VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL RIZIKOS VERTINIMU PAGRĮSTOS KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ IŠRAŠYMO PRIEŽIŪROS REKOMENDACIJŲ PATVIRTINIMO
2014 m. rugpjūčio 29 d. Nr. 1K-226
Vilnius
Vadovaudamasis 2014 metų prioritetinių teritorinių ligonių kasų vykdomos kontrolės krypčių ir stebėsenos rodiklių sąrašo, patvirtinto Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1K-276 „Dėl 2014 metų prioritetinių teritorinių ligonių kasų vykdomos kontrolės krypčių ir stebėsenos rodiklių sąrašo patvirtinimo“, 6 punktu:
1. T v i r t i n u Rizikos vertinimu pagrįstos kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių išrašymo priežiūros rekomendacijas (toliau – Rekomendacijos) (pridedama).
2. N u s t a t a u, kad:
2.1. nuo 2014 m. rugsėjo 1 d. teritorinės ligonių kasos, pasibaigus metų ketvirčiui, atlieka rizikos, susijusios su kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių receptų išrašymu jų veiklos zonos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, su kuriomis yra sudariusios sutartis, vertinimą ir informaciją apie rizikos vertinimo rezultatus bei jais pagrįstą šių įstaigų reitingą per 30 dienų nuo reitingo nustatymo dienos paskelbia savo interneto svetainėje;
2.2. iki einamųjų metų gruodžio 1 d. kiekviena teritorinė ligonių kasa atlieka ne mažiau kaip 4 asmens sveikatos priežiūros įstaigų, priskirtų aukšto lygio rizikos grupei, kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių išrašymo kontrolės procedūras;
2.3. vykdant šio įsakymo 2.2 punkte nurodytas kontrolės procedūras, kontroliuojamoji vienos asmens sveikatos priežiūros įstaigos gydytojų išrašytų kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių receptų imtis (ne mažiau kaip 75 receptai) sudaroma atliekant šios įstaigos gydytojų išrašytų receptų (atrinktų pagal privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos „Sveidra“ receptų duomenų bazės duomenis, taikant Rekomendacijose nurodytus rizikos identifikavimo rodiklius) stebėseną.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2014 m. rugpjūčio 29 d. įsakymu Nr. 1K-226
RIZIKOS VERTINIMU PAGRĮSTOS KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ IŠRAŠYMO PRIEŽIŪROS REKOMENDACIJOS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Rizikos vertinimu pagrįstos kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių išrašymo priežiūros rekomendacijos (toliau – Rekomendacijos) taikomos planuojant ir atliekant rizikos, susijusios su kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių (toliau – MPP) išrašymu teritorinės ligonių kasos veiklos zonos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, pasirašiusiose sutarties priedą dėl kompensuojamųjų vaistų ir MPP receptų išrašymo (šios įstaigos arba viena iš šių įstaigų toliau – ASPĮ), vertinimą bei ASPĮ veiklos patikrinimus ir nustatant rizikos vertinimu pagrįstos ASPĮ veiklos priežiūros poreikį.
2. Rizikos, susijusios su kompensuojamųjų vaistų ir MPP išrašymu, vertinimas (toliau – rizikos vertinimas) atliekamas siekiant Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatyme nustatyto tikslo – užtikrinti teisėtą ir tinkamą vaistų ir MPP įsigijimo išlaidų kompensavimą Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis asmenims, apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – apdraustieji).
3. Rizikos vertinimas pirmiausia apibrėžiamas kaip ASPĮ veiklos stebėjimas, remiantis teritorinės ligonių kasos (toliau – TLK) veiklos zonos ASPĮ išrašytų 3 formos receptų (toliau – receptų), pagal kuriuos kompensuojamieji vaistai ir MPP apdraustiesiems išduodami visose šalies vaistinėse, duomenimis, kaupiamais privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje „Sveidra“ (toliau − „Sveidra“). Kontroliuojamoji vienos ASPĮ gydytojų išrašytų receptų imtis sudaroma pagal praėjusio metų ketvirčio duomenis – kompensuojamųjų vaistų ir MPP išdavimo vaistinėse datą.
4. Rizikos vertinimu pagrįsta kompensuojamųjų vaistų išrašymo priežiūra atitinka minimalios ir proporcingos institucinės priežiūros naštos principą (didesniems pažeidėjams taikomos griežtesnės poveikio priemonės ir atvirkščiai, mažai rizikingos ir reikalavimus vykdančios ASPĮ netikrinamos be reikalo), nediskriminavimo ir lygybės prieš įstatymą principus (priežiūros institucija taiko vienodus standartus nustatydama ASPĮ rizikingumą ir pasirinkdama reagavimo priemones; išvengiama subjektyvumo, visi TLK specialistai, vykdantys įstaigų ir įmonių veiklos priežiūrą, vienodai vertina tokias pačias situacijas), ūkinės veiklos laisvės principą (mažiau rizikinga veikla, tinkamai veikiančios ASPĮ prižiūrimos mažiau intensyviai, šiems subjektams mažėja administracinė, finansinė priežiūros našta, o tai skatina tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei teisėtą kompensuojamųjų vaistų ir MPP receptų išrašymą).
6. Rizika vertinama pagal ją identifikuojančius rodiklius, kurių sąrašas pateikiamas Rekomendacijų 14 punkte (toliau – rizikos rodikliai).
II. ASPĮ REITINGO NUSTATYMAS IR PRISKYRIMAS ATITINKAMA RIZIKOS LYGIUI
8. ASPĮ reitingas nustatomas atsižvelgiant į rizikos rodiklius. Kuo didesnė rizikos rodiklio reikšmė, tuo aukštesnis bus ASPĮ reitingas. Žemiausias reitingas, atitinkantis 1 balą, yra tos ASPĮ, kurios rizikos rodiklio reikšmė yra mažiausia. Atitinkamai kitų ASPĮ reitingas yra didinamas 1 balu, taip, kad aukščiausias reitingas būtų tos ASPĮ, kurios rizikos rodiklio reikšmė yra didžiausia. Jei kelių ASPĮ rizikos rodiklio reikšmė yra vienoda, jų reitingo balų skaičius yra toks pats.
9. Reitinguojamos visos TLK veiklos zonos ASPĮ. Jei ASPĮ negali būti vertinama pagal tam tikrą rizikos rodiklį, nes neatitinka Rekomendacijų 14 punkte nurodytos šio rodiklio taikymo sąlygos, jos reitingas šio rodiklio atžvilgiu yra lygus 0 balų. ASPĮ, rizikos vertinimo laikotarpiu pradėjusi savo veiklą arba ją užbaigusi, nevertinama pagal rizikos rodiklius.
Pavyzdys. Reitinguojamų ASPĮ imtis – 28 įstaigos.
| Eil. Nr. |
ASPĮ pavadinimas |
ASPĮ rizikos rodiklio reikšmė |
ASPĮ reitingo balų skaičius |
| 1 |
ASPĮ A |
568 |
27 |
| 2 |
ASPĮ B |
456 |
26 |
|
|
(...) |
(...) |
(...) |
| 25 |
ASPĮ U |
25 |
2 |
| 26 |
ASPĮ V |
25 |
2 |
| 27 |
ASPĮ Z |
23 |
1 |
| 28 |
ASPĮ Ž |
0 |
0 |
10. Įvertinus TLK veiklos zonos ASPĮ pagal atitinkamą rizikos rodiklį, nustatomi jų reitingai šio rodiklio atžvilgiu ir sudaroma ASPĮ reitingų eilė jų mažėjimo tvarka. Pagal visus rizikos rodiklius nustatytas kiekvienos ASPĮ reitingų balų skaičius sumuojamas. Tokiu būdu nustačius galutinį kiekvienos ASPĮ reitingą, sudaroma galutinė ASPĮ reitingų eilė.
11. Sudarius galutinę ASPĮ reitingų eilę, ASPĮ suskirstomos į grupes pagal rizikos lygius:
11.1. 30 procentų ASPĮ, kurių reitingai yra aukščiausi (joms priskirtų balų pagal rizikos rodiklius suma yra didžiausia), laikomos aukšto rizikos lygio;
11.2. 40 procentų ASPĮ, kurių reitingai yra žemiausi (joms priskirtų balų pagal rizikos rodiklius suma yra mažiausia), laikomos žemo rizikos lygio;
12. Jei pagal galutinę ASPĮ reitingų eilę nustatant (procentais) atitinkamo rizikos lygio ASPĮ grupes, dalis ASPĮ, kurių reitingas yra vienodas, priskiriamos vienam rizikos lygiui, o dalis – kitam, visos šios ASPĮ patenka į to rizikos lygio grupę, kuriai priskiriama daugiau tą patį balų skaičių surinkusių ASPĮ. Jei dalis ASPĮ, kurių reitingas yra toks pats, pasiskirsto tarp skirtingo rizikos lygio ASPĮ grupių vienodai, visos šios ASPĮ priskiriamos aukštesnio rizikos lygio grupei.
III. RIZIKOS RODIKLIŲ SĄRAŠAS
14. ASPĮ rizikos rodikliai:
14.2. receptų, pagal kuriuos išduodamo vaisto ar MPP įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma yra didesnė negu 2000 Lt, skaičius;
14.4. vienam receptui tenkanti vidutinė vaistų ar MPP įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma (gaunama dalijant bendrą vaistų ar MPP, išduotų pagal atitinkamos ASPĮ gydytojų išrašytus receptus, įsigijimo išlaidų kompensuojamąją sumą iš bendro šių receptų skaičiaus) yra didesnė nei TLK veiklos zonos vienam vaisto ar MPP receptui tenkanti vidutinė kompensuojamoji suma;
14.5. vienam receptui tenkanti vidutinė kardiologinių vaistų, priskiriamų pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos patvirtintą ATC klasifikaciją C grupei, įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma (gaunama dalijant bendrą šios grupės vaistų, išduotų pagal atitinkamos ASPĮ gydytojų išrašytus receptus, įsigijimo išlaidų kompensuojamąją sumą iš bendro šių receptų skaičiaus) yra didesnė nei TLK veiklos zonos vienam šios grupės vaisto receptui tenkanti vidutinė kompensuojamoji suma;
14.6. vienam receptui tenkanti vidutinė visų vaistų diabetui gydyti, priskiriamų pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos patvirtintą ATC klasifikaciją A grupės A10 lygiui (išskyrus insulino ir jo analogų preparatus, priskiriamus A10A lygiui), įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma (gaunama dalijant bendrą šios grupės vaistų, išduotų pagal atitinkamos ASPĮ gydytojų išrašytus receptus, įsigijimo išlaidų kompensuojamąją sumą iš bendro šių receptų skaičiaus) yra didesnė nei TLK veiklos zonos vienam šios grupės vaisto receptui tenkanti vidutinė kompensuojamoji suma;
14.7. vienam receptui tenkanti vidutinė MPP įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma (gaunama dalijant bendrą MPP, išduotų pagal atitinkamos ASPĮ gydytojų išrašytus receptus, įsigijimo išlaidų kompensuojamąją sumą iš bendro šių receptų skaičiaus) yra didesnė nei TLK veiklos zonos vienam šios grupės vaisto receptui tenkanti vidutinė kompensuojamoji suma.
15. Rizika vertinama pagal šių „Sveidros“ formuojamų ataskaitų duomenis:
15.1. KV-405 „Kompensuojamųjų vaistų sumos ir receptų skaičius (pagal savivaldybes ir gydymo įstaigas)“;
16. Jei rizikos rodiklis išreiškiamas tam tikru vidurkiu ir ASPĮ šio rodiklio reikšmė yra mažesnė negu bendro TLK veiklos zonos to paties rodiklio reikšmė, šio ASPĮ rizikos rodiklio reikšmė prilyginama 0 balų.