LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖS MIŠKŲ TARNYBOS DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINĖS MIŠKŲ TARNYBOS DIREKTORIAUS 2013 M. RUGPJŪČIO 14 D. ĮSAKYMO NR. 190-13-V “DĖL VEIKLOS VYKDYTOJŲ, PATEIKIANČIŲ RINKAI MEDIENĄ, STEBĖSENOS ORGANIZACIJŲ STEBĖJIMO IR VEIKLOS PATIKRINIMŲ TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO” PAKEITIMO
2014 m. kovo 18 d. Nr. 61-14-V
Kaunas
1. P a k e i č i u Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną, stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos patikrinimų tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės miškų tarnybos direktoriaus 2013 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 190-13-V „Dėl veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną, stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos patikrinimų tvarkos aprašo patvirtinimo“:
1.1. Pakeičiu 9 punktą ir jį išdėstau taip:
„9. Siekiant nustatyti veiklos vykdytojus, Tarnybos darbuotojai turi teisę siųsti paklausimus (1 priedas) privačių miškų savininkams ir valstybinių miškų valdytojams, kurių valdose buvo vykdomi miško kirtimai, ir naudoti Muitinės departamento prie Finansų ministerijos pateikiamus duomenis. Privačių miškų savininkai ir valstybinių miškų valdytojai, gavę tokį paklausimą, per 20 darbo dienų turi Tarnybai pateikti informaciją apie tai, ar jų miškuose paruošta mediena buvo patiekta rinkai, nurodant patiektos medienos ruošėją (jei jis žinomas) ir tiekėją.“
1.2. Pakeičiu 14 punktą ir jį išdėstau taip:
„14. Ne vėliau kaip prieš 10 darbo dienų iki planinio veiklos patikrinimo pradžios Tarnybos darbuotojai privalo veiklos vykdytoją ar stebėsenos organizaciją raštu informuoti apie numatomą vykdyti veiklos patikrinimą, nurodyti atliekamo veiklos patikrinimo pagrindą, terminą, tikslą ir pateikti preliminarų dokumentų, kuriuos reikės veiklos patikrinimo metu pateikti Tarnybos darbuotojams, sąrašą. Apie planinį patikrinimą veiklos vykdytojai ir stebėsenos organizacijos informuojami naudojant Aprašo 2 priede pateiktą formą.“
1.3. Pakeičiu 17 punktą ir jį išdėstau taip:
„17. Neplaninis veiklos vykdytojo ar stebėsenos organizacijos veiklos patikrinimas atliekamas Tarnybos vadovo ar jo įgalioto asmens (darbuotojo) pavedimu (3 priedas), kuriame turi būti nurodytas patikrinimo terminas, tikslas ir preliminarus dokumentų, kuriuos reikės veiklos patikrinimo metu pateikti Tarnybos darbuotojams, sąrašas. Pavedimai registruojami Pavedimų atlikti veiklos patikrinimą žurnale (4 priedas).“
2. P a p i l d a u Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną, stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos patikrinimų tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės miškų tarnybos direktoriaus 2013 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 190-13-V „Dėl veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną, stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos patikrinimų tvarkos aprašo patvirtinimo“:
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
1 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
UŽKLAUSA MIŠKŲ SAVININKAMS IR VALSTYBINIŲ MIŠKŲ VALDYTOJAMS
Vykdant 2013 m. kovo 3 d. įsigaliojusio ES medienos reglamento reikalavimus, kuriais siekiama sustabdyti neteisėtai paruoštos medienos naudojimą ES rinkoje, Valstybinė miškų tarnyba, norėdama nustatyti Lietuvos teritorijoje veikiančius veiklos vykdytojus, siunčia privatiems miško savininkams ir valstybinių miškų valdytojams, kuriems išduotas leidimas kirsti mišką arba pateikusiems pranešimą apie ketinimą kirsti mišką paklausimą apie nukirstos medienos panaudojimą, ir prašo atsakyti į pateiktus klausimus:
1. Ar buvo vykdyti planuojami kirtimai? (leidimo Nr.: ……............. ; pranešimo apie ketinimą kirsti mišką data: ……........……..)
Taip;
Iš dalies;
Ne.
Jei į 1 klausimą atsakėte neigiamai, į tolesnius klausimus atsakyti nereikia.
2. Ar mediena buvo parduota nenukirstu mišku?
Taip;
Ne.
Jei į 2 klausimą atsakėte neigiamai, praleiskite 3 klausimą
3. Įvardinkite, kokiam fiziniam ar juridiniam asmeniui buvo parduotas miškas:
1. |
|
|
(juridinio/fizinio asmens pavadinimas/vardas, pavardė, kontaktiniai duomenys) |
2. |
|
3. |
|
4. |
|
Atsakius į 3 klausimą, į tolesnius klausimus atsakyti nereikia.
4. Ar medienos ruošos darbai buvo vykdomi savo jėgomis?
Taip;
Ne.
Jei į 4 klausimą atsakėte teigiamai, į 5 klausimą atsakyti nereikia.
5. Įvardykite koks fizinis ar juridinis asmuo vykdė miško ruošos darbus:
1. |
|
|
|
(juridinio/fizinio asmens pavadinimas/vardas, pavardė, kontaktiniai duomenys) |
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
(Vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos)
|
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
|
|
(Juridinio/fizinio asmens pavadinimas/vardas, pavardė) |
(kontaktiniai duomenys) |
|
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
2 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
PRANEŠIMAS APIE ŪKIO SUBJEKTO VEIKLOS PLANINĮ PATIKRINIMĄ
______________ Nr. ____________
(data)
________________
(vieta)
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 362 ir 364 straipsniais ir Valstybinės miškų tarnybos direktoriaus 2013 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 190-13-V „Dėl veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną, stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos patikrinimų tvarkos aprašo patvirtinimo“, informuojame, kad, vadovaujantis Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (ES) Nr. 995/2010 (OL 2010 L 295), kuriuo nustatomos veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną ir medienos produktus, pareigos, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2013 m. kovo 6 d. Nr. 205 nutarimu „Dėl kompetentingų institucijų, atsakingų už 2010 m. spalio 20 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 995/2010 taikymą, paskyrimo“, Valstybinės miškų tarnybos nuostatais ir Valstybinės miškų tarnybos 20__ metais planuojamų tikrinti ūkio subjektų sąrašu, nuo _________________ iki _______________ planuojama pas Jus________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(tikrinamo ūkio subjekto pavadinimas (vardas, pavardė), įmonės kodas)
atlikti veiklos patikrinimą:
Planinio patikrinimo metu Valstybinės miškų tarnybos pareigūnams privalote pateikti dokumentus, būtinus pagal teisės aktų, reguliuojančių medienos ir jos produktų pateikimą rinkai, reikalavimus.
Preliminarus dokumentų sąrašas, kuriuos turite pateikti patikrinimo metu:
1) leidimai kirsti mišką,
2) medienos gabenimo lapai,
3) medienos pirkimo (pardavimo) PVM sąskaitos faktūros,
4) važtaraščiai,
5) turimi sertifikatai arba kitos trečiųjų šalių patikrinimo sistemos,
6) kiti dokumentai, patvirtinantys, kad rinkai pateikta mediena paruošta nepažeidžiant ruošos valstybėje galiojančių teisės aktų.
|
|
|
(Vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
3 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
PAVEDIMAS ATLIKTI PATIKRINIMĄ
______________ Nr. ____________
(vieta)
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2013 m. kovo 6 d. nutarimu Nr. 205 „Dėl kompetentingų institucijų, atsakingų už 2010 m. spalio 20 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 995/2010 taikymą, paskyrimo“ bei Valstybinės miškų tarnybos nuostatais:
1. Pavedu:
1.1. patikrinti ___________________________________________________________________
(tikrinamo ūkio subjekto pavadinimas ir adresas, kodas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
veiklą pagal šią užduotį: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.2. patikrinimą atlikti šiems pareigūnams:
________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, pareigų pavadinimas)
________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, pareigų pavadinimas)
________________________________________________________________________________
1.3. patikrinimą pradėti 20 ___ m. _____________________ d.,
baigti 20 ___ m. _____________________ d.
|
|
|
(Vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Susipažinau:
(tikrinamo ūkio subjekto atstovo pareigos)
(parašas)
(vardas ir pavardė)
(data)
________________________________________________________________________________
(įrašas apie atsisakymą pasirašyti)
2. Pratęsiu patikrinimo terminą:
nuo 20_____ m. _______________ d.;
iki 20_____ m. _______________ d.;
atsižvelgdamas į šias priežastis:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
|
|
|
(Vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Susipažinau:
(tikrinamo ūkio subjekto atstovo pareigos)
(parašas)
(vardas ir pavardė)
(data)
________________________________________________________________________________
(įrašas apie atsisakymą pasirašyti)
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
4 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
Miško naudojimo ir statistikos skyriaus
PAVEDIMŲ ATLIKTI PATIKRINIMĄ REGISTRACIJOS ŽURNALAS
Eil. Nr. |
Pavedimo data |
Pavedimo Nr. |
Tikrinamo ūkio subjekto pavadinimas, adresas |
Užduotis |
Pareigūno, atliekančio patikrinimą, vardas, pavardė |
Patikrinimo pradžia |
Patikrinimo pabaiga |
Atžyma apie įvykdymą |
|
|
P- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
5 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
Miško naudojimo ir statistikos skyrius
VEIKLOS VYKDYTOJŲ, IMPORTUOJANČIŲ MEDIENĄ,
PATIKRINIMO AKTAS Nr. ___
Patikrinimo vieta: |
|
|
(adresas) |
Patikrinimas pradėtas/baigtas: |
|
|
(patikrinimo pradžios/pabaigos data) |
Patikrinimo rūšis: |
|
|
(planinis/neplaninis) |
Veiklos vykdytojas: |
|
|
(pavadinimas/vardas, pavardė) |
Įmonės kodas: |
|
|
|
Juridinio/fizinio asmens atstovas: |
|
|
(vardas, pavardė, pareigos) |
Kontaktiniai duomenys: |
|
|
(adresas, tel. numeris, el. paštas) |
|
|
|
|
Duomenys apie medienos importą (pildoma prieš patikrinimą)
Tikrinamas laikotarpis |
Medienos ruošos valstybė |
Kombinuotosios nomenklatūros kodas |
Kiekis |
Mato vienetas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Duomenys apie deramo patikrinimo sistemą ir dokumentus
|
Taip |
Ne |
Ar veiklos vykdytojas naudojasi deramo patikrinimo sistema? |
|
|
Savo susikurta |
|
|
Stebėsenos organizacijos |
|
|
Jei stebėsenos organizacijos, įvardinkite ją |
|
|
Deramo patikrinimo sistemoje yra dokumentai, nurodantys veiklos vykdytojo rinkai pateiktos medienos: |
|
|
ruošos valstybę (valstybės regioną ar medienos ruošos koncesiją) |
|
|
medžių rūšį, sortimentus |
|
|
kiekį (m³, kg, t) |
|
|
produkciją veiklos vykdytojui teikiančio tiekėjo pavadinimą ir adresą |
|
|
pirkėjo pavadinimą ir adresą |
|
|
Rizikos vertinimas
Ruošos valstybių skaičius |
Tiekėjų skaičius
|
Importuotų medžių rūšių skaičius |
Privalomų atlikti rizikos vertinimų skaičius |
Atliktų rizikos vertinimų skaičius |
|
|
|
|
|
|
Taip |
Ne |
Atlikti visi rizikos vertinimai |
|
|
Rizikos vertinimai nėra atlikti anksčiau kaip prieš vienerius metus |
|
|
Rizikos vertinimo kriterijus |
Ar vertinta rizika |
Ar rizika įvertinta teisingai |
Ar reikia imtis rizikos mažinimo priemonių |
|||
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
|
Atitiktis taikomiems teisės aktams |
|
|
|
|
|
|
Pilnas medienos tiekimo grandinės atsekamumas |
|
|
|
|
|
|
Neteisėtos medienos ruošos mastas valstybėje ir (arba) valstybės regione |
|
|
|
|
|
|
Importuojamų medžių rūšių neteisėtos medienos ruošos mastas |
|
|
|
|
|
|
Ginkluotų konfliktų masto svarba medienos ruošos valstybėje |
|
|
|
|
|
|
JT Saugumo Tarybos ir Europos Sąjungos Tarybos nustatytos sankcijos dėl medienos importo ir eksporto |
|
|
|
|
|
|
Išvada
Rizika įvertinta pilnai |
Rizika įvertinta teisingai |
Reikia imtis rizikos mažinimo priemonių |
|||
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Rizikos mažinimas
Rizikos mažinimo priemonė |
Ar rizikos mažinimas atliktas tinkamai |
|
Taip |
Ne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Išsamesnė informacija apie rizikos mažinimo priemonę(-es) |
|
|
|
|
|
Patikrinimo išvada:
Veiklos vykdytojo vykdoma veikla |
|
ES medienos reglamento |
reikalavimus(-ų) (atitinka/neatitinka) |
Nustatyti trūkumai:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pasiūlymai trūkumams pašalinti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Siūlomos poveikio priemonės:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pastabos:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tikrino:
|
|
|
|
|
(patikrinimą atlikusio valstybės tarnautojo pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|
|
(patikrinimą atlikusio valstybės tarnautojo pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
Patikrinime dalyvavo:
|
|
|
|
|
(patikrinime dalyvavusio asmens pareigų pavadinimas) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
Kontrolinio klausimyno egzempliorių gavau:
|
|
|
|
|
(data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
Veiklos vykdytojų, pateikiančių rinkai medieną,
stebėsenos organizacijų stebėjimo ir veiklos
patikrinimų tvarkos aprašo
6 priedas
LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖ MIŠKŲ TARNYBA
Miško naudojimo ir statistikos skyrius
VEIKLOS VYKDYTOJŲ, TEIKIANČIŲ RINKAI LIETUVOJE PARUOŠTĄ MEDIENĄ,
PATIKRINIMO AKTAS Nr. ___
Patikrinimo vieta: |
|
|
(adresas) |
Patikrinimas pradėtas/baigtas: |
|
|
(patikrinimo pradžios/pabaigos data) |
Patikrinimo rūšis: |
|
|
(planinis/neplaninis) |
Veiklos vykdytojas: |
|
|
(pavadinimas/vardas, pavardė) |
Įmonės kodas: |
|
|
|
Juridinio/fizinio asmens atstovas: |
|
|
(vardas, pavardė, pareigos) |
Kontaktiniai duomenys: |
|
|
(adresas, tel. numeris, el. paštas) |
|
|
Duomenys apie išduotus leidimus kirsti mišką, gautus pranešimus apie ketinimą kirsti mišką
Nustatyto iškertamo medienos tūrio šaltinis: Valstybinė sklypinė miškų inventorizacija Biržių atrėžimo dokumentai Privatus vidinės miškotvarkos projektas Kitas |
||||
Leidimo serija, numeris |
Kirtimų rūšis |
Plotas, ha |
Medžių rūšis |
Kiekis, m³ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
Patikrinimo metu nustatytas rinkai pateiktos medienos kiekis
Leidimo numeris |
Medienos gabenimo važtaraščiai/kortelės |
Medžių rūšis |
Kiekis, m³ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
Duomenys apie deramo patikrinimo sistemą ir dokumentus
|
Taip |
Ne |
Ar veiklos vykdytojas naudojasi deramo patikrinimo sistema? |
|
|
Savo susikurta |
|
|
Stebėsenos organizacija |
|
|
Jei stebėsenos organizacijos, įvardinkite ją |
|
|
Deramo patikrinimo sistemoje yra dokumentai, nurodantys veiklos vykdytojo rinkai pateiktos medienos: |
|
|
medžių rūšį, sortimentus |
|
|
kiekį (m³) |
|
|
pirkėjo pavadinimą ir adresą |
|
|
Išvada dėl medžių rūšių ir kiekio
Rinkai pateikta medžių rūšių me-dienos nenurodytos leidime (dau-giau nei 10% nuo bendro kiekio) |
Tūrių skirtumas tarp leisto iškirsti ir iškirsto medienos kiekių |
Nustatytas tūrių skirtumas atitinka paklaidos ribas |
||
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
|
|
|
|
|
|
Rizikos vertinimo savalaikiškumas
|
Taip |
Ne |
Rizikos vertinimai nėra atlikti anksčiau kaip prieš vienerius metus |
|
|
Rizikos vertinimo kokybė
Rizikos vertinimo kriterijus |
Ar vertinta rizika |
Ar rizika įvertinta teisingai |
Ar reikia imtis rizikos mažinimo priemonių |
|||
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
|
Atitiktis taikomiems teisės aktams |
|
|
|
|
|
|
Neteisėtos medienos ruošos mastas valstybėje ir (arba) valstybės regione |
|
|
|
|
|
|
Rinkai pateikiamų medžių rūšių neteisėtos ruošos mastas |
|
|
|
|
|
|
Ginkluotų konfliktų masto svarba medienos ruošos valstybėje. |
|
|
|
|
|
|
JT Saugumo Tarybos ir Europos Sąjungos Tarybos nustatytos sankcijos dėl medienos importo ir eksporto; |
|
|
|
|
|
|
Išvada dėl rizikos vertinimo
Rizika įvertinta pilnai |
Rizika įvertinta teisingai |
Reikia imtis rizikos mažinimo priemonių |
|||
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Taip |
Ne |
Rizikos mažinimas
Rizikos mažinimo priemonė |
Ar rizikos mažinimas atliktas tinkamai |
|
Taip |
Ne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Išsamesnė informacija apie rizikos mažinimo priemonę
|
|
Patikrinimo išvada:
Veiklos vykdytojo vykdoma veikla |
|
ES medienos reglamento |
reikalavimus(-ų) (atitinka/neatitinka) |
Nustatyti trūkumai:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pasiūlymai trūkumams pašalinti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Siūlomos poveikio priemonės:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pastabos:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tikrino:
|
|
|
|
|
(patikrinimą atlikusio valstybės tarnautojo pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|
|
(patikrinimą atlikusio valstybės tarnautojo pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
Patikrinime dalyvavo:
|
|
|
|
|
(patikrinime dalyvavusio asmens pareigų pavadinimas) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
Kontrolinio klausimyno egzempliorių gavau:
|
|
|
|
|
(data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |