LIETUVOS TRANSPORTO SAUGOS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMŲ LAIKYTI EGZAMINĄ, IŠDUOTI vidaus vandenų transporto SPECIALISTO AR MOTORINIO PRAMOGINIO LAIVO LAIVAVEDŽIO KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ, GRĄŽINTI PAIMTĄ DOKUMENTĄ FORMŲ PATVIRTINIMO

2020 m. gruodžio 29 d. Nr. 2BE-432

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vidaus vandenų transporto specialistų laipsnių diplomų ir kvalifikacijos liudijimų išdavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 14 d. įsakymu Nr. 3-479 „Dėl Lietuvos Respublikos vidaus vandenų transporto specialistų laipsnių diplomų ir kvalifikacijos liudijimų išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ir Motorinių pramoginių laivų laivavedžių rengimo, kompetencijos įgijimo ir kvalifikacijos dokumentų išdavimo, paėmimo ir grąžinimo nuostatais, patvirtintais Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2016 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 3-32(1.5 E) „Dėl Motorinių pramoginių laivų laivavedžių rengimo, kompetencijos įgijimo ir kvalifikacijos dokumentų išdavimo, paėmimo ir grąžinimo nuostatų patvirtinimo“:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Prašymo laikyti / perlaikyti vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikacijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą formą.

1.2. Prašymo išduoti vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą formą.

1.3. Prašymo laikyti / perlaikyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetencijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą formą.

1.4. Prašymo išduoti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą formą.

1.5. Prašymo grąžinti paimtą motorinio pramoginio laivo laivavedžio ir (ar) vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą formą.

2. Informuoju, kad šis įsakymas nustatyta tvarka skelbiamas Teisės aktų registre ir Lietuvos transporto saugos administracijos interneto svetainėje.

Administracijos direktoriaus pavaduotojas,

pavaduojantis Administracijos direktorių                                                                Tomas Kolendo

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Prašymo laikyti / perlaikyti vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikacijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas
^2.Fizinio asmens pavardė
^3.Fizinio asmens kodas
^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)			^5.Pilietybė
^6.Adresas
	(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)
^7.Telefonas		^8.El. paštas

^9. Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

LAIKYTI / PERLAIKYTI VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO SPECIALISTO KVALIFIKACIJOS EGZAMINĄ IR IŠDUOTI KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

Prašau leisti (pažymėti ):

□ laikyti

□ perlaikyti

vidaus vandenų transporto specialisto (pažymėti ): 

Vadovaujančių specialistų	□ laivo, kurio pagrindinių variklių galingumas ne didesnis kaip 110 kW, laivavedžio, □ kapitono, □ mechaniko, □ elektromechaniko,
Eilinių įgulos narių	□ upeivio, □ motoristo, □ elektriko

egzaminą (nurodyti pageidaujamą datą)

. _____val.

^10. Egzaminą laikysiu su vertėju (pažymėti ) □.

Vertėjo vardas, pavardė, gimimo data

Išlaikius egzaminą prašau išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą (pažymėti ) □

^11. PATEIKIU (pažymėti ):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą.

□ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

□ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

□ Aukštąjį, aukštesnįjį arba iki 1995 metų įgytą specialųjį vidurinį išsilavinimą patvirtinantį dokumentą.

□ Kursų baigimo pažymėjimą.

□ Darbo stažo laive patvirtinimą.

□ Anksčiau išduotą vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą Nr. _______.

□ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

-

-

,

Eur

^12. TURIU (pažymėti ):

□ Jūrinį laipsnį patvirtinantį dokumentą Nr. _______.

^13.Egzaminą pageidauju laikyti (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune
^14.Pageidauju informaciją apie paruoštą dokumentą gauti:		□ trumpąja SMS žinute		□ elektroninio pašto adresu
□ ^15.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba ________________________________________________________ (nurodyti, jeigu kitas nei ^6) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)
□ ^16.Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
^17.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune

^18.Pareiškėjas	^19.Prašymą priėmė	^20.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta
______________________________ parašas, vardas, pavardė	______________________________ pareigos, parašas, vardas, pavardė	______________________________ parašas, vardas, pavardė, data / data

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Prašymo išduoti vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas
^2.Fizinio asmens pavardė
^3.Fizinio asmens kodas
^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)			^5.Pilietybė
^6.Adresas
	(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)
^7.Telefonas		^8.El. paštas

^9. Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

IŠDUOTI VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO SPECIALISTO KVALIFIKACIJĄ

PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

PRAŠAU IŠDUOTI (pažymėti ):

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio diplomą.

□ Diplomo patvirtinimą.

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio kvalifikacijos liudijimą.

^10. PRIEŽASTIS (pažymėti ):

□ Baigėsi dokumento galiojimo laikas.

□ Pasikeitė asmens duomenys.

□ Dokumentas prarastas (ar sugadintas).

^11. PATEIKIU (pažymėti ):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

□ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

□ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą.

□ Darbo stažo laive patvirtinimą.

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio diplomą.

□ Diplomo patvirtinimą.

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio kvalifikacijos liudijimą.

□ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

-

-

,

Eur

^12.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune.
^13.Pageidauju informaciją apie paruoštą dokumentą gauti:		□ trumpąja SMS žinute		□ elektroninio pašto adresu
□ ^14.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba ________________________________________________________ (nurodyti, jeigu kitas nei ^6) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)
□ ^15.Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):

^16.Pareiškėjas	^17.Prašymą priėmė	^18.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta
______________________________ parašas, vardas, pavardė	______________________________ pareigos, parašas, vardas, pavardė	______________________________ parašas, vardas, pavardė, data / data

_____________

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Prašymo laikyti / perlaikyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetencijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas
^2.Fizinio asmens pavardė
^3.Fizinio asmens kodas
^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)			^5.Pilietybė
^6.Adresas
	(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)
^7.Telefonas		^8.El. paštas

^9. Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

LAIKYTI / PERLAIKYTI MOTORINIO PRAMOGINIO LAIVO LAIVAVEDŽIO

KOMPETENCIJOS EGZAMINĄ IR IŠDUOTI KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

Prašau leisti (pažymėti ): 

□ laikyti

□ perlaikyti

motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetencijos

egzaminą (nurodyti pageidaujamą datą)

. _____val.

ir, išlaikius egzaminą, prašau išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą.

Siekiu įgyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetenciją, suteikiančią teisę (pažymėti Q):

Nacionalinis

□ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, išskyrus vidaus vandenų telkinius, kuriuose įrengti vidaus vandenų keliai; □ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, vidaus vandenų keliuose ir teritorinės jūros ribose; □ valdyti asmeninius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, vidaus vandenų keliuose ir teritorinės jūros ribose.

Tarptautinis

□ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų vidaus ir jūrų vandenyse.

^10. Egzaminą laikysiu su vertėju (pažymėti ) □.

Vertėjo vardas, pavardė, gimimo data

^11. PATEIKIU (pažymėti ):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą.

□ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

□ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

□ Ne žemesnį kaip vidurinį išsilavinimą patvirtinantį dokumentą (egzaminą laikant eksternu).

□ Kursų baigimo pažymėjimą.

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą (siekiant aukštesnės kvalifikacijos).

□ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

-

-

,

Eur

^12. TURIU (pažymėti ):

□ Vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą Nr. _______ .

(vidaus vandenų transporto specialistams egzaminą laikant eksternu).

□ Jūrinį laipsnį patvirtinantį dokumentą Nr. ________ .

(jūrininkams egzaminą laikant eksternu).

^13.Egzaminą pageidauju laikyti (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune.
^14.Pageidauju informaciją apie paruoštą dokumentą gauti:		□ trumpąja SMS žinute		□ elektroninio pašto adresu
□ ^15.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba ________________________________________________________ (nurodyti, jeigu kitas nei ^6) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)
□ ^16. Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
^17.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune

^18.Pareiškėjas	^19.Prašymą priėmė	^20.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta
______________________________ parašas, vardas, pavardė	______________________________ pareigos, parašas, vardas, pavardė	______________________________ parašas, vardas, pavardė, data / data

_________

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Prašymo išduoti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikaciją patvirtinantį

dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas
^2.Fizinio asmens pavardė
^3.Fizinio asmens kodas
^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)			^5.Pilietybė
^6.Adresas
	(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)
^7.Telefonas		^8.El. paštas

^9. Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

IŠDUOTI MOTORINIO PRAMOGINIO LAIVO LAIVAVEDŽIO KVALIFIKACIJĄ

PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

^10. PRAŠAU IŠDUOTI (pažymėti ):

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą.

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio tarptautinį kvalifikacijos liudijimą.

^11. PRIEŽASTIS (pažymėti ):

□ Baigėsi Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimo arba tarptautinio kvalifikacijos liudijimo galiojimo laikas.

□ Pakeisti seno pavyzdžio Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą arba tarptautinį kvalifikacijos liudijimą į naujai prilygintą.

□ Pasikeitė asmens duomenys.

□ Prarastas motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimas arba tarptautinis kvalifikacijos liudijimas.

□ Turiu vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą Nr. ________.

□ Turiu jūrinį laipsnį patvirtinantį dokumentą Nr. _________.

□ Turiu praktinio vairavimo kursų baigimo pažymėjimą.

^12. PATEIKIU (pažymėti ):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

□ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą.

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio tarptautinį kvalifikacijos liudijimą.

□ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

-

-

,

Eur

^13.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune.
^14.Pageidauju informaciją apie paruoštą dokumentą gauti:		□ trumpąja SMS žinute		□ elektroninio pašto adresu
□ ^15.Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
□ ^16.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba ________________________________________________________ (nurodyti, jeigu kitas nei ^6) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)

^17.Pareiškėjas	^18.Prašymą priėmė	^19.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta
______________________________ parašas, vardas, pavardė	______________________________ pareigos, parašas, vardas, pavardė	______________________________ parašas, vardas, pavardė, data / data

____________

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Prašymo grąžinti paimtą motorinio pramoginio laivo laivavedžio ir (ar) vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas
^2.Fizinio asmens pavardė
^3.Fizinio asmens kodas
^4.Adresas
	(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)
^5.Telefonas		^6.El. paštas

^7. Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

GRĄŽINTI PAIMTĄ MOTORINIO PRAMOGINIO LAIVO LAIVAVEDŽIO IR (AR) VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO SPECIALISTO KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

PRAŠAU GRĄŽINTI (pažymėti ):

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą.

□ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio tarptautinį kvalifikacijos liudijimą.

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio diplomą.

□ Diplomo patvirtinimą.

□ B grupės vidaus vandenų transporto specialisto laipsnio kvalifikacijos liudijimą.

^8. PATEIKIU (pažymėti ):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą (išduotą išklausius Privalomojo mokymo apie alkoholio, narkotinių ir psichotropinių ar kitų psichiką veikiančių medžiagų vartojimo poveikį žmogaus sveikatai programą, nustatytą Privalomųjų pirmosios pagalbos, higienos įgūdžių, alkoholio, narkotinių ir psichotropinių ar kitų psichiką veikiančių medžiagų vartojimo poveikio žmogaus sveikatai mokymų ir atestavimo tvarkos aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro įsakymu, 1 priede).

^9.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti ):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje.	□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune.
^10.Pageidauju informaciją apie paruoštą dokumentą gauti:	□ trumpąja SMS žinute	□ elektroninio pašto adresu
□ ^11.Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
□ ^12.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba _____________________________________________________________________________ (nurodyti, jeigu kitas nei ^4) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)

^13.Pareiškėjas	^14.Prašymą priėmė	^15.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta
______________________________ parašas, vardas, pavardė	______________________________ pareigos, parašas, vardas, pavardė	______________________________ parašas, vardas, pavardė, data / data

____________