Lietuvos saugios laivybos administracijos Direktorius

ĮSAKYMAS

DĖL SIUNTIMO ATLIKTI MEDICININĘ APŽIŪRĄ IR PRANEŠIMO DĖL NUŠALINIMO NUO VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO PRIEMONĖS VAIRAVIMO FORMŲ PATVIRTINIMO

2016 m. liepos 18 d. Nr. V-200

Klaipėda

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vidaus vandenų transporto kodekso 26 straipsnio 2 dalimi, Transporto priemones vairuojančių ir kitų asmenų neblaivumo ar apsvaigimo nustatymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. gegužės 12 d. nutarimu Nr. 452 „Dėl Transporto priemones vairuojančių ir kitų asmenų neblaivumo ar apsvaigimo nustatymo taisyklių patvirtinimo ir leidžiamos etilo alkoholio koncentracijos darbo metu nustatymo“, 9 ir 10 punktais:

1.T v i r t i n u:

1.1. Siuntimo atlikti medicininę apžiūrą formą (pridedama);

1.2. Pranešimo dėl nušalinimo nuo vidaus vandens transporto priemonės vairavimo formą (pridedama).

L. e. direktoriaus pareigas Mindaugas Česnauskis

Forma patvirtinta

Lietuvos saugios laivybos administracijos

direktoriaus 2016 m. liepos 18 d.

įsakymu Nr. V-200

(Siuntimo atlikti medicininę apžiūrą forma)

LIETUVOS SAUGIOS LAIVYBOS ADMINISTRACIJA

Biudžetinė įstaiga, J. Janonio g. 24, Klaipėda, kodas 188781973

_____________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SIUNTIMAS ATLIKTI MEDICININĘ APŽIŪRĄ

______ m. ___________________ ____ d. ___ val.____ min. Nr. ___________

_________________________________

(surašymo vieta)

Aš, __________________________________________________________________________ , vadovaudamasis

(Lietuvos saugios laivybos administracijos pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 270 str., 270¹ str.,

siunčiu___________________________________________________________________________________________                                

(siunčiamo asmens vardas, pavardė (rašoma didžiosiomis raidėmis), gimimo data)

į ____________________________________________________________________medicininės apžiūros atlikimui

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas)

(neblaivumui ir (ar) apsvaigimui nustatyti).

Siuntimo priežastis –_________________________________________________________________.

(bendros asmens būklės įvertinimo išvada, tikrinimo, jeigu atliktas, rezultatai)

Pirmąjį medicininės apžiūros akto egzempliorių prašome grąžinti Lietuvos saugios laivybos administracijai.

_______________________________________                 ___________            __________________________________

(Lietuvos saugios laivybos administracijos                                         (parašas)                                            (vardas, pavardė)

pareigūno pareigos)                

Asmuo pristatytas į asmens sveikatos priežiūros įstaigą ______m.________________d.___val.___min.

(pildo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą pristatęs pareigūnas)

_________________________________________             __________              _________________________________

(pristačiusio pareigūno pareigos, įstaigos, kurioje šis                                 (parašas) (vardas, pavardė)

pareigūnas eina pareigas pavadinimas, adresas ir kodas)

_____________________________

Forma patvirtinta

Lietuvos saugios laivybos administracijos

direktoriaus 2016 m. liepos 18 d.

įsakymu Nr. V-200

(Nušalinimo nuo transporto priemonės vairavimo pranešimo forma)

LIETUVOS SAUGIOS LAIVYBOS ADMINISTRACIJA

Biudžetinė įstaiga, J. Janonio g. 24, Klaipėda, kodas 188781973

PRANEŠIMAS

DĖL NUŠALINIMO NUO VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO PRIEMONĖS

VAIRAVIMO

______m. _______________ ___d. ____val. ____min. Nr. _________

_________________________________

(surašymo vieta)

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 270 str., Lietuvos Respublikos vidaus vandenų transporto kodekso 26 str. 2 d.,

_______________________________________________ nušalinamas nuo vidaus vandenų transporto

(vardas, pavardė)

priemonės vairavimo iki ______________________________________________________________.

(data arba aplinkybės)

Tuo atveju, jei nušalintas asmuo toliau vairuoja vidaus vandenų transporto priemonę, jam gali būti taikoma administracinė atsakomybė pagal Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso nuostatas dėl kliudymo Lietuvos saugios laivybos administracijos pareigūnui atlikti jam pavestas pareigas arba jo teisėtų reikalavimų nevykdymo.

Su pranešimu susipažinau               _______________                      _______________________

(parašas)                                                                     (vardas, pavardė)

Pranešimą įteikė ___________________ ________________ ______________________

(pareigos)                                         (parašas)                                          (vardas, pavardė)

____________________________