės įrengimas? |
|
|
X |
|
| 14. Ar asmeniui reikalingi daugiabučio namo bendrojo naudojimo patalpose esančio keltuvo (lifto) įjungimo darbai? |
|
|
X |
|
Pastaba. Skiltys, pažymėtos X, nepildomos.
17. Ar asmeniui reikalinga kita papildoma įranga ir (ar) kiti būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbai, neišvardyti Galimų būsto pritaikymo darbų, įrangos ir jų įsigijimo bei keltuvų eksploatavimo išlaidų sąraše (Aprašo 4 priedas):
☐ taip
☐ ne
________________________________________________________________________________
(jeigu pažymėjote „taip“, nurodykite, kokia kita papildoma įranga ir (ar) kiti būsto bei gyvenamosios aplinkos pritaikymo darbai reikalingi)
IV. IŠVADA ir rekomendacijA DĖL BŪSTO PRITAIKYMO POREIKIO
18. Būsto pritaikymo poreikis:
☐ yra
☐ nėra
19. Rekomendacija parengti (pildoma nustačius būsto pritaikymo poreikį):
☐ preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą
☐ būsto pritaikymo projektą
☐ būsto pritaikymo išlaidų sąmatą
20. Būsto pritaikymo darbų organizavimo būdas:
☐ būsto pritaikymą organizuos savivaldybės administracija
☐ asmuo ar atstovas būsto pritaikymą organizuos savarankiškai
☐ asmuo ar atstovas keis būstą į asmens poreikiams pritaikytą arba iš dalies pritaikytą būstą
☐ asmuo ar atstovas dalį būsto pritaikymo darbų organizuos savarankiškai
Nustatant būsto pritaikymo poreikį dalyvavo:
____________________ _______________ _____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________ _______________ _____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________ _______________ _____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________ _______________ _____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
Su šiame akte pateikta informacija susipažinau:
________________________________ _____________________
(asmens ar atstovo vardas ir pavardė) (parašas)
Su šiame akte pateikta informacija
c sutinku
c nesutinku
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(jeigu pažymėjote „nesutinku“, nurodykite, su kokia informacija nesutinkate)
________________________________ _____________________
(asmens ar atstovo vardas ir pavardė) (parašas)
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
4 priedas
GALIMŲ Būsto pritaikymo darbų, įrangos ir jų įsigijimo bei keltuvų eksploAtavimo išlaidų sąrašas
1. Galimų būsto pritaikymo darbų ir įsigyjamos įrangos sąrašas (toliau – Sąrašas):
1.1. būste:
1.1.1. įvairių tipų perkėlimo įranga (mobilūs keltuvai, perkėlimo sistemos) asmeniui, kuriam prašoma pritaikyti būstą, perkelti (pavyzdžiui, perkelti iš lovos ir būste perkelti iš vienos vietos į kitą) ir jos montavimas;
1.1.2. sanitariniai įrenginiai (unitazas, praustuvas, vonia, dušas (trapas (jei nėra techninių galimybių, dušo padėklas arba nuotekų išsiurbimo stotelė), dušo užuolaida arba viena sienelė ir užuolaida), svirtiniai vandens maišytuvai) ir jų įrengimas, perstatymas, pritaikymas, pagalbinės sienos tarp tualeto ir vonios patalpų išardymas, patalpų didinimas (nekeičiant atraminių sienų išdėstymo), pertvarų jungimas, dėl būsto pritaikymo atsiradę būtini, tiesiogiai su atliekamu būsto pritaikymu susiję apdailos ir paprastojo remonto darbai (įskaitant ventiliacijos, rankšluosčių džiovintuvo įrengimą);
1.1.3. atlenkiamo dušo stalo ar kėdutės, suolelio vonios kambaryje (persėsti į vonią) pirkimas ir pastatymas;
1.1.4. elektrinio / kombinuoto vandens šildytuvo (ne daugiau kaip 100 litrų), jeigu centralizuotai nėra tiekiamas šiltas vanduo, pirkimas ir pastatymas;
1.1.7. durų paplatinimas ir įrengimas, papildomos durų angos, nuotolinio valdymo durų atidarymo mechanizmų įrengimas;
1.1.9. turėklų pirkimas, pritvirtinimas, įvairių atramų, laikiklių pirkimas, pritvirtinimas ar pastatymas;
1.1.10. elektros, telefono jungiklių ir elektros šakutės lizdų, vandentiekio čiaupų nuleidimas iki pasiekiamo lygio, papildomo elektros šakutės lizdo įrengimas pasiekiamame lygyje;
1.1.11. automatinio (įsijungiančio nuo judesio arba įjungiamo nuotolinio valdymo įrenginiais) apšvietimo įrengimas;
1.1.12. balkono apsaugos nuo iškritimo (tinklų, grotų ir pan.), išskyrus balkono stiklinimą, įrengimas;
1.1.15. saugos priemonių įrengimas (sienų dangos minkštinimas, apsauginių langų plėvelių klijavimas, durų užraktų ar apsaugų įrengimas ir pan.);
1.1.16. įvairių buities įrenginių (skalbyklės, džiovyklės, viryklės) pastatymas ir prijungimas (išskyrus pirkimą);
1.1.17. kabinamųjų bei montuojamųjų baldų pritaikymas, kabinimas, pastatymas ir montavimas (išskyrus pirkimą);
1.1.18. mobilių techninės pagalbos įrenginių (mobilios vonios ir mobilių tualetų) pirkimas, jei nėra techninių galimybių būste įrengti sanitarinius įrenginius arba pritaikyti esamas sanitarines patalpas;
1.2. aplinkoje:
1.2.1. buitiniai biologiniai valymo įrenginiai ir jų montavimas, nuotekų įvado prijungimas (įskaitant medžiagas) prie buitinių nuotekų tinklo, esančio ne toliau kaip 25 metrai (arba toliau nei 25 metrai, jeigu nuotekų įvado prijungimo išlaidas, atsiradusias viršijus šį atstumą, apmoka pats asmuo, jo artimieji giminaičiai, globėjai, rūpintojai, sutuoktinis, sugyventinis, partneris ar asmens atstovas pagal įstatymą (toliau – atstovas)) iki individualaus gyvenamojo namo arba buto;
1.2.2. vandentiekio įrenginiai ir jo įvado iki gyvenamojo namo arba buto nuo vandens šulinio, gręžinio ar centralizuoto vandentiekio tinklo, esančio ne toliau kaip 25 metrai (arba toliau nei 25 metrai, jeigu prijungimo išlaidas, atsiradusias viršijus šį atstumą, apmoka pats asmuo ar atstovas) iki individualaus gyvenamojo namo arba buto, įrengimas;
1.2.4. papildomo apšvietimo (taip pat ir automatinio, įsijungiančio nuo judesio arba įjungiamo nuotolinio valdymo įrenginiais) prie būsto durų ir laiptinėje iki būsto įrengimas;
1.2.6. įvairių tipų prievažų, nuovažų, rampų, vežimėlio traukimo mechanizmų įrengimas ir pritaikymas;
1.2.7. įvairių tipų keltuvai (liftai) ir jų įrengimas (keltuvo (lifto) kėlimo aukštis – ne aukščiau kaip iki pastato antžeminės dalies pirmojo aukšto). Keltuvo (lifto) kėlimo aukštis neribojamas, jei jo pirkimą (gamybą) ir įrengimą organizuoja pats asmuo ar atstovas. Laiptų kopikliai gali būti perkami tik tokiu atveju, jei nėra techninių galimybių įrengti keltuvą (liftą);
1.2.8. individualių įėjimų įrengimas vietoj balkono durų arba, jei jų nėra, vietoj (arba šalia) lango;
1.2.10. privažiavimo iki automobilio saugojimo vietos (stovėjimo aikštelės ar garažo), prievažų, nuovažų, rampų, keltuvų (liftų) vietų įrengimas pagal Statybos techninio reglamento STR 2.03.01:2019 „Statinių prieinamumas“, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2019 m. lapkričio 4 d. įsakymu Nr. D1-653 „Dėl statybos techninio reglamento STR 2.03.01:2019 „Statinių prieinamumas“ patvirtinimo“, reikalavimus ir pagal individualius asmens, turinčio teisę į būsto pritaikymą, poreikius;
2. Komisijos sprendimu, atsižvelgus į individualius asmens, turinčio teisę į būsto pritaikymą, poreikius, nustatytus įvertinus jo fizines galimybes ir nurodytus Būsto pritaikymo poreikio vertinimo akte (Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo 3 priedas), gali būti papildomai perkama kita įranga ir (ar) atliekami kiti būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbai, neišvardyti Sąrašo 1 punkte, tačiau būtini asmeniui gyventi savarankiškai. Papildomai perkamos įrangos ir (ar) atliekamų kitų būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbų sąrašas turi būti raštu suderintas su Asmens su negalia teisių apsaugos agentūra prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.
3. Galimos didžiausios būsto pritaikymo darbų ir (ar) įrangos įsigijimo išlaidos:
| Eil. Nr. |
Būsto pritaikymo darbų ir (ar) įrangos įsigijimo išlaidos |
Maksimali Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų dalis, nustatoma pagal bazinės socialinės išmokos dydį |
Maksimali Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšomis dengiama išlaidų dalis procentais |
Minimali savivaldybės biudžeto lėšomis dengiama išlaidų dalis procentais |
| 3.1. |
Vieno keltuvo (lifto) ir (ar) bet kurio tipo perkėlimo įrangos (mobilūs keltuvai, perkėlimo sistemos, laiptų kopikliai) pirkimo ar gamybos ir įrengimo išlaidos: |
|||
| 3.1.1. |
bet kurio tipo perkėlimo įrangos (mobilūs keltuvai, perkėlimo sistemos, laiptų kopikliai) pirkimo išlaidos |
105 |
60 |
40 |
| 3.1.2. |
keltuvo (lifto), kurio kėlimo aukštis – iki namo antžeminės dalies pirmojo aukšto ir (ar) cokolinio aukšto, ir (ar) rūsio, pirkimo ir įrengimo (organizuoja savivaldybės administracija) išlaidos |
173 |
60 |
40 |
| 3.1.3. |
keltuvo (lifto), kurio kėlimo aukštis – iki namo antžeminės dalies pirmojo aukšto ir (ar) cokolinio aukšto, ir (ar) rūsio, ir (ar) tarp aukštų, ir (ar) aukščiau nei namo antžeminės dalies pirmasis aukštas, pirkimo ir įrengimo (organizuoja pats asmuo ar atstovas) išlaidos |
173 |
60 |
40 |
| 3.2. |
Vieno būsto pritaikymo išlaidos: |
170 |
60 |
40 |
| 3.2.1. |
buitinių biologinių valymo įrenginių ir jų projektavimo, montavimo, buitinių nuotekų įrenginių ir įvado prijungimo prie nuotekų tinklo išlaidos |
55 |
60 |
40 |
| 3.2.2. |
vandentiekio įrenginių ir jo įvado iki gyvenamojo namo nuo vandens šulinio ar gręžinio įrengimo išlaidos |
22 |
60 |
40 |
| 3.2.3. |
vonios, praustuvo ar klozeto (jo dangčio) pirkimo išlaidos |
5 |
60 |
40 |
| 3.2.4. |
mobilių techninės pagalbos įrenginių pirkimo išlaidos |
20 |
60 |
40 |
| 3.2.5. |
Komisijos sprendimu pagal Sąrašo 2 punktą papildomai perkamos kitos įrangos ir (ar) atliekamų kitų būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbų įsigijimo išlaidos |
|
60 |
40 |
| 3.3. |
Įvairių tipų prievažų, nuovažų ir rampų įrengimo išlaidos |
105 |
60 |
40 |
| 3.4. |
Būsto keitimo išlaidos, jei jis keičiamas į pritaikytą ar iš dalies pritaikytą būstą |
250 |
60 |
40 |
| 3.5. |
Ankstesniais metais įrengtų keltuvų (liftų) eksploatavimo, priežiūros ir remonto išlaidos (taikoma išlaidoms, patirtoms pasirašius nustatytos formos Keltuvo (lifto), mobilaus keltuvo ar laiptų kopiklio panaudos sutartį) (Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo 6 priedas) |
|
80 |
20 |
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
5 priedas
(Savarankiško būsto pritaikymo darbų organizavimo ir išlaidų apmokėjimo sutarties forma)
20___ m. ________________ d. Nr. ________
___________________
(sudarymo vieta)
___________________________________ savivaldybės administracija, atstovaujama savivaldybės
administracijos direktoriaus ar jo įgalioto savivaldybės administracijos valstybės tarnautojo _________________________________________________________________ , veikiančio pagal
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________________
(nurodomas atstovavimo pagrindas)
(toliau – savivaldybės administracija), ir
asmuo __________________________________________________________________________
(vardas ir pavardė)
arba
vienas iš asmens, nurodyto Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, (toliau – Aprašas) 3 punkte (toliau – asmuo), artimųjų giminaičių, sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, asmens atstovas pagal įstatymą ar asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas (toliau – atstovas),
__________________________________________________________________ , veikiantis pagal
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________ (toliau – Darbų organizatorius)
(nurodomas atstovavimo pagrindas)
(toliau kartu – Šalys), vadovaudamiesi Aprašo ...... punktu, sudarė Savarankiško būsto pritaikymo darbų organizavimo ir išlaidų apmokėjimo sutartį (toliau – Sutartis).
1. Sutarties objektas:
1.1. Darbų organizatorius organizuoja ir (ar) atlieka būsto, esančio
___________________________________________________________________________ (pritaikomo būsto adresas)
(toliau – būstas), pritaikymo darbus pagal savivaldybės administracijos direktoriaus sudarytos Būsto pritaikymo komisijos (toliau – Komisija) 20.... m. ................d. sprendimu Nr. ... patvirtintą preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą ir išlaidų sąmatą, o savivaldybės administracija padengia būsto pritaikymo išlaidas, ne didesnes kaip ______________ eurų.
2. Darbų organizatoriaus įsipareigojimai:
2.1. atlikti būsto pritaikymo darbus pagal Komisijos 20.... m. ................d. sprendimu Nr. ... patvirtintą preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą ir sąmatą;
2.2. Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytais atvejais turėti visus statybos ir kitus leidimus, susijusius su būsto pritaikymo darbų planavimu bei vykdymu;
2.3. būsto pritaikymo darbų apraše nurodytus būsto pritaikymo darbus atlikti iki 20______ m. ___________ d.;
2.4. rinkti ir saugoti prekių bei paslaugų, reikalingų būstui pritaikyti, pirkimą įrodančius dokumentus (pavyzdžiui: sąskaitą faktūrą, išankstinę sąskaitą faktūrą, perdavimo–priėmimo aktą, pirkimo–pardavimo kvitą, čekį) ir, savivaldybės administracijai pareikalavus, juos pateikti, nurodant galutinę būsto pritaikymo išlaidų sumą;
2.5. baigus būsto pritaikymo darbus, nedelsiant elektroninių ryšių priemonėmis informuoti atsakingus savivaldybės administracijos darbuotojus apie būsto pritaikymo darbų pabaigą (nurodomas asmens, kuriam pritaikytas būstas, vardas, pavardė, gimimo data, būsto adresas ir būsto pritaikymo darbų pabaiga), sudaryti sąlygas Komisijai atvykti ir įvertinti atliktus būsto pritaikymo darbus;
2.6. būsto pritaikymo darbus atlikti laikantis Aprašo ir statybos bei remonto rangos darbus reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų;
3. Darbų organizatoriaus teisės:
3.1. būsto pritaikymo darbus atlikti pačiam arba pasitelkti trečiuosius asmenis, turinčius teisę užsiimti šia veikla;
3.3. siūlyti savivaldybės administracijai kreiptis į Komisiją dėl Komisijos patvirtinto preliminaraus būsto pritaikymo darbų aprašo ir sąmatos tikslinimo, jei, pradėjus būsto pritaikymo darbus, paaiškėja, kad reikia atlikti ir kitus darbus ar naudoti kitas medžiagas, neviršijant nustatytos bendros lėšų sumos būstui pritaikyti;
3.4. gauti iš atsakingų savivaldybės administracijos darbuotojų informaciją ir konsultacijas būsto pritaikymo organizavimo ir lėšų šiems darbams skyrimo, sutarties su rangovu sudarymo ir kitais su būsto pritaikymu susijusiais klausimais;
3.5. pateikus savivaldybės administracijai būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos įsigijimo dokumentą (-us) (pavyzdžiui: sąskaitą faktūrą, išankstinę sąskaitą faktūrą, pirkimo–pardavimo kvitą, čekį), kuriame (-iuose) nurodytas būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos pavadinimas ir kaina, turi teisę padengti asmens ar atstovo patirtas išlaidas, priskirtinas Aprašo VIII skyriuje nurodytoms tinkamoms finansuoti išlaidoms. Lėšos pervedamos į Darbų organizatoriaus nurodytą sąskaitą. Jei atstovas yra asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas, lėšos pervedamos į asmens, kuriam pritaikomas būstas, sąskaitą. Būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos įsigijimo išlaidų apmokėjimą patvirtinančiame (-čiuose) dokumente (-uose) turi būti nurodyta Sutartį dėl savarankiško būsto pritaikymo pasirašiusio asmens ar atstovo vardas ir pavardė arba būsto pritaikymo darbus atlikusio fizinio asmens vardas ir pavardė, arba būsto pritaikymo darbus atlikusio juridinio asmens pavadinimas bei būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos pavadinimas (-ai) ir kaina (-os);
3.6. savivaldybės administracijai pateikus būsto pritaikymo darbų apmokėjimą
įrodantį (-čius) dokumentą (-us) (pavyzdžiui: sąskaitą faktūrą, išankstinę sąskaitą faktūrą), turi teisę asmeniui ar atstovui išmokėti iki 60 procentų šiame dokumente nurodytos išlaidų sumos ir pervesti lėšas į Darbų organizatoriaus nurodytą sąskaitą. Likusi suma asmeniui ar atstovui išmokama Aprašo 72 punkte nustatyta tvarka. Jei atstovas yra asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas, lėšos pervedamos į asmens, kuriam pritaikomas būstas, sąskaitą. Būsto pritaikymo darbų išlaidų apmokėjimą patvirtinančiame (- čiuose) dokumente (-uose) turi būti nurodyta Sutartį dėl savarankiško būsto pritaikymo pasirašiusio asmens ar atstovo vardas ir pavardė arba būsto pritaikymo darbus atlikusio fizinio asmens vardas ir pavardė, arba būsto pritaikymo darbus atlikusio juridinio asmens pavadinimas.
4. Savivaldybės administracijos įsipareigojimai:
4.1. pagal Komisijos įvertintą būsto pritaikymo poreikį parengti, pateikti Komisijai tvirtinti preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą bei išlaidų sąmatą ir, Komisijai patvirtinus, pateikti juos Darbų organizatoriui;
4.2. Komisijai pasirašius Būsto pritaikymo darbų perdavimo–priėmimo aktą (Aprašo 7 priedas), per 20 darbo dienų nuo jo gavimo dienos padengti būsto pritaikymo darbų išlaidas (išskyrus darbų, kuriuos atliko asmuo, neturintis registruoto juridinio asmens statuso ar nesiverčiantis individualia veikla pagal individualios veiklos pažymą arba verslo liudijimą, išlaidas), pervedant lėšas į Darbų organizatoriaus nurodytą sąskaitą. Jeigu pritaikomas būstas neįtrauktas į einamaisiais metais pritaikomų būstų sąrašą, lėšos pagal Sutartį turi būti pervedamos tais kalendoriniais metais, kuriais pritaikomas būstas bus įtrauktas į einamaisiais metais pritaikomų būstų sąrašą ir atitiks Aprašo 65 punkto nuostatas;
4.3. supažindinti Darbų organizatorių su netinkamų finansuoti išlaidų, kurios negali būti kompensuojamos, sąrašu;
4.4. teikti informaciją Darbų organizatoriui ir jį konsultuoti su būsto pritaikymu susijusiais klausimais;
5. Savivaldybės administracijos teisės:
5.2. kartu su Komisija teikti pastabas ir pasiūlymus dėl atliktų darbų, jų išlaidų tinkamumo finansuoti;
5.3. reikalauti sąskaitų faktūrų, išankstinių sąskaitų faktūrų, perdavimo–priėmimo aktų, pirkimo–pardavimo kvitų, čekių ir kitų pirkimus įrodančių dokumentų;
5.4. nedengti Darbų organizatoriui visų ar dalies būsto pritaikymo išlaidų, jeigu:
5.4.3. patirtos išlaidos priskirtinos Aprašo VIII skyriuje nurodytoms netinkamoms finansuoti išlaidoms;
5.5. iš Darbų organizatoriaus gavus būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos įsigijimo dokumentą (-us) (pavyzdžiui: sąskaitą faktūrą, išankstinę sąskaitą faktūrą, pirkimo–pardavimo kvitą, čekį), kuriame (-iuose) nurodytas būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos pavadinimas ir kaina, pervesti šiame įsigijimo dokumente nurodytų einamaisiais metais pritaikant būstą patirtų išlaidų sumą, jei patirtos išlaidos atitinka Aprašo VIII skyriuje nurodytas tinkamas finansuoti išlaidas. Lėšos pervedamos į Darbų organizatoriaus nurodytą sąskaitą. Jei atstovas yra asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas, lėšos pervedamos į asmens, kuriam pritaikomas būstas, sąskaitą. Būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos įsigijimo išlaidų apmokėjimą patvirtinančiame (-čiuose) dokumente (-uose) turi būti nurodyta Sutartį dėl savarankiško būsto pritaikymo pasirašiusio asmens ar atstovo vardas ir pavardė arba būsto pritaikymo darbus atlikusio fizinio asmens vardas ir pavardė, arba būsto pritaikymo darbus atlikusio juridinio asmens pavadinimas bei būsto pritaikymo darbams atlikti reikalingų prekių ir (ar) įrangos pavadinimas (-ai) ir kaina (-os);
5.6. iš Darbų organizatoriaus gavus būsto pritaikymo darbų apmokėjimo dokumentą (-us) (pavyzdžiui: sąskaitą faktūrą, išankstinę sąskaitą faktūrą), kuriame (-iuose) nurodyti būsto pritaikymo darbų sąraše esantys darbai ir šių darbų kaina, pervesti iki 60 procentų šiame dokumente nurodytos išlaidų sumos į Darbų organizatoriaus nurodytą sąskaitą. Jei atstovas yra asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirtas socialinis darbuotojas, lėšos pervedamos į asmens, kuriam pritaikomas būstas, sąskaitą. Būsto pritaikymo darbų išlaidų apmokėjimą patvirtinančiame (-čiuose) dokumente (-uose) turi būti nurodyta Sutartį dėl savarankiško būsto pritaikymo pasirašiusio asmens ar atstovo vardas ir pavardė arba būsto pritaikymo darbus atlikusio fizinio asmens vardas ir pavardė, arba pritaikymo darbus atlikusio juridinio asmens pavadinimas.
6. Baigiamosios nuostatos:
6.1. Sutartis įsigalioja, kai ją pasirašo Šalys, ir galioja iki visiško Šalių įsipareigojimų įvykdymo;
6.2. Šalys atleidžiamos nuo atsakomybės už šios Sutarties vykdymą dėl nenugalimos jėgos aplinkybių, vadovaujantis Lietuvos Respublikos civiliniu kodeksu ir Atleidimo nuo atsakomybės esant nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybėms taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. liepos 15 d. nutarimu Nr. 840 „Dėl Atleidimo nuo atsakomybės esant nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybėms taisyklių patvirtinimo“;
6.3. Sutartis vykdoma vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisės aktais. Visi Šalių ginčai dėl šios Sutarties arba susiję su šia Sutartimi sprendžiami Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka;
6.5. jei Sutartis pasirašoma raštu:
Sutartis sudaroma dviem egzemplioriais, turinčiais vienodą teisinę galią, po vieną egzempliorių kiekvienai Šaliai.
Jei Sutartis pasirašoma kvalifikuotu elektroniniu parašu:
Sutartis pasirašoma kvalifikuotu elektroniniu parašu.
6.6. Sutarties priedai: ___________________________________________________ .
7. Šalių rekvizitai ir parašai:
| Savivaldybės administracija .......................... savivaldybės administracija ...................................................................... (veiklos adresas, telefono ryšio numeris) ......................................................................... (savivaldybės administracijos atstovo pareigos, vardas ir pavardė)
....................................................................... (parašas) A. V. |
Darbų organizatorius Vardas ir pavardė .............................................. ........................................................................... .................................................................................. .................................................................................... (duomenys susisiekti dėl asmens prašymo nagrinėjimo ar vykdymo (pavyzdžiui, korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris ar el. pašto adresas))
........................................................................... (parašas) |
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
6 priedas
(Keltuvo (lifto), mobilaus keltuvo ar laiptų kopiklio panaudos sutarties forma)
20___ m. ________________ d. Nr. ________
___________________
(sudarymo vieta)
__________________________________________ savivaldybės administracija (toliau – Davėjas),
(miesto / rajono pavadinimas)
atstovaujama ____________________________________________________________________ ,
(pareigos, vardas ir pavardė, atstovavimo pagrindas)
ir _____________________________________________________________________________ ,
(asmens, nurodyto Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 3 punkte (toliau – asmuo) ar vieno iš asmens artimųjų giminaičių, sutuoktinio, sugyventinio ar partnerio, asmens atstovo pagal įstatymą ar asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirto socialinio darbuotojo (toliau – atstovas) vardas ir pavardė)
gimęs __________________________ (toliau – Gavėjas) (toliau kartu – Šalys),
(gimimo data)
sudarė šią Keltuvo (lifto), mobilaus keltuvo ar laiptų kopiklio panaudos sutartį (toliau – Sutartis):
1. Sutarties objektas: Davėjas perduoda Gavėjui šį keltuvą (liftą), mobilų keltuvą ar laiptų kopiklį (tinkamą variantą pabraukti) (toliau – Įrenginys) laikinai neatlygintinai valdyti ir juo naudotis, o Gavėjas įsipareigoja grąžinti Įrenginį tokios būklės, kokios jis jam buvo perduotas (atsižvelgiant į normalų susidėvėjimą):
| Eil. Nr. |
Įrenginio pavadinimas |
Nomenklatūros numeris |
Matavimo vienetas |
Inventoriaus numeris |
Įsigijimo vertė, eurais |
Likutinė vertė, eurais |
Nustatytas naudojimo laikas, metais |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Įrenginys Gavėjui perduodamas be priklausinių / su priklausiniais (tinkamą variantą pabraukti)
________________________________________________________________________________
(jei Įrenginys perduodamas su priklausiniais, juos nurodyti)
kartu su šiais Įrenginio dokumentais:
_______________________________________________________________________________ .
(nurodyti perduodamus dokumentus)
2. Davėjas įsipareigoja:
2.1. perduoti Gavėjui Įrenginį, nurodytą šios Sutarties 1 punkte, be priklausinių / su priklausiniais (tinkamą variantą pabraukti) ir nurodytus dokumentus;
2.3. užtikrinti tinkamą Įrenginio būklę ir padengti su tuo susijusias išlaidas Sutarties galiojimo laikotarpiu;
3. Gavėjas įsipareigoja:
3.1. priimti iš Davėjo Įrenginį, nurodytą šios Sutarties 1 punkte, be priklausinių / su priklausiniais (tinkamą variantą pabraukti) ir nurodytus dokumentus;
3.4. sudaryti sąlygas Davėjui ar jo įgaliotam atstovui atlikti su Įrenginio apskaita ir priežiūra susijusius veiksmus;
3.5. atvykęs ar elektroninių ryšių priemonėmis nedelsdamas informuoti Davėją, jei Įrenginys sugenda, tampa netinkamas naudoti arba nereikalingas (nurodomas Gavėjo vardas, pavardė ir keltuvo sumontavimo adresas);
4. Kitos sąlygos:
4.1. Sutartis gali būti keičiama ir (ar) papildoma raštišku Šalių susitarimu. Visi Šalių pasirašyti Sutarties pakeitimai ir (ar) papildymai laikomi neatskiriama Sutarties dalimi;
4.2. Šalių nesutarimai, kilę vykdant Sutartį, sprendžiami Šalių derybomis, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka;
4.3. kitos Šalių prievolės, neaptartos Sutartyje, bet atsiradusios vykdant Sutartį, vykdomos Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka;
4.4. Sutartis įsigalioja tą dieną, kai ją pasirašo abi Šalys, ir galioja, iki Šalys įvykdys Sutartyje numatytus įsipareigojimus arba Sutartis bus nutraukta;
5. Šalių rekvizitai ir parašai
|
Davėjas
.......................... savivaldybės administracija ...................................................................... (veiklos adresas, telefono ryšio numeris) ......................................................................... (Davėjo atstovo pareigos, vardas ir pavardė) ....................................................................... (parašas) A. V. |
Gavėjas
Vardas ir pavardė.............................................. ........................................................................... ........................................................................... (korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris, el. pašto adresas) .......................................................................... (parašas) |
Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio
nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo
tvarkos aprašo
7 priedas
(Būsto pritaikymo darbų perdavimo–priėmimo akto forma)
_____________________________________________________________
(savivaldybės administracijos pavadinimas)
BŪSTO PRITAIKYMO DARBŲ PERDAVIMO–PRIĖMIMO AKTAS
20___ m. ___________________ d. Nr. _________
___________________
(sudarymo vieta)
1. Būsto pritaikymo komisija, sudaryta ______________________________ savivaldybės administracijos direktoriaus 20 m. _______________ d. įsakymu Nr. ________ „Dėl Būsto pritaikymo komisijos sudarymo“ (toliau – Komisija), atliko būsto, esančio _______________________________________________________________________________ ,
(būsto adresas)
pritaikymo darbų vertinimą.
2. Darbų vertinimą atlikusios Komisijos sudėtis (vardas ir pavardė, atstovaujamo subjekto pavadinimas, pareigos):
Komisijos pirmininkas: ______________________________________________________
Komisijos nariai:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Būsto pritaikymo darbų užsakovas:
________________________________________________________________________________
(asmens, nurodyto Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymą Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo asmeniui su negalia poreikio nustatymo, būsto pritaikymo ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 3 punkte (toliau – asmuo) ar vieno iš asmens artimųjų giminaičių, sutuoktinio, sugyventinio ar partnerio, asmens atstovo pagal įstatymą ar asmens gyvenamosios vietos savivaldybės socialinių paslaugų įstaigos paskirto socialinio darbuotojo (toliau – atstovas), ar asmens turto paveldėtojo vardas ir pavardė ar savivaldybės administracijos juridinio asmens pavadinimas, kodas)
4. Rangovas:
________________________________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas, kodas; fizinio asmens vardas ir pavardė, verslo liudijimo ar kito veiklos vykdymą patvirtinančio dokumento numeris)
5. Komisija atliko šiuos būsto pritaikymo vertinimo veiksmus:
5.1. patikrino šiuos dokumentus:
5.1.1. ___________________________________________________________________ ;
5.1.2. ___________________________________________________________________ ;
5.1.3. ___________________________________________________________________ ;
5.1.4. ___________________________________________________________________ ;
5.1.5. ___________________________________________________________________ ;
5.2. pagal pateiktus dokumentus apžiūrėjo ir įvertino atliktus darbus:
5.2.1. ___________________________________________________________________ ;
5.2.2. ___________________________________________________________________ ;
5.2.3. ___________________________________________________________________ ;
5.2.4. ___________________________________________________________________ ;
5.2.5. ___________________________________________________________________ .
6. Patikrinusi Būsto pritaikymo darbų perdavimo–priėmimo akto (toliau – Aktas) 5.1 papunktyje nurodytus dokumentus, pagal juos apžiūrėjusi ir įvertinusi Akto 5.2 papunktyje nurodytus darbus, Komisija nustatė, kad:
6.1. jai pateikti visi reikalingi dokumentai;
6.2. jai pateikti dokumentai atitinka nustatytus reikalavimus;
6.3. atlikti visi Akto 5.2 papunktyje nurodyti darbai;
6.4. Akto 5.2 papunktyje nurodyti darbai atlikti kokybiškai.
7. Komisijai reikalingus paaiškinimus pateikė (atstovaujamo subjekto pavadinimas ir jo atstovo pareigos (jei taikoma), vardas ir pavardė, parašas):
7.1. būsto pritaikymo darbų užsakovas:
________________________________________________________________________________
7.2. rangovas:
________________________________________________________________________________
7.3. asmuo, kuriam pritaikytas būstas, ar atstovas:
________________________________________________________________________________
8. Komisijos nariai (vardas ir pavardė, parašas):
Komisijos pirmininkas: _______________________________________________________
Komisijos nariai:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Su Akte pateikta informacija susipažinau:
________________________________ _____________________
(asmens ar atstovo vardas ir pavardė) (parašas)
Su šiame akte pateikta informacija
c sutinku
c nesutinku
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(jeigu pažymėjote „nesutinku“, nurodykite, su kokia informacija nesutinkate)
________________________________ _____________________
(asmens ar atstovo vardas ir pavardė) (parašas)