http://kontora.vlk.lt/K2K_FILES/2009-07/1033274496_1.jpg

VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL valstybinės ligonių kasoS prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2012 m. vasario 20 D. įsakymo NR. 1K-32

„DĖL Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, SUTEIKTAI KITOJE Europos Sąjungos šalyJe, ir kitose europos sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, SUTEIKTAI lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašo PAtvirtinimO“ PAKEITIMO

 

2016 m. kovo 30 d. Nr. 1K- 90

Vilnius

 

 

P a k e i č i u Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2012 m. vasario 20 d. įsakymą Nr. 1K-32 „Dėl Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje Europos Sąjungos šalyje, ir kitose Europos Sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai Lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“:

1.  Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje Europos Sąjungos šalyje, ir kitose Europos Sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai Lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašą:

1.1.   Pakeičiu 5 punktą ir jį išdėstau taip:

„5. LR apdraustasis, savo lėšomis sumokėjęs už kitoje ES šalyje jam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, dėl šių išlaidų kompensavimo turi kreiptis į teritorinę ligonių kasą (toliau – TLK) ir pateikti:

5.1. užpildytą nustatytos formos prašymą kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas (toliau – prašymas) (1 priedas);

5.2. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą;

5.3. medicinos dokumentų išrašų kopijas;

5.4. finansinių dokumentų originalus.“

1.2.   Papildau 51 punktu:

„51. LR apdraustojo iki 16 metų prašymą pildo ir pateikia TLK vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas (rūpintojas) ar socialinės globos įstaigos atstovas, kartu pateikdamas paskyrimą globėju (rūpintoju) arba atstovavimą patvirtinančius dokumentus, arba šių dokumentų oficialias kopijas ir savo asmens dokumentą.“

1.3.   Papildau 52 punktu:

„52. Neįgalaus LR apdraustojo prašymą gali užpildyti ir pateikti TLK jo globėjas (rūpintojas) ar kitas teisėtas atstovas, kartu pateikdamas savo asmens dokumentą ir paskyrimą globėju (rūpintoju) arba atstovavimą patvirtinančius dokumentus, arba jų oficialias kopijas.“

1.4.              Pakeičiu 7 punktą ir jį išdėstau taip:

„7. Paaiškėjus, kad būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo metu šias paslaugas gavęs asmuo nebuvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje arba LR apdraustajam nepateikus finansinių dokumentų originalų, arba pagal pateiktus dokumentus nustačius, kad LR apdraustajam buvo suteiktos planinės sveikatos priežiūros paslaugos, TLK darbuotojas jį informuoja apie atsisakymą patenkinti prašymą ir nurodo atsisakymo priežastį.“

1.5.              Pakeičiu 8 punktą ir jį išdėstau taip:

„8. Išsiaiškinęs, kad būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo metu asmuo buvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu ir pateikė visus Aprašo 5 punkte išvardytus dokumentus, TLK darbuotojas patikrina, ar prašymas užpildytas teisingai, užregistruoja jį Prašymų kompensuoti ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas apskaitos žurnale (2 priedas) ir supažindina LR apdraustąjį su išlaidų kompensavimo tvarka.“

1.6.              Pakeičiu 9 punktą ir jį išdėstau taip:

„9. Jei LR apdraustasis prašo kompensuoti jo išlaidas būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms, suteiktoms kitoje ES šalyje, pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas, TLK darbuotojas perduoda prašymą nagrinėti TLK direktoriaus įsakymu sudaromai ES šalyse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo komisijai (toliau – Komisija).“

1.7.              Pakeičiu 10 punktą ir jį išdėstau taip:

„10. Komisija, vadovaudamasi Komisijos darbo reglamentu, išnagrinėja LR apdraustojo pateiktus dokumentus, įvertina LR apdraustajam kitoje ES šalyje suteiktų paslaugų būtinumą, išsiaiškina, ar šių paslaugų išlaidos tokiomis pačiomis aplinkybėmis būtų kompensuojamos PSDF biudžeto lėšomis Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, ir priima sprendimą dėl LR apdraustojo išlaidų kompensavimo bei kompensuojamosios sumos dydžio.“

1.8.              Pakeičiu 11 punktą ir jį išdėstau taip:

„11. Komisijai priėmus sprendimą nekompensuoti LR apdraustojo išlaidų, TLK darbuotojas šį sprendimą nurodo Prašymų kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas apskaitos žurnale ir per 14 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos išsiunčia LR apdraustajam pranešimą apie atsisakymą kompensuoti jo išlaidas ir šio atsisakymo priežastis.“

1.9.              Pakeičiu 12 punktą ir jį išdėstau taip:

„12. Komisijai priėmus sprendimą kompensuoti LR apdraustojo išlaidas, TLK darbuotojas nurodo kompensuojamąją sumą Prašymų kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas apskaitos žurnale.“

1.10. Pakeičiu 13 punktą ir jį išdėstau taip:

„13. Jei LR apdraustasis prašo kompensuoti jo išlaidas būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms, suteiktoms kitoje ES šalyje, pagal šios šalies teisės aktais nustatytas sveikatos priežiūros paslaugų kainas, TLK darbuotojas, remdamasis prašyme nurodytais duomenimis, per 14 dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos užpildo E 126 LT formos pažymos A dalį dviem egzemplioriais (abu egzemplioriai laikomi originalais):

13.1. 1 skyriaus „Įstaiga, kuriai skiriama pažyma (2)“ 1.1 eilutėje „Pavadinimas“ įrašomas LR apdraustojo buvimo vietos įstaigos, esančios ES šalyje, kurioje jam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, pavadinimas (jei jis nežinomas – susižinojimo tarnybos pavadinimas), 1.2 eilutėje „Įstaigos kodas“ – šios įstaigos kodas, 1.3 eilutėje „Adresas“ – šios įstaigos adresas;

13.2. 2 skyriaus „Asmuo, turintis teisę į išmokas“ 2.1 eilutėje „Pavardė (-ės) (3)“ įrašoma LR apdraustojo, kuriam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, pavardė, 2.3 eilutėje „Vardas (-ai)“ – vardas, 2.3 eilutėje „Gimimo data“ – gimimo data, 2.4 eilutėje „Asmens tapatybės numeris“ – asmens kodas;

13.3. 4.1 eilutėje „Buvimo metu“ nurodoma ES šalis, kurioje LR apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, 4.2 eilutėje – miestas ar kita vietovė, kurioje LR apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, 4.3 eilutėje „Pats sumokėjo už suteiktas paslaugas“ – sumokėta už paslaugas suma (skaičiais) ir valiuta ISO 4217 formatu;

13.4. 6 eilutėje „Pridedama“ nurodomas pridedamų finansinių dokumentų skaičius;

13.5. 7 skyriaus „Kompetentingoji įstaiga“ 7.1 eilutėje „Pavadinimas“ įrašomas TLK pavadinimas, 7.2 eilutėje „Įstaigos kodas“ – TLK kodas, 7.3 eilutėje „Adresas“– TLK adresas, 7.4 eilutėje „A. V.“ dedamas TLK spaudas, 7.5 eilutėje „Data“ rašoma E 126 LT formos pažymos A dalies užpildymo data, 7.6 eilutėje „Parašas“ pasirašoma, dedamas asmeninis spaudas, kuriame turi būti nurodytas E 126 LT formos pažymą pildžiusio TLK darbuotojo vardas, pavardė ir pareigos.“

1.11. Pakeičiu 17 punktą ir jį išdėstau taip:

„17. Jei buvimo vietos įstaigos atsakyme (E 126 formos pažymos B dalyje) nurodoma nekompensuoti suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų, TLK darbuotojas per 14 dienų nuo šio atsakymo gavimo dienos išsiunčia LR apdraustajam pranešimą, kuriame informuoja apie atsisakymo kompensuoti išlaidas priežastis.“

1.12. Pakeičiu 20 punktą ir jį išdėstau taip:

„20. Jei per 12 mėnesių nuo pirmojo E 126 LT formos pažymos išsiuntimo ES šalies, kurioje apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, buvimo vietos įstaigai (arba susižinojimo tarnybai, jei buvimo vietos įstaiga nežinoma) dienos negaunamas atsakymas (E 126 LT formos pažyma su užpildyta B dalimi), TLK darbuotojas raštu kreipiasi į LR apdraustąjį, informuodamas jį apie TLK veiksmus, kuriais buvo siekiama išsiaiškinti kompensuojamosios sumos dydį, ir siūlydamas kompensuoti LR apdraustojo išlaidas pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas.“

1.13. Pakeičiu 21 punktą ir jį išdėstau taip:

„21. Jei per 6 kalendorinius mėnesius negaunamas LR apdraustojo raštiškas sutikimas, kad jo išlaidos būtų kompensuojamos pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas, toliau vykdoma Aprašo 19 punkte nurodyta procedūra, siekiant išsiaiškinti kompensuojamosios sumos dydį.“

1.14. Pakeičiu 22 punktą ir jį išdėstau taip:

„22. Jei gaunamas LR apdraustojo raštiškas sutikimas, kad jo išlaidos būtų kompensuojamos pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas, TLK darbuotojas perduoda LR apdraustojo prašymą nagrinėti Komisijai.“

1.15. Pakeičiu 24 punktą ir jį išdėstau taip:

„24. Pasibaigus kalendoriniam mėnesiui, TLK darbuotojas parengia paraišką dėl LR apdraustiesiems ES šalyse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo (toliau – paraiška), kurioje nurodo:

24.1. LR apdraustųjų, kurių išlaidas kitoje ES šalyje suteiktoms būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms Komisija praėjusį kalendorinį mėnesį nusprendė kompensuoti, duomenis ir kompensuojamąsias sumas;

24.2. LR apdraustųjų, dėl kurių išlaidų kompensavimo praėjusį kalendorinį mėnesį buvo gauti ES šalių buvimo vietos įstaigų atsakymai, duomenis ir kompensuojamąsias sumas.“

1.16. Pripažįstu netekusiu galios 25.1 papunktį.

1.17. Pripažįstu netekusiu galios 25.2 papunktį.

1.18. Pakeičiu 26 punktą ir jį išdėstau taip:

„26. TLK direktoriaus parašu patvirtinta paraiška kartu su Komisijos posėdžio protokolo, kuriame nurodomos kompensuojamosios sumos, kopija, E 126 LT formos pažymomis, LR apdraustųjų prašymais ir finansiniais dokumentais pateikiami Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) Tarptautinių reikalų skyriui.“

1.19. Pakeičiu 27 punktą ir jį išdėstau taip:

„27. VLK Tarptautinių reikalų skyriaus darbuotojas, atsakingas už paraiškų tvarkymą (toliau – VLK Tarptautinių reikalų skyriaus darbuotojas), per 5 darbo dienas nuo Aprašo 26 punkte nurodytų dokumentų gavimo iš TLK dienos patikrina paraišką ir kitus su paraiška gautus dokumentus. Jei pateikiami visi reikiami dokumentai kompensacijai gauti ir TLK pateiktoje paraiškoje nurodyta kompensuojamoji suma sutampa su Komisijos protokole ar E 126 LT formos pažymos B dalies 9 eilutėje „Kompensuojamoji suma“ įrašyta suma, paraiška vizuojama VLK Tarptautinių reikalų skyriaus vedėjo ir perduodama VLK Apskaitos skyriui.“

1.20. Pakeičiu 28 punktą ir jį išdėstau taip:

„28. Jei paraiškoje nurodyta suma nesutampa su Komisijos protokole ar E 126 LT formos pažymos B dalies 9 eilutėje „Kompensuojamoji suma“ įrašyta suma arba nepateikiami kompensavimą pagrindžiantys dokumentai, VLK Tarptautinių reikalų skyriaus darbuotojas grąžina paraišką ir kitus su ja pateiktus dokumentus TLK.“

1.21.    Pakeičiu 29 punktą ir jį išdėstau taip:

„29. VLK Apskaitos skyrius ne vėliau kaip per 14 dienų nuo Aprašo 26 punkte išvardytų dokumentų gavimo iš TLK dienos perveda į LR apdraustojo prašyme nurodytą banko sąskaitą paraiškoje nurodytą sumą.“

1.22.    Pakeičiu 32 punktą ir jį išdėstau taip:

„32. VLK Apskaitos skyriui pervedus kompensuojamąją sumą į LR apdraustojo prašyme nurodytą banko sąskaitą, šio skyriaus darbuotojas per 14 dienų apie tai elektroniniu paštu informuoja paraišką pateikusią TLK.“

1.23.    Pakeičiu 33 punktą ir jį išdėstau taip:

„33. Gavęs Aprašo 32 punkte nurodytą informaciją, TLK darbuotojas nedelsdamas apie lėšų pervedimą raštu informuoja LR apdraustąjį.“

1.24.    Pakeičiu 34 punktą ir jį išdėstau taip:

„34. VLK Tarptautinių reikalų skyrius, gavęs iš kitos ES šalies kompetentingos įstaigos du E 126 formos pažymos egzempliorius su užpildyta A dalimi ir pridėtais finansiniais dokumentais dėl šios ES šalies apdraustojo išlaidų būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms, suteiktoms Lietuvoje, kompensavimo, šiuos dokumentus persiunčia tai TLK, kurios veiklos zonoje ES šalies apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos.“

1.25.    Pakeičiu 44 punktą ir jį išdėstau taip:

„44. TLK darbuotojas yra atsakingas už LR apdraustojo prašyme nurodytų duomenų patikrinimą, tinkamą E 126 formos pažymos pildymą ir LR apdraustojo informavimą apie išlaidų kompensavimą.“

1.26.    Pakeičiu 45 punktą ir jį išdėstau taip:

„45. TLK darbuotojas iki einamųjų metų sausio 15 d. pateikia VLK Tarptautinių reikalų skyriui praėjusių kalendorinių metų ES šalyse LR apdraustiesiems suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo ataskaitą (5 priedas) ir ES šalių apdraustiesiems Lietuvoje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo ataskaitą (6 priedas).“

1.27.    Pakeičiu 46 punktą ir jį išdėstau taip:

„46. VLK Tarptautinių reikalų skyrius analizuoja TLK pateiktas kitose ES šalyse LR apdraustiesiems suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo ataskaitas, teikia rekomendacijas TLK, konsultuoja TLK dėl E 126 LT formos pažymų ir struktūrizuotų dokumentų pildymo, apibendrinęs ataskaitose teikiamus duomenis, teikia informaciją Europos Komisijai, prireikus bendradarbiauja su kitų ES šalių susižinojimo tarnybomis, kompetentingomis bei buvimo vietos įstaigomis.“

1.28. Pakeičiu 1 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.29. Pakeičiu 2 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2.  Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Europos Sąjungos šalyse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo komisijos darbo reglamentą:

2.1. Pripažįstu netekusiu galios 2.3 papunktį.

2.2. Pakeičiu 4 punktą ir jį išdėstau taip:

„4. Komisija sprendžia klausimus dėl LR apdraustojo išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitose ES šalyse, kompensavimo, jei:

4.1. LR apdraustasis pageidauja, kad jo išlaidos būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje ES šalyje, būtų kompensuojamos pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas;

4.2. ES šalies, kurioje LR apdraustajam buvo suteikta būtinoji medicinos pagalba, buvimo vietos įstaiga per 12 mėnesių nepateikia atsakymo apie kompensuotiną sumą, nustatytą pagal tos ES šalies teisės aktus, ir gaunamas LR apdraustojo raštiškas sutikimas, kad jo išlaidos būtinajai medicinos pagalbai būtų kompensuojamos pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais patvirtintas kainas (22 punktas);

4.3. įvykdžius Aprašo IV dalyje nustatytas procedūras, gaunamas ES šalies buvimo vietos įstaigos atsakymas, kuriame nurodoma (E 126 LT formos pažymos B dalies 10 skyriuje „Pastabos“), jog pagal tos ES šalies nacionalinius teisės aktus negalima įvertinti LR apdraustajam suteiktos būtinosios medicinos pagalbos išlaidų ir nustatyti kompensuojamosios sumos.“

2.3. Pakeičiu 5 punktą ir jį išdėstau taip:

„5. Komisija nagrinėja ir kitus neaiškius LR apdraustojo išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje ES šalyje, kompensavimo klausimus.“

2.4. Pakeičiu 6 punktą ir jį išdėstau taip:

„6. Komisija, išnagrinėjusi LR apdraustojo pateiktus dokumentus, įvertina:“.

2.5. Pakeičiu 7 punktą ir jį išdėstau taip:

„7. Jei LR apdraustajam kitoje ES šalyje suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos ir išrašyti bei LR apdraustojo įsigyti vaistai ir (ar) medicinos pagalbos priemonės buvo būtini ir jei šių paslaugų, vaistų ir medicinos pagalbos priemonių išlaidos būtų kompensuojamos Lietuvoje iš PSDF biudžeto lėšų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka, Komisija priima sprendimą kompensuoti LR apdraustojo išlaidas būtinajai medicinos pagalbai Reglamento (EB) Nr. 987/2009 25 straipsnio 6 ir 7 dalyse (Reglamento (EEB) Nr. 574/72 34 straipsnio 5 dalyje) numatyta tvarka:

7.1. būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas – pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro patvirtintas sveikatos priežiūros paslaugų bazines kainas, taikant sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu galiojusią šių kainų balo vertę, tačiau neviršijant LR apdraustojo išlaidų ES šalyje suteiktai būtinajai medicinos pagalbai;

7.2. vaistų ir (ar) medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidas – atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintą šių vaistų ir (ar) medicinos pagalbos priemonių bazinę kainą ir į tai, kokia šios kainos dalis procentais būtų kompensuojama Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymų nustatyta tvarka, tačiau neviršijant LR apdraustojo išlaidų vaistams ir (ar) medicinos pagalbos priemonėms kitoje ES šalyje įsigyti;

7.3. jei remiantis LR apdraustojo pateiktais medicinos dokumentais ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidos galėtų būti kompensuojamos pagal kelis skirtingus įkainius, nustatydama kompensacijos dydį Komisija atsižvelgia į LR apdraustojo išlaidas ir priima sprendimą kompensuoti šias išlaidas pagal didesnį įkainį, tačiau neviršijant LR apdraustojo išlaidų ES šalyje suteiktai būtinajai medicinos pagalbai.“

2.6. Pakeičiu 8 punktą ir jį išdėstau taip:

„8. Jei Komisija nustato, kad LR apdraustajam kitoje ES šalyje suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos arba LR apdraustojo įsigyti vaistai ir (ar) medicinos pagalbos priemonės nebuvo būtini arba jei LR apdraustajam suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos bei skirtų vaistų ir (ar) medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidos, vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais, Lietuvoje nebūtų kompensuojamos iš PSDF biudžeto, Komisija priima sprendimą nekompensuoti LR apdraustojo išlaidų būtinajai medicinos pagalbai.“

2.7. Pakeičiu 11 punktą ir jį išdėstau taip:

„11. Komisijos posėdžiai organizuojami prireikus, bet ne vėliau kaip per 30 dienų nuo prašymo kompensuoti ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro patvirtintas sveikatos priežiūros paslaugų ar kompensuojamųjų vaistų bazines kainas gavimo.“

 

 

 

Kainų ir klasifikacijų departamento direktorius,

laikinai vykdantis direktoriaus funkcijas                                                               Gintaras Kacevičius

 

Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu

išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai

kitoje Europos Sąjungos šalyje, ir kitose

Europos Sąjungos šalyse apdraustų asmenų

išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai

Lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašo

1 priedas

 

(Prašymo kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos

paslaugų išlaidas forma)

 

PRAŠYMAS KOMPENSUOTI kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas

(Pildoma pagal asmens tapatybę patvirtinančio dokumento duomenis didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis)

 

_______________________teritorinei ligonių kasai

________________________________

(Prašymo užpildymo data)

 

PRAŠAU kompensuoti išlaidas būtinajai pagalbai, suteiktai___________________________________________.

(ES šalies pavadinimas)

PRAŠOMA kompensuoti suma: ___________________________________________________________________

(suma skaičiais ir žodžiais, nurodant valiutą)

__________________________________________________________________________________________________________________

Pasirinktas kompensavimo būdas*:

Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytomis kainomis;

ES šalies, kurioje buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, teisės aktų nustatytomis kainomis.

1.   Prašymą teikiančio asmens duomenys:

1.1

vardas (-ai)

 

1.2

pavardė (-ės)

 

1.3

asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4

gimimo data

 

 

2.   Banko duomenys:

2.1

banko pavadinimas

 

2.2

asmeninės sąskaitos Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3

BIC kodas**

 

2.4

IBAN kodas**

 

 

* Nurodomas vienas pasirinktas kompensavimo būdas.

** Pildoma tuo atveju, jei prašymą teikiantis asmuo neturi asmeninės sąskaitos Lietuvos Respublikoje veikiančiuose bankuose.

 

 

 

 

"- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

Pildo teritorinės ligonių kasos darbuotojas:

Prašymo ir dokumentų priėmimo data: --

Atsakingasis darbuotojas, priėmęs prašymą ir dokumentus: ________________________________________________________   

(pareigos, vardas, pavardė ir parašas)

_______________________________________________________________________________________________

 

Telefonas pasiteirauti:

 

 

 

 

 

 

3.   Gyvenamosios vietos adresas:

3.1

šalis

 

3.2

miestas / kaimas

 

3.3

gatvė

 

3.4

namo Nr.

 

3.5

buto Nr.

 

3.6

pašto kodas

 

 

4.   Kontaktiniai duomenys:

4.1

telefonas

 

4.2

el. paštas

 

 

5. Būtinąją medicinos pagalbą ES šalyje gavusio Lietuvos Respublikos apdraustojo nepilnamečio šeimos nario / globotinio duomenys:

5.1

vardas (-ai)

 

5.2

pavardė (-ės)

 

5.3

asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4

gimimo data

 

 

Sutinku, kad prašyme pateikti mano ar mano nepilnamečio šeimos nario / globotinio asmens duomenys būtų naudojami kompensuojant mano išlaidas būtinajai medicinos pagalbai.

 

Pranešimą apie išlaidų kompensavimą prašau siųsti:     elektroniniu paštu                                           paštu.

(nurodomas vienas pasirinktas siuntimo būdas)

 

 

______________________________                                                      (Prašymą teikiančio asmens parašas)

______________________________                                                              (Prašymą teikiančio asmens vardas ir pavardė)

 

 

 

Pridedama:

1. Finansinių dokumentų originalai:_________________________________________________.

(nurodomas finansinių dokumentų kiekis – žodžiais, bendras lapų kiekis – skaičiais)

2. Kiti dokumentai:________________________________________________________________ .

(nurodomas pridedamų dokumentų  lapų skaičius)                                

 

 

"- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Asmens išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje ES šalyje, kompensavimo tvarka:

1.   Asmuo turi teisę pasirinkti vieną iš toliau nurodytų kompensavimo būdų, t. y. asmens išlaidos būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms gali būti kompensuojamos:

1.1.  šias paslaugas suteikusios ES šalies teisės aktų nustatytomis kainomis;

1.2.  Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytomis kainomis.

2.   Mokesčiai, priemokos ir kitos išlaidos, neįskaičiuotos į būtinosios medicinos pagalbos paslaugų kainą, kurias asmuo privalėjo sumokėti ES šalies gydymo įstaigoje, yra nekompensuojami.

3. Prašymas netenkinamas, jei paaiškėja, kad:

3.1. būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo metu asmuo, kuriam jos buvo suteiktos, nebuvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje,

3.2. būtinosios medicinos pagalbos paslaugas suteikusi įstaiga nebuvo sudariusi sutarties su savo šalies kompetentinga įstaiga,

3.3. buvo suteiktos ne būtinosios medicinos pagalbos paslaugos,                                                                                       

3.4. suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos nekompensuojamos pagal jas suteikusios ES šalies teisės aktus.

4. Asmens išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje ES šalyje, išlaidų kompensavimas šios ES šalies teisės aktų nustatytomis kainomis gali užtrukti, nes kompensacija skiriama tik gavus šios ES šalies valstybinio sveikatos draudimo įstaigos duomenis apie kompensuotiną sumą.

 

 

Apdraustųjų privalomuoju sveikatos

draudimu išlaidų būtinajai medicinos

pagalbai, suteiktai kitoje Europos

Sąjungos šalyje, ir kitose Europos

Sąjungos šalyse apdraustų asmenų

išlaidų būtinajai medicinos pagalbai,

suteiktai Lietuvoje, kompensavimo

tvarkos aprašo

2 priedas

 

(Prašymų kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas apskaitos žurnalo forma)

__________________________________

(Teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

 

Prašymų kompensuoti KITOJE ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas APSKAITOS žurnalas

_______________

(Metai)

Eil. Nr.

Prašymo kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas gavimo data

Prašymą pateikusio asmens vardas

Prašymą pateikusio asmens pavardė

Prašymą pateikusio asmens gimimo data arba asmens kodas

Prašymą pateikusio asmens gyvenamoji vieta

Prašymą pateikusio asmens telefono Nr.

Būtinosios medicinos pagalbos paslaugas gavusio LR apdraustojo vardas (pildoma, jei prašymą kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas pateikė kitas asmuo)

Būtinosios medicinos pagalbos paslaugas gavusio LR apdraustojo pavardė (pildoma, jei prašymą kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas pateikė kitas asmuo)

Būtinosios medicinos pagalbos paslaugas gavusio LR apdraustojo gimimo data arba asmens kodas (pildoma, jei prašymą kompensuoti kitoje ES šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas pateikė kitas asmuo)

Prašoma kompensuoti suma

Valiuta ISO 4217 formatu

Prašymą pateikusio asmens pasirinktas jo išlaidų būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms, suteiktoms kitoje ES šalyje, kompensavimo būdas

Kompensavimas pagal ES šalies teisės aktų nustatytas kainas

Kompensavimas pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytas kainas

Paraiškos pateikimo Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos data

LR apdraustojo informavimo data ir rašto numeris

pagal ES šalies, kurioje buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, teisės aktų nustatytas šių paslaugų kainas

pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytas būtinosios medicinos pagalbos paslaugų bazines kainas

E 126 LT formos pažymos išsiuntimo ES šalies buvimo vietos įstaigai (susižinojimo tarnybai) data

atsakymo (E 126 LT formos pažymos su užpildyta B dalimi) gavimo data

E 126 LT formos pažymos B dalyje nurodyta kompensuotina suma

E 126 LT formos pažymos B dalyje nurodyta valiuta  ISO 4217 formatu

Kompensuotina suma (Eur)

ES šalyse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo komisijos protokolo data

ES šalyse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo komisijos protokolo registracijos numeris

Kompensuotina suma (Eur)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2