Rekvizitai patvirtinti
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2017 m. lapkričio 27 d. įsakymu Nr.1V-153
____________________________________________________________
(Prašymo pateikėjo (fizinio asmens) vardas, pavardė, asmens kodas,
adresas, el. paštas, telefonas, mob. telefonas, faksas)
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos
_________________________________________________
(adresatas (aktą išduodančio teritorinio padalinio pavadinimas)
PRAŠYMAS IŠDUOTI STATYBOS UŽBAIGIMO AKTĄ
20 ___ m. __________________ d. Nr. _________________
(data)
______________
(vieta)
Prašau išduoti statybos užbaigimo aktą.
Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą
Pavadinimas ______________________________
Išdavimo data __________________ , Nr. ________________________________________
Išdavęs subjektas ___________________________________________________________
Tinkamą pabraukti:
1. Pastatytas (-i) naujas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą numatyta
užbaigti etapais).
2. Rekonstruotas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą numatyta užbaigti
etapais).
3. Atnaujintas (-i) (modernizuotas (-i)) pastatas (-ai), jo (jų) dalis (-ys) (kai statybą
numatyta užbaigti etapais).
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ___________________
Pavadinimas ___________________. buvęs pavadinimas _________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo kad. Nr. ___________________________________________________
Adresas (-ai) __________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Pavadinimas ___________________ , buvęs pavadinimas _________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas ______________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
Duomenys apie statinio statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
DUOMENYS APIE STATINIO PROJEKTĄ
Pavadinimas __________________________________________
Parengimo metai ___________ , numeris _____________________
Duomenys apie statytoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas ______________________________________________________________________________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks._______ .
Duomenys apie statinio projektuotoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
Duomenys apie statinio projekto vadovą
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas _________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. ___________ , mob. tel. __________ , faks. _______
Duomenys apie statinio (-ių), jo (JŲ) DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) BENDRUOSIUS RODIKLIUS
Pastaba. Kiekvieno statinio ar jo dalies (-ių) (kai statybą numatyta užbaigti etapais) rodikliai pildomi atskirai. Nepildomos lentelių eilutės ištrinamos.
| Bendrųjų rodiklių pavadinimas |
Mato vnt. |
Rodiklių reikšmės |
| pagal statinio projektą |
pagal kadastro bylos duomenis (faktiniai) |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Duomenys apie pastatyto (-ų) naujo (-ų) pastato (-ų), JO (JŲ)
DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) rodiklius
Pastaba. Kiekvieno naujai statomo statinio ar jo dalies (-ių) (kai statybą numatyta užbaigti etapais) rodikliai pildomi atskirai. Nepildomos lentelių eilutės ištrinamos.
| Pagrindinė naudojimo paskirtis |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
Tūris, m3 |
| Gyvenamieji pastatai, iš viso |
|
|
|
|
|
| Vieno buto namai |
|
|
|
|
|
| Dviejų butų namai |
|
|
|
|
|
| Trijų ar daugiau butų (daugiabučiai) namai |
|
|
|
|
|
| Įvairių socialinių grupių asmenims skirti pastatai |
|
|
|
|
|
| Negyvenamieji pastatai pagal paskirtį, iš viso |
|
× |
|
× |
|
| Įstaigų pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Gamybos, pramoniniai pastatai ir sandėliai |
|
× |
|
× |
|
| Žemės ūkio ir kiti ūkiniai pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Transporto ir ryšių pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Prekybos, viešbučių ir maitinimo įmonių pastatai |
|
× |
|
× |
|
| iš jų |
viešbučių ir kitų panašių pastatų |
|
× |
|
× |
|
| prekybos pastatų |
|
× |
|
× |
|
| Švietimo ir mokslo pastatai |
|
× |
|
× |
|
| iš jų |
bendrojo lavinimo mokyklų |
|
× |
|
× |
|
| ikimokyklinių ugdymo mokyklų |
|
× |
|
× |
|
| Ligoninių ir slaugos įstaigų pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Kultūros ir sporto renginių pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Kitos paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Pastatyti butai pagal užsakovus |
| Statytojas (užsakovas) |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
| Viešasis sektorius |
|
|
|
| iš jo savivaldybių |
|
|
|
| Privatus sektorius |
|
|
|
| Pastatyti butai pagal kambarių skaičių |
|
| Kambarių skaičius |
Butų skaičius |
|
| Butai, iš viso |
|
|
| Iš jų |
vieno kambario |
|
|
| dviejų kambarių |
|
|
| trijų kambarių |
|
|
| keturių kambarių |
|
|
| penkių kambarių |
|
|
| šešių kambarių |
|
|
| septynių kambarių |
|
|
| aštuonių kambarių ir didesni |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal sienų medžiagas |
| Sienų medžiaga |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| Iš viso |
|
|
| Iš jų |
Plytų mūras |
|
|
| Stambiaplokštės, blokai |
|
|
| Monolitinis akmens betonas |
|
|
| Metalo konstrukcijų sistema |
|
|
| Mediena (rąstai) |
|
|
| Su mediniu karkasu, mediniai skydai |
|
|
| Stiklo ir plastiko konstrukcijos |
|
|
| Kitos sieninės medžiagos (blokeliai, akmenų mūras, molis ir kiti neišvardinti) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal aukštų skaičių |
| Aukštų skaičius |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| 1 aukšto |
|
|
| 2 aukštų |
|
|
| 3 aukštų |
|
|
| 4 aukštų |
|
|
| 5 aukštų |
|
|
| 6 aukštų |
|
|
| 7 aukštų |
|
|
| 8 aukštų |
|
|
| 9 aukštų ir daugiau |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal turimus patogumus |
| Patogumai |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| Vandentiekis |
|
|
| Nuotekų šalinimas (kanalizacija) |
|
|
| Karštas vanduo |
|
|
| Vonia (dušas) |
|
|
| Centrinis šildymas (vietinis centrinis šildymas, centrinis šildymas iš centralizuotų sistemų) |
|
|
| Pastatytuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų plotas |
| Patalpos |
Bendrasis plotas, m2 |
| Gyvenamuosiuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų |
|
PRIDEDAMA. Statybos techninio reglamento STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“ 61 punkte nurodyti privalomi pateikti dokumentai. Pateikiant prašymą tiesiogiai, pateikiama elektroninė laikmena su šių dokumentų įrašais.
______________________ __________________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
part_51564966d7a2424893c017a9845f1c5a_end
