VALSTYBINĖS AKREDITAVIMO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLAI TARNYBOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI SVEIKATOS PRIEŽIŪROS AR KITĄ SVEIKATINIMO VEIKLĄ VYKDANČIO SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ FORMOS PATVIRTINIMO
2020 m. balandžio 27 d. Nr. T1-698-(1.1.)
Vilnius
Vadovaudamasi Specialisto spaudo numerio suteikimo ir panaikinimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl Numerio sveikatos specialisto spaudui suteikimo ir panaikinimo taisyklių patvirtinimo“, 6.1 papunkčiu:
1. T v i r t i n u Prašymo suteikti sveikatos priežiūros ar kitą sveikatinimo veiklą vykdančio specialisto spaudo numerį formą (pridedama).
Forma patvirtinta
Valstybinės akreditavimo sveikatos
priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus 2020 m.
balandžio 27 d. įsakymu Nr. T1-698-(1.1.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(asmens vardas ir pavardė)
| Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai |
| prie Sveikatos apsaugos ministerijos |
PRAŠYMAS SUTEIKTI SVEIKATOS PRIEŽIŪROS AR KITĄ SVEIKATINIMO VEIKLĄ VYKDANČIO SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ
_____________
(data)
_______________
(sudarymo vieta)
Prašymas pildomas didžiosiomis raidėmis, 3, 7.1, 8-10 punktuose tinkamas atsakymas žymimas kryželiu „X“.
Prašau suteikti sveikatos priežiūros ar kitą sveikatinimo veiklą vykdančio specialisto spaudo numerį:
| 1. Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Lytis: |
moteris |
|
|
vyras |
|
| 4. Gimimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
(pildoma, jei nėra asmens kodo)
| 5. Pilietybė (šalis) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Profesinis vardas
7. Profesiją patvirtina:
| 7.1. išsilavinimas: |
universitetinis |
|
|
aukštasis neuniversitetinis |
|
|
aukštesnysis |
|
|
kitas |
|
| nurodyti institucijos pavadinimą |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2. studijų programa
| 7.3. įgyta profesinė kvali- fikacija, nurodyta diplome |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7.4. diplomo serija |
|
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
| 7.5. diplomo išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
| 8. Spaudo numeris: 8.1. turėtas |
|
spaudo Nr. |
|
|
|
|
|
|
8.2. neturėta numerio spaudui |
|
| 9. Apie suteiktą numerį spaudui: |
neinformuoti |
|
informuoti paštu |
|
|
|
informuoti el. paštu |
|
informuoti telefonu |
|
| Adresas: |
|
| Telefonas: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Mobilusis telefonas: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Elektroninis paštas: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Pateikti dokumentai:
| £ Asmens tapatybę ir pilietybę patvirtinančio (-ių) dokumento (-ų) kopija (-os) (jei pareiškėjas yra užsienietis). |
| £ Dokumento (-ų), kuriuo (-iais) patvirtinama, kad baigtos atitinkamos studijos ir įgyta specialisto profesija, kopija (-os) (pateikti nereikia, jeigu šis dokumentas yra registruotas Diplomų, atestatų ir kvalifikacijos pažymėjimų registre). |
| Užpildęs asmuo |
|
|
|
|
|
(parašas) |
|
(v., pavardė) |
| Adresas ir telefonas |
|
||